兩種方法治療Evans Ic型股骨粗隆間骨折的療效比較

司楓

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沛縣 221600)

高齡股骨粗隆間骨折臨床多見，患者常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，對(duì)于不同的骨折類型，應(yīng)選擇不同的手術(shù)方法[1]。對(duì)于Evans Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ型骨折多推薦微創(chuàng)下股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)固定[2]，對(duì)于Evans Ⅰd型骨折，因骨折粉碎，多推薦行人工股骨頭置換術(shù)[3]。但對(duì)于高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折，術(shù)式的選擇多憑術(shù)者本身的習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)偏好。2010年1月至2012年7月間，我科對(duì)45 例高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA和人工股骨頭置換兩種手術(shù)方法治療，對(duì)比其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收治45 例高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折患者，PFNA固定組21 例，其中男9 例，女12 例；年齡75～99 歲，平均(82.5±7.1) 歲；在家摔傷18 例，交通傷3 例；合并高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等內(nèi)科疾病17 例。人工股骨頭置換24 例，其中男10 例，女14 例；年齡75～101 歲，平均(84.0±8.3) 歲；在家摔傷20 例，交通傷4 例；合并高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等內(nèi)科疾病18 例。所有患者骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。兩組患者間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前內(nèi)科治療 入院后兩組患者均進(jìn)行全面檢查，大多數(shù)患者合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管肺炎等疾病中一種以上的并存病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極進(jìn)行治療。

1.2.2 手術(shù)治療 PFNA固定組：患者仰臥于手術(shù)牽引床上，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上2 cm處作3～4 cm小切口，于大粗隆頂點(diǎn)前中1/3處開口，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，經(jīng)定位器向股骨頭方向置入1枚克氏針，透視下調(diào)整其在股骨頭的位置，測(cè)量導(dǎo)針置入長(zhǎng)度，選取合適螺旋刀片，置入螺旋刀片，透視滿意后利用瞄準(zhǔn)器上遠(yuǎn)端鎖釘，近端擰入尾帽，不放置引流，縫合切口。

人工股骨頭置換組：患者側(cè)臥于手術(shù)床上，取后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊后行股骨頸截骨，盡量保留股骨矩，取出股骨頭，保留股骨大、小粗隆骨折塊。由小到大髓腔銼擴(kuò)髓，將股骨頭假體柄試件與股骨體額狀面成10°～15°前傾置入髓腔，選擇合適型號(hào)雙動(dòng)股骨頭安裝，骨水泥固定，股骨頭中心應(yīng)與大粗隆頂點(diǎn)處于同一水平或略高。將大、小粗隆處骨折復(fù)位固定，若股骨矩缺失，可用骨水泥進(jìn)行股骨矩重建。待骨水泥干固后復(fù)位假體髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動(dòng)范圍滿意，留置引流，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 分別于術(shù)前半小時(shí)、術(shù)后第1天靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓形成，注意調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。麻醉清醒后即開始下肢肌肉舒縮鍛煉。術(shù)后第2天可行屈髖、外展等活動(dòng)練習(xí)。人工股骨頭置換者待引流管拔出后，一般術(shù)后第3～5天在助行器保護(hù)下下地負(fù)重行走。PFNA固定者術(shù)后10～15 d開始扶拐下地部分負(fù)重。

2 結(jié) 果

45 例中41 例獲得6～32個(gè)月隨訪，平均19.3個(gè)月。至末次隨訪，共死亡4 例，1 例住院期間死亡為肺栓塞引起，其他3例均為出院后原有內(nèi)科系統(tǒng)疾病所致，其中PFNA組2 例，人工股骨頭置換組2 例。兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較見表1。PFNA組比人工股骨頭置換組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，但術(shù)后下床時(shí)間長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PFNA組失訪2 例，17 例骨折獲得一期愈合，平均愈合時(shí)間(11.5±5.3)周，愈合病例無(wú)髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。2 例內(nèi)固定失敗病例，Singh指數(shù)均為Ⅱ級(jí)，其中1 例出現(xiàn)主釘斷裂，1 例螺釘從股骨頭外上切割，2 例患者均重新采用人工股骨頭置換治療。深靜脈血栓形成1 例，術(shù)后肺部感染2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%；人工股骨頭置換組失訪2 例，術(shù)后脫位1 例，術(shù)后肺部感染2 例，泌尿系感染合并深部感染1 例，切口淺表感染2 例，肢體短縮大于2 cm 1 例，1 例于術(shù)后第10天突發(fā)肺栓塞，搶救無(wú)效死亡，無(wú)假體松動(dòng)、假體周圍骨折發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折在人群中的發(fā)病率逐年增高。盡管其治療思路及手術(shù)治療方法有多種，但療效均各有不同[4]。對(duì)于大于75 歲的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來(lái)說，其骨質(zhì)疏松相對(duì)更為嚴(yán)重，內(nèi)固定器與骨之間的錨合力降低，成為內(nèi)固定失效的主要原因。因而有學(xué)者提倡行人工股骨頭置換用以治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[5，6]。本組資料結(jié)果表明PFNA組術(shù)后下床時(shí)間(10.7±4.9) d，人工股骨頭置換組術(shù)后下床時(shí)間為(3.4±1.6) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分PFNA組為(71.9±10.2)分，人工股骨頭置換組為(85.4±6.8)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顯示出人工股骨頭置換治療高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折患者術(shù)后下床時(shí)間和早期的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分上的優(yōu)勢(shì)。這說明，相對(duì)于PFNA，利用髖關(guān)節(jié)假體可以獲得即刻穩(wěn)定，能較快緩解局部疼痛癥狀，能夠早期負(fù)重，避免髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合、不愈合等情況的發(fā)生。

但我們也應(yīng)該看到，近年來(lái)人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的不足引起較多學(xué)者的關(guān)注。在行人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折過程中必須保證內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性，必須復(fù)位固定股骨大、小粗隆的骨塊，重建股骨矩。這一過程導(dǎo)致相較于其他股骨頭置換手術(shù)其手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面存在一定不足。另外由于股骨矩骨塊移位使假體前傾角及肢體長(zhǎng)度難以準(zhǔn)確把握，使該手術(shù)增加了許多不確定因素。Kesmezacar[7]認(rèn)為對(duì)于粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換患者來(lái)說，其優(yōu)勢(shì)僅僅體現(xiàn)在早期負(fù)重方面，而生存期縮短，死亡率較高。因此相對(duì)于內(nèi)固定并非一個(gè)好的選擇，建議首選內(nèi)固定治療。Vatansever[8]發(fā)現(xiàn)絕大部分關(guān)節(jié)置換患者僅能維持基本的日?；顒?dòng)而并不能恢復(fù)到術(shù)前的身心狀態(tài)。唐佩福[9]也認(rèn)為在不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折中關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PFNA組患者，建議首選PFNA固定。本組對(duì)比結(jié)果與以往類似研究結(jié)果一致，但兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為33.3%、23.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與唐佩福等報(bào)道結(jié)果不一致，可能與本組病例入選標(biāo)準(zhǔn)不同、判斷指標(biāo)不一致、例數(shù)較少等有關(guān)。

PFNA是髓內(nèi)固定方式的一種，依據(jù)生物力學(xué)原理來(lái)看，其相較于髓旁固定更接近下肢力線，力臂更短，比髓旁系統(tǒng)更加穩(wěn)定。其微創(chuàng)固定符合堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，其手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，可早期活動(dòng)肢體，術(shù)中避免了對(duì)骨折斷端骨膜和軟組織的剝離。術(shù)中在螺旋刀片打入后，對(duì)其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，使本來(lái)較疏松的松質(zhì)骨變得結(jié)實(shí)、密集。螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合，不易松動(dòng)退出。打入螺旋刀片所形成的骨質(zhì)隧道為長(zhǎng)方形，而不是螺釘旋入時(shí)的圓形，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用。另外，由于螺旋刀片可以自動(dòng)鎖定，一旦打入并鎖定后，自身不會(huì)再旋轉(zhuǎn)，因此也不會(huì)退釘，同時(shí)也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)，因此適用于高齡骨質(zhì)疏松患者的股骨粗隆間骨折[2，10]。本組21 例PFNA固定患者，除去失訪2 例，19 例中17 例骨折獲得一期愈合，平均愈合時(shí)間(11.5±5.3)周，愈合病例無(wú)髖內(nèi)翻畸形發(fā)生。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分PFNA組為(88.1±4.7)分，人工股骨頭置換組為(89.9±5.3)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

另外，我們認(rèn)為，本組病例隨訪效果較好還與骨折類型有關(guān)。Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折具有完整的股骨近端外側(cè)壁，PFNA主釘及螺旋刀片進(jìn)釘點(diǎn)無(wú)破壞，固定效果更為可靠。

本研究中PFNA固定組有2 例內(nèi)固定失敗病例，其中1 例主釘斷裂，1 例螺釘從股骨頭外上切割，2 例患者均接受再次手術(shù)，使用人工股骨頭置換進(jìn)行翻修。PFNA固定失敗原因可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)，一是對(duì)于某些高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折，當(dāng)小粗隆處骨折粉碎嚴(yán)重、后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性被破壞，過早負(fù)重會(huì)出現(xiàn)螺釘退釘、切割、斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥；二是對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，尤其是Singh分級(jí)為1～2級(jí)者，即使是螺旋刀片也不能產(chǎn)生足夠的把持力，容易切割股骨頭，進(jìn)而發(fā)生松動(dòng)、脫釘[11]。對(duì)于此類患者，人工股骨頭置換可獲得假體初期穩(wěn)定，早期即可進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉。

通過本研究，我們認(rèn)為對(duì)于高齡Evans Ⅰc型股骨粗隆間骨折，PFNA固定技術(shù)具有微創(chuàng)、固定牢靠、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等特點(diǎn)，應(yīng)作為術(shù)式選擇的首選方法；對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定失敗患者，建議選擇人工股骨頭置換術(shù)。

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