LCP與SA治療肱骨近端三、四部分骨折比較

鐘華，劉建純，王永夷，吳斌

(湖南省益陽市中心醫(yī)院骨科，湖南 益陽 413000)

肱骨近端骨折(proximal humerus fractures，PHF)是四肢骨折中的常見類型，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折45%，有10%～15%為移位不穩(wěn)定型骨折[1，2]。按照Neer分型，Neer三、四部分骨折屬于臨床常見移位的不穩(wěn)定型骨折，是骨科手術(shù)難度大、預(yù)后效果差的難治性骨折之一。目前，對(duì)于Neer三、四部分骨折臨床多采取手術(shù)治療，應(yīng)用較多的是鎖定加壓鋼板(locking compression plates，LCP)和人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(shoulder arthroplasty，SA)，近年文獻(xiàn)報(bào)道兩種術(shù)式對(duì)肱骨近端骨折Neer三、四部分骨折的療效較既往普通鋼板固定、保守等傳統(tǒng)治療具有很大進(jìn)步，但因缺乏中長(zhǎng)期隨訪，兩者療效優(yōu)劣尚有一定爭(zhēng)議[3-5]。本研究收集了湖南省益陽市中心醫(yī)院2006年1月至2009年10月85 例兩種手術(shù)的患者，在隨訪中進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 85 例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，按肱骨近端Neer分型均屬于Neer三、四部分骨折。致傷原因：摔傷36 例，交通事故22 例，壓傷15 例，其他原因12 例。其中閉合骨折54 例，開放性骨折31 例。Neer分型：三部分骨折45 例，四部分骨折40 例?；颊邆缶憩F(xiàn)為肩部腫痛和活動(dòng)受限。根據(jù)手術(shù)方式不同分為L(zhǎng)CP組和SA組，其中LCP組55 例，男性患者33 例，女性患者22 例；患者年齡54～79 歲，平均年齡為(60.51±10.75) 歲。三部分骨折29 例，四部分骨折26 例；SA組30 例，男性患者17 例，女性患者13 例；年齡66～85 歲，平均年齡為(69.42±9.85) 歲。三部分骨折16 例，四部分骨折14 例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 LCP組：采用臂叢或全麻，仰臥位，患肩墊高，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，從三角肌和胸大肌間隙進(jìn)入，清除骨膜下的血腫和碎骨片，盡量保留骨外膜。以結(jié)節(jié)間溝、大結(jié)節(jié)為復(fù)位解剖標(biāo)志，復(fù)位骨折片，鋼絲臨時(shí)固定。鎖定鋼板置于肱骨近端前側(cè)、外側(cè)或前外側(cè)固定，骨折對(duì)位妥當(dāng)后放置鉆頭導(dǎo)向器，鉆孔，置入鎖定螺釘，檢查肩袖和關(guān)節(jié)囊，若有損傷進(jìn)行修補(bǔ)，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無絞鎖感，沖洗后關(guān)閉切口。SA組：采取臂叢麻醉或者全麻，在肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，暴露三角肌、胸大肌之間的間隙，消除血腫，清除骨碎塊，恢復(fù)解剖形態(tài)，測(cè)量周徑；選擇好合適的肱骨頭假體，修整頸部，插入肱骨假體試模，檢查其位置和關(guān)節(jié)活動(dòng)度；沖洗切口后，髓腔植入骨栓，骨水泥固定置入假體，肱骨大小結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位后縫線穿入假體固定翼孔固定，修復(fù)肩袖損傷，恢復(fù)肩袖的完整性，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。兩組術(shù)后處理：兩組患者均在術(shù)后給予抗生素，在術(shù)后次日可酌情進(jìn)行靠起，并逐步開始肌肉舒縮功能鍛煉，3 d后可酌情進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，術(shù)后3周后開始實(shí)施三角肌及關(guān)節(jié)肌群訓(xùn)練。出院后對(duì)兩組患者實(shí)施術(shù)后為期3年的隨訪，并對(duì)兩組Constant評(píng)分以及Neer評(píng)分情況進(jìn)行比較分析，總分為100分。

2 結(jié) 果

成功隨訪3年的病例85 例，LCP組中1 例Neer四部分骨折患者因肱骨骨頭壞死再次行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折愈合后在2年內(nèi)取出內(nèi)固定。SA組均獲得滿意療效，無骨水泥松動(dòng)，嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙，假體安裝失敗病例。具體功能評(píng)分及兩組比較如下。

2.1 Constant評(píng)分比較 比較組內(nèi)術(shù)后1年、3年兩個(gè)時(shí)刻的Constant評(píng)分差異，并進(jìn)行兩組間同一時(shí)刻比較。其中疼痛15分，日常生活活動(dòng)20分，主動(dòng)活動(dòng)40分，肌力評(píng)分25分，總分100分。術(shù)后1年，SA組Constant評(píng)分中疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)及總分明顯優(yōu)于LCP組(P<0.05)；術(shù)后3年，SA組Constant評(píng)分中疼痛、主動(dòng)活動(dòng)及總分優(yōu)于LCP組(P<0.05)。兩組組內(nèi)比較：LCP組日常生活活動(dòng)及總分術(shù)后3年較術(shù)后1年明顯改善(P<0.05)；SA組術(shù)后3年較術(shù)后1年Constant評(píng)分基本相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后1年及3年Constant評(píng)分情況分)

2.2 Neer評(píng)分比較 Neer評(píng)分：疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分，總分為100分。術(shù)后1年，SA組Neer評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)度、總分均優(yōu)于LCP組(P<0.05)；術(shù)后3年，SA組Neer評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)度、總分均優(yōu)于LCP組(P<0.05)。兩組組內(nèi)比較：LCP組疼痛、功能、總分術(shù)后3年較術(shù)后1年明顯改善(P<0.05)；SA組術(shù)后3年較術(shù)后1年Neer評(píng)分基本相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后1年及3年Neer評(píng)分情況分)

2.3 Neer 三、四部分骨折分組的Constant評(píng)分和Neer評(píng)分比較 85 例患者按照Neer分型：Neer三部分骨折45 例和Neer四部分骨折40 例，分別對(duì)兩種骨折分型進(jìn)行亞組比較分析。比較發(fā)現(xiàn)：Neer三部分骨折術(shù)后1年比較，SA組優(yōu)于LCP組，兩組的Constant總分和Neer總分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3年兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組組內(nèi)比較：LCP組術(shù)后3年Constant總分和Neer總分較術(shù)后1年明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SA組術(shù)后3年的Constant總分和Neer總分較術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

Neer四部分骨折術(shù)后1年比較發(fā)現(xiàn)，SA組Constant總分和Neer總分明顯優(yōu)于LCP組，兩組的Constant總分和Neer總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3年比較差異仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表3 Neer三部分骨折兩組患者術(shù)后1年及3年Constant、Neer評(píng)分情況分)

表4 Neer四部分骨折兩組患者術(shù)后1年及3年Constant、Neer評(píng)分情況分)

3 討 論

LCP技術(shù)是治療肱骨近端骨折的一大進(jìn)步，它明顯提高了固定的可靠性，特別是對(duì)伴有骨折疏松的患者，而且不需要大的鋼板塑形，手術(shù)安裝也相對(duì)簡(jiǎn)單。鎖定加壓鋼板相對(duì)傳統(tǒng)普通動(dòng)力加壓鋼板，具有剝離軟組織程度較少、血供受損少、術(shù)中出血量少，骨折復(fù)位穩(wěn)定性更好、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間短、術(shù)后近期并發(fā)癥也相對(duì)少等特點(diǎn)[6，7]。本研究通過比較LCP和SA兩種治療方法，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年SA組的Constant評(píng)分中疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)及總分均優(yōu)于LCP組，而且SA組的Neer評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)度、總分均優(yōu)于LCP組；術(shù)后3年SA組Constant評(píng)分中疼痛、主動(dòng)活動(dòng)及總分均優(yōu)于LCP組，SA組的Neer評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)度、總分均優(yōu)于LCP組。按Neer骨折類型分型比較，Neer三部分骨折LCP組術(shù)后1年的Constant評(píng)分、Neer評(píng)分略遜于SA組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但術(shù)后3年兩組療效評(píng)分基本相似，兩組療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示SA臨床康復(fù)更快，另外也可能與LCP組需要再次手術(shù)取內(nèi)固定造成的二次創(chuàng)傷有關(guān)。Neer四部分骨折LCP組術(shù)后1年及術(shù)后3年的的Constant評(píng)分、Neer評(píng)分均遜于SA組，兩組療效評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示SA對(duì)于Neer四部分骨折療效更好。分析原因應(yīng)該與Neer四部分骨折骨折片多且移位大，血運(yùn)破壞嚴(yán)重，尤其是肱骨頭血運(yùn)破壞嚴(yán)重，骨折復(fù)位及血運(yùn)重建困難，因而導(dǎo)致愈合慢，功能恢復(fù)進(jìn)度慢，療效不如SA組。

對(duì)于肱骨近端Neer三、四部分骨折治療方法選擇和療效目前有一定爭(zhēng)議，目前還缺少大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)支持，一般認(rèn)為應(yīng)根據(jù)骨折類型、肱骨頭血供情況、年齡、骨量等情況進(jìn)行選擇[8]。陸軍等[9]認(rèn)為肱骨頭的完整性好及血供破壞少的病例完全可行保留肱骨頭的鎖定鋼板治療，尤其是骨質(zhì)量較好的年輕患者，LCP完全可以提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。對(duì)于伴有解剖頸骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)為首選。近年相關(guān)報(bào)道[10，11]認(rèn)為，SA治療肱骨近端Neer三、四部分骨折療效可靠，術(shù)后能快速解除疼痛，重建關(guān)節(jié)功能，這些與本研究結(jié)果相似。但人工肩關(guān)節(jié)費(fèi)用較高，關(guān)節(jié)置換技術(shù)要求更嚴(yán)格及骨水泥相關(guān)并發(fā)癥，也限制一部分患者的應(yīng)用及各級(jí)醫(yī)院的普及。筆者認(rèn)為人工肩關(guān)節(jié)的適應(yīng)證更寬，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，尤其對(duì)Neer四部分骨折療效顯著，Neer四部分骨折患者應(yīng)盡早實(shí)施人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于患者安全及肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。對(duì)比早期和晚期分別進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)決定預(yù)后的重要因素是傷后至手術(shù)的間隔時(shí)間，間隔時(shí)間越短預(yù)后效果越好，早期置換效果要優(yōu)于晚期置換[12]。因此，針對(duì)三、四部分的骨折，肱骨頭破壞嚴(yán)重者，由于容易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，應(yīng)在2周內(nèi)完成肱骨頭置換術(shù)，促使盡快恢復(fù)肩袖功能，防止肩周組織黏連變性。

綜上所述，Neer三部分骨折LCP和SA兩種方法治療效果較為接近，而Neer四部分骨折SA方法的治療效果明顯好于LCP組。和LCP相比，人工肩關(guān)節(jié)治療肱骨近端Neer三、四部分骨折患者耐受性好，術(shù)后功能恢復(fù)快，近中期對(duì)照隨訪表明SA是治療肱骨近端Neer三、四型部分骨折的良好方法，遠(yuǎn)期是否發(fā)生關(guān)節(jié)周圍組織硬化、骨水泥松動(dòng)、空殼效應(yīng)等骨水泥并發(fā)癥需要進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1]譚章勇，張少成，胡萬坤，等.影響人工肱骨頭置換后肩關(guān)節(jié)功能的因素：22例分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(48)：9550-9554.

[2]王英，申海波，崔巖.肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)接骨板治療老年性肱骨近端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2012，1(4)：392-395.

[3]張欣，王量，孫樹東，等.人工肱骨頭置換與鎖定板治療高齡肱骨近端骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(3)：632-634.

[4]Glassner PJ，Tejwani NC.Failure of proximal femoral locking compression plate：a case series[J].J Orthop Trauma，2011，25(2)：76-83.

[5]姜春巖，朱以明，魯誼，等.人工肱骨頭置換術(shù)中大結(jié)節(jié)不同的固定方式的穩(wěn)定性研究[J].中華骨科雜志，2006，26(7)：459-463.

[6]吳昊，查振剛，林宏生，等.人工肱骨頭置換與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對(duì)比研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(3)：560-564.

[7]Cadet ER，Ahmad CS.Hemiarthroplasty for three-and four-part proximal humerus fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2012，20(1)：17-27.

[8]張亮，陳統(tǒng)一.肱骨近端三或四部分骨折治療方式選擇[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010，31(2)：83-85.

[9]陸軍，鄒天明.兩種手術(shù)治療四部分肱骨近端骨折的對(duì)比研究[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(2)：115-117.

[10]曾勉東，呂玉明，趙洪普，等.人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2012，6(1)：29-33.

[11]董宏然，施鑫.肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折與鎖定鋼板治療的對(duì)比[J].中國(guó)組織工程研究與臨床，2010，14(39)：7390-7393.

[12]董瑋，常敏，吳繼昆，等.人工半肩關(guān)節(jié)置換治療老年肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(5)：418-419.