內(nèi)外側雙入路結合空心釘治療距骨頸骨折

姜新華，周忠

(福建省92403部隊醫(yī)院，福建 福州 350015；南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨二科，福建 福州 350025)

距骨的解剖位置深在，并且?guī)缀跬耆珵檐浌顷P節(jié)面所覆蓋。距骨骨折中最常見的為距骨頸骨折，占50%左右，由于其特殊的解剖結構，骨折后復位及固定均較困難，且發(fā)生缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及術后切口愈合欠佳等并發(fā)癥的概率高。因此，對于移位較大的HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折，應盡早解剖復位內(nèi)固定以減少并發(fā)癥。2006年3月至2012年1月，我科采用經(jīng)內(nèi)外側雙入路結合空心拉力螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折42 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組42 例，男27 例，女15 例，年齡20～58 歲，平均37.9 歲。左側23 例，右側18 例，雙側1 例。所有患者入院時經(jīng)X線片或CT證實均為距骨頸部新鮮骨折，骨折移位較大，按Hawkins分型[1]，Ⅱ型14 例，Ⅲ型28 例。致傷原因：高處墜落傷19 例，車禍傷16 例，重物砸傷者7 例，其中合并內(nèi)外踝骨折7 例，趾骨骨折3 例，跟骨骨折1 例。所有患者均無重要的血管神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法 開放性距骨頸骨折給予急診清創(chuàng)后一期加復位固定，脫位者給予早期閉合復位；閉合性骨折在積極完善各項術前準備后，爭取在24 h內(nèi)行切開復位內(nèi)固定術。腫脹嚴重者采取抬高患肢、七葉皂苷鈉消腫，爭取在3～5 d內(nèi)行手術治療。硬膜外麻醉。骨折暴露采用踝部前內(nèi)側和前外側雙切口。前內(nèi)側切口起于內(nèi)踝近端前方做切口，弧向遠端走向足底，止于足舟骨體的內(nèi)側壁，長約4～6 cm，利用脛前、后肌腱間隙顯露距骨頭和頸的內(nèi)側。前外側切口即在跗骨竇上方做一長約2 cm長的小切口顯露距骨脛外側，延向第四距骨底。切開下伸肌支持帶，將伸趾短肌牽向足底顯露骨折的外側。將骨折、脫位解剖復位后，沖洗關節(jié)，去除小骨塊和碎片。當距骨頸骨折發(fā)生移位時，距骨體和距骨頸常處于跖屈位，復位時需將前足跖屈，然后握住足跟使其內(nèi)或外翻，復位距骨下關節(jié)。復位滿意后，從前向后方鉆入1枚克氏針臨時固定。若骨折線波及距骨外側，用另一枚克氏針由后向前、由外向內(nèi)約30°鉆入。通過前內(nèi)側切口將骨折脫位解剖復位，兩枚空心拉力螺釘交叉固定，其中外側螺釘置于跗骨竇外側的較厚皮質骨區(qū)，內(nèi)側螺釘置于距骨前內(nèi)側關節(jié)面后埋頭處理。C型臂X線機透視下證實骨折復位滿意后，對復位后殘留的空腔采用人工骨填充，修補關節(jié)囊和踝周損傷韌帶后關閉創(chuàng)口。內(nèi)踝骨折可吸收釘固定，其它合并骨折采取相應的切口給予復位、固定。開放性骨折患者盡量利用已有的傷口進入，盡可能減少對距骨殘存血運的干擾。

1.3 術后處理 給予抬高患肢、補液、消腫治療，對疑有傷口感染的患者給予加強換藥。術后短腿石膏托外固定，早鍛煉晚負重，根據(jù)術后X線結果選擇下肢的負重時間。通常情況下固定10～12周如X線證實骨折有明顯愈合跡象后方可部分負重，直至完全負重(見圖1～2)。

1.4 療效評分標準 采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分標準[2]，從疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)對術后踝關節(jié)總體療效進行綜合評定。86～100分為優(yōu)，71～85分為良，51～70分為可，50分以下為差。

2 結 果

42 例病例均獲得隨訪，時間10～37個月(平均16.2個月)。根據(jù)AOFAS評分及術后并發(fā)癥情況進行評估：優(yōu)17 例(40.5%)，良19 例(45.2%)，可4 例(9.5%)，差2 例(4.8%)，優(yōu)良率為85.7%。發(fā)生距骨缺血性壞死5 例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎4 例，切口感染2 例，局部皮膚壞死1 例，無畸形愈合及骨折不愈合發(fā)生。隨訪中X線片未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷裂。

典型病例為一42 歲男性患者，右側距骨頸骨折(Hawkins Ⅲ型)，采用經(jīng)內(nèi)外側雙入路結合空心拉力螺釘內(nèi)固定手術治療，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折術前正位X線片

圖2 Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折術前側位X線片

圖3 右足三維重建示右距骨骨折移位明顯，脫位嚴重

3 討 論

距骨位于足部縱弓的頂點，是足的支持及活動中心，其表面70%被關節(jié)軟骨所覆蓋，是全身唯一一塊無任何肌肉附著的骨骼。距骨無獨立的供應血管，其血供主要由脛前、脛后動脈及腓動脈的穿支通過韌帶和關節(jié)囊供應。正是由于這些解剖特點，造成了距骨這樣一個微弱的血液供應，因此距骨頸的骨折、脫位及手術的創(chuàng)傷都可能破壞距骨的血液供應系統(tǒng)，并發(fā)距骨缺血性壞死、畸形愈合甚至不愈合及局部皮膚壞死。

3.1 經(jīng)內(nèi)外側雙入路的優(yōu)點 內(nèi)外側雙入路是根據(jù)骨折情況選擇前內(nèi)側切口加前外側小切口，其優(yōu)點主要包括以下兩個方面。a)采用內(nèi)外側雙入路可盡量避免在距骨頭、頸剝離背側軟組織，盡可能保留頭、頸周圍的軟組織，最大限度地保護局部血運，力爭做到既得到良好視野，又不破壞血運。由于骨折獲得良好的復位，有利于骨折生長，縮短骨折愈合的時間，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，大大減少了畸形愈合率。b)此入路可以使距骨得到很好的暴露，能在直視下觀察到距骨上、下、內(nèi)、外4個面，可以充分了解跟距關節(jié)和脛距關節(jié)的受損情況[3]，保證解剖復位，便于糾正關節(jié)面不平整、旋轉及內(nèi)翻畸形而導致的負重異常和距下關節(jié)磨損，最大限度地避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

3.2 手術時機的選擇 對于距骨頸骨折手術時機的選擇，一種是爭論的焦點。傳統(tǒng)的觀點認為應當立即給予急診切開復位內(nèi)固定，這樣可以防止距骨的血供遭受進一步的破壞，促進骨折愈合。近年來的觀點則主張擇期手術，Vallier等[4]比較了傷后立即手術復位并進行內(nèi)固定的患者與那些直到消腫后才進行手術的患者，發(fā)現(xiàn)后者的愈合明顯較好。Bellamy等[5]認為延期手術對距骨骨折術后缺血性壞死的發(fā)生并無直接聯(lián)系。筆者認為：a)對于伴有明顯脫位或移位的閉合性骨折，原則上都應給予急診切開復位內(nèi)固定，因為移位的距骨可能導致周圍皮膚和神經(jīng)血管受壓，而且閉合方法也很難達到解剖復位。b)對于軟組織腫脹嚴重、手術條件不佳的情況下，則需待軟組織消腫或皮膚條件改善后再行手術治療。c)開放性距骨頸骨折時應立即行急診手術。

3.3 內(nèi)固定的選擇 本組42 例患者均應用全螺紋空心加壓螺釘固定骨折，斷端加壓效果佳，可以有效降低缺血性壞死和骨折不愈合的風險。使用空心加壓螺釘治療距骨頸骨折，可使骨折得到堅強固定，并可加壓骨折斷端，有利于血運的重建[6]?？招募訅郝葆敒殁伜辖鸩牧希哂辛己玫纳锝M織相容性，同時不影響患者術后進行核磁檢查，從而可以準確評估距骨的血運變化。克氏針維持骨折對位對線的力量弱，且無斷端加壓作用，有可能造成缺血性壞死和骨折不愈合的風險，不宜單獨使用。臨床上也常使用可吸收螺釘固定骨折，但可吸收螺釘?shù)脑紡姸缺３?個月后就開始減弱[7]，這可能導致骨折斷端松動，使骨不愈合及缺血性壞死等并發(fā)癥的概率增加。筆者認為，空心加壓螺釘可以均勻加壓骨折斷端，其固定牢固可靠，操作簡單，可為術后患者早期進行功能聯(lián)系提供足夠的穩(wěn)定性。

3.4 并發(fā)癥分析 切口愈合不良、皮膚壞死及感染是距骨頸骨折術后最常見的早期并發(fā)癥，發(fā)生率高達10%[4]。本組發(fā)生3 例，切口感染2 例，局部皮膚壞死1 例，考慮可能與骨折為開放性、內(nèi)固定材料的影響、周圍軟組織薄等因素有關。針對此并發(fā)癥，積極給予換藥、清除壞死組織，甚至給予植皮手術治療。晚期并發(fā)癥主要包括距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及骨折畸形愈合或不愈合，我們的體會是：a)為減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，術中進行準確復位和重建關節(jié)面是必要的。在良好顯露骨折和準確復位關節(jié)面的基礎上，盡可能的采用微創(chuàng)小切口；b)術中要特別注意保護距骨血運，盡量保留距骨周圍的軟組織，少使用電刀，尤其不要干擾跗骨竇內(nèi)軟組織[8]，防止損傷跗骨管動脈，同時嚴格保護三角韌帶及其內(nèi)的三角支；c)術后應鼓勵患者早期行不負重功能鍛煉，以促進骨折愈合、加快功能恢復。

通過分析本組病例，綜合術后隨訪結果提示，經(jīng)內(nèi)外側雙入路結合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療復雜距骨頸骨折復位容易，固定可靠，術后療效滿意。

參考文獻：

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