數(shù)字骨科技術(shù)結(jié)合張力帶鋼絲在尺骨鷹嘴ⅡB型骨折中的應(yīng)用

陳剛，吳農(nóng)欣，崔露，魯宏，劉明軒，石義華

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽 441021)

一般而言，單純的分離或不分離的鷹嘴骨折都可適用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)或張力帶鋼絲(tension band wiring，TBW)[1，2]。粉碎性的尺骨鷹嘴骨折，多建議LCP或動力加壓鋼板[3，4]。是不是粉碎性的鷹嘴骨折都適用這一結(jié)論呢？臨床上常常發(fā)現(xiàn)，鷹嘴極近端粉碎性骨折中應(yīng)用鎖定鋼板并不一定能夠穩(wěn)定固定近端骨塊，術(shù)后仍需要石膏制動。那么TBW可不可以用在這一類型的尺骨鷹嘴骨折中呢？本課題做了一些前瞻性研究。在本院2009年6月至2012年3月收治的尺骨鷹嘴粉碎性骨折患者中，利用數(shù)字骨科技術(shù)分析其骨折特點(diǎn)，按照治療方法分組，并比較其手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)及術(shù)后功能，結(jié)果提示特定的尺骨鷹嘴粉碎性骨折利用TBW治療與LCP相比，具有相對的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共50 例，其中男性31 例，女性19 例；年齡23～57 歲，平均42.5 歲。骨折原因：以跌倒或車禍直接暴力傷為主。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)尺骨鷹嘴近端粉碎性分離型肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定型骨折(2B型)[5]，不伴有其他部位骨折如冠狀突或橈骨頭骨折。b)三維CT提示鷹嘴骨折塊體積較小，至少小于滑車切跡1/2，骨折為粉碎性，至少骨折線大于等于3條。CT評估的具體方法是：所有患者術(shù)前均行螺旋CT掃描，將得到的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS軟件后計(jì)算出3D模型。在3D模型上分析骨折特點(diǎn)：a)分析有無大段骨質(zhì)壓縮或缺損，如有，不納入研究；b)分析鷹嘴近端主骨折線的位置，主骨塊的大小，如骨塊較小，納入，反之，不納入；c)分析近端骨塊上副骨折線的走向及數(shù)目，如存在副骨折線，且位于螺釘走向上，納入，否則不納入。

1.1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) A組患者共27 例，采用LCP治療。B組患者23 例，采用TBW治療。手術(shù)醫(yī)師為同一組資深高年資醫(yī)師，同類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)接近百例。

1.2 手術(shù)方法 患者常規(guī)仰臥，患肢稍外展，待麻醉師施臂叢麻醉或全麻，麻醉生效且生命體征平穩(wěn)后改為側(cè)位，患肢屈曲90°置于支架上。常規(guī)消毒鋪巾。取肘后避開鷹嘴尖略微弧形切口。全厚皮瓣下剝離。暴露骨折及肱三頭肌肌腱。A組需適當(dāng)剝離肱三頭肌肌腱附著處，方能復(fù)位骨折，安置解剖型鎖定鋼板。B組無需剝離肱三頭肌肌腱附著處，復(fù)位骨折后縱行克氏針固定于尺骨遠(yuǎn)端前方骨皮質(zhì)，然后在骨折線以遠(yuǎn)2 cm處鉆孔穿過8字鋼絲，適當(dāng)加壓直至骨折完全復(fù)位并穩(wěn)定[6，7]。記錄手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后制動1周，4周內(nèi)保護(hù)下功能練習(xí)。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X線片；后期隨訪主要是復(fù)查X線片及檢查肘關(guān)節(jié)功能，并記錄有無其他并發(fā)癥(感染、骨折延遲愈合、異位骨化、內(nèi)固定物失效、尺神經(jīng)損傷、異物感等)。肘關(guān)節(jié)功能以肩肘手關(guān)節(jié)失能評分(disability of arm shoulder and hand，DASH)評價(jià)并記錄[8，9]。

2 結(jié) 果

本組50 例骨折全部達(dá)到臨床愈合。主要并發(fā)癥是部分患者肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)一定程度的僵硬及內(nèi)固定材料的皮下異物感。比較兩組在手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)后制動時(shí)間及遠(yuǎn)期隨訪功能之間有無差異。A組手術(shù)時(shí)間平均74.44 min，95%可信區(qū)間為(74.44±14.46) min；B組手術(shù)時(shí)間平均60 min，95%可信區(qū)間為(60±11.82) min，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組透視次數(shù)95%可信區(qū)間為(6.48±1.75)次；B組透視次數(shù)95%可信區(qū)間為(4.17±1.63)次，P<0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組功能優(yōu)18 例，良5 例，差4 例，優(yōu)良率85.1%；B組功能優(yōu)1 例，良6 例，差3 例，優(yōu)良率86.9%；組間差異采用卡方檢驗(yàn)，P=0.857，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

TBW是經(jīng)典的尺骨鷹嘴簡單骨折的治療方式，具有創(chuàng)傷小、有獨(dú)特加壓作用等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)同樣明顯：不適用關(guān)節(jié)面壓縮或需要大段骨質(zhì)支持的骨折[10-12]。目前LCP在尺骨鷹嘴粉碎性骨折的治療中應(yīng)用越來越廣泛[13-16]。LCP鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于適用于關(guān)節(jié)附近的骨折，對骨折塊的把持不是依賴鋼板同骨塊之間的摩擦力。對骨質(zhì)疏松的患者，具有更高的抗拔除力[17-19]。但是隨著LCP在尺骨鷹嘴骨折治療中的應(yīng)用越來越廣泛，其特有的并發(fā)癥也隨之見于報(bào)道。這些問題很多集中在尺骨鷹嘴極近端粉碎骨折骨塊的固定失效方面。特別指出的是分離效應(yīng)——來自肱三頭肌的牽拉效應(yīng)，致使鷹嘴極近端骨塊固定失效被牽拉離開關(guān)節(jié)面至近端[20]。發(fā)生的原因在于近端骨塊細(xì)小，缺乏對鎖定螺釘?shù)娜莘e?？v向的骨折線將近端鷹嘴劃分為細(xì)小的骨塊，之間僅僅以骨膜及肱三頭肌肌腱相連。為安置螺釘，推開骨膜及肱三頭肌腱附著，只能是使得骨塊更加分離。而取而代之的鎖定螺釘，并不能把持住過于細(xì)小的骨塊。此消彼長，鷹嘴近端骨塊的分離便成了必然的結(jié)果。這樣的問題本來是可以預(yù)見的：鎖定鋼板的螺釘抗拔除能力再強(qiáng)，也需要有足夠的骨塊空間來容納鎖定螺釘。如果骨塊本身過于細(xì)小，或是骨塊骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，或是骨折線交叉縱橫螺釘無立足之處，這些都會導(dǎo)致鎖定鋼板的固定不是那么確實(shí)。在肱三頭肌的牽引下，發(fā)生鷹嘴骨塊的移位是可預(yù)見的。當(dāng)然，LCP在極近端粉碎性骨折治療中容易發(fā)生分離效應(yīng)造成內(nèi)固定失效也有其相應(yīng)的解決方法。比如有的學(xué)者使用了負(fù)荷承擔(dān)技術(shù)，通過附加的固定肱三頭肌同鋼板之間的堅(jiān)韌縫線[20]，可以將肱三頭肌對尺骨鷹嘴骨塊的牽引負(fù)荷轉(zhuǎn)移到鋼板上來，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道效果明顯。分析可知，這種負(fù)荷分擔(dān)的技術(shù)，實(shí)際上在TBW中早就體現(xiàn)了。通過穿過克氏針前方骨塊表面的鋼絲，肱三頭肌對骨塊的拉力被鋼絲分擔(dān)到克氏針上，克氏針本身的強(qiáng)度及彈性形變抵消了肱三頭肌拉力對骨塊的直接牽拉。這也是TBW術(shù)后患者可以早期活動的理論因素之一[21，22]。

圖1 鎖定鋼板組術(shù)后正位X線片

圖2 鎖定鋼板組術(shù)后側(cè)位X線片

圖3 張力帶克氏針組術(shù)后正位X線片

圖4 張力帶克氏針組術(shù)后側(cè)位X線片

哪些患者適用TBW，哪些適用LCP，眾說紛紜。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展有助于臨床醫(yī)師對此問題的思考。利用數(shù)字骨科技術(shù)可以讓術(shù)者在術(shù)前獲得骨折及各個(gè)骨塊的立體圖像模型[23-25]，并進(jìn)一步在模型上實(shí)現(xiàn)模擬復(fù)位及固定(見圖5)。最重要的是，可以在模型上分析鋼板螺釘同骨塊的相對位置。術(shù)前即發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物是否合適的問題。如果骨塊過于細(xì)小無法容納鎖定螺釘，或螺釘正好穿過骨折線，可以推論得出此骨折的螺釘固定并不確實(shí)。事實(shí)上在本組研究的實(shí)踐中我們也常常發(fā)現(xiàn)，凡是在模擬中螺釘通過骨折線的，實(shí)際操作中螺釘對骨折的把握都差強(qiáng)人意。術(shù)后不得不加以一定時(shí)間的外固定(石膏等)。同樣在本組病例中，可以在術(shù)前規(guī)劃中發(fā)現(xiàn)，即使是較為粉碎的骨折，骨塊較小，只要骨膜及韌帶損傷不太嚴(yán)重，克氏針總是可以找到固定之處，然后將骨塊通過韌帶的作用間接固定在骨干上。克氏針的直徑及良好的彈性，決定了其在固定小骨塊中擁有較LCP高得多的靈活性。

總之，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)可以在術(shù)前規(guī)劃中直觀的發(fā)現(xiàn)問題，為手術(shù)提供借鑒?？梢栽谕ㄓ梅中偷幕A(chǔ)上詳細(xì)了解骨折的空間特性并模擬復(fù)位。在此基礎(chǔ)上可以直觀的觀察鋼板螺釘同骨塊及骨折線之間的關(guān)系。螺釘?shù)陌殉肿饔煤艽笠徊糠忠蕾囉诠菈K的容積，還有一部分是骨質(zhì)的密度(如是否有骨質(zhì)疏松等)。只有能夠容納螺釘?shù)墓菈K才是可以確實(shí)固定的骨塊。不管螺釘有多細(xì)小，3.5 mm或2.4 mm，其直徑都大于標(biāo)準(zhǔn)TBW技術(shù)中克氏針的2 mm。對骨塊容積的要求較TBW明顯要高得多。術(shù)前規(guī)劃中可以發(fā)現(xiàn)，可以容納克氏針的骨塊，不一定能容納鎖定螺釘。更進(jìn)一步可以發(fā)現(xiàn)，由于鋼板和螺釘孔的空間位置是一定的，決定了鎖定螺釘?shù)淖咝性诔吖曲椬焐鲜窍鄬潭ǖ?。那么，就算是鷹嘴骨塊容積足夠容納螺釘，也有可能由于空間位置的關(guān)系，導(dǎo)致螺釘不能正好從骨塊上穿過，而是偏心穿過，甚至從骨折線上通過，這些情況大大的削弱了鎖定螺釘?shù)陌殉至Α？耸厢樀男≈睆郊鞍卜盼恢渺`活的特點(diǎn)此時(shí)顯得尤為突出，可以避開骨折線，有效固定骨塊。當(dāng)然，克氏針由于沒有螺紋，對骨塊的把持力在理論上較螺釘為弱。但是尺骨鷹嘴骨折中骨塊并不是孤立的部分，骨塊由骨膜包裹，且有肱三頭肌肌腱附著。鋼絲穿過肱三頭肌肌腱，然后通過克氏針來固定骨塊，可以有效防止骨塊的移動。當(dāng)然，這一加壓作用的前提是尺骨近端沒有大塊的全面貫穿的骨質(zhì)缺損，尤其是關(guān)節(jié)面的缺損，否則，鋼絲的加壓作用會導(dǎo)致尺骨鷹嘴切跡的直徑短縮[26-28]。而這一骨質(zhì)是否缺損，也可以在術(shù)前3D模型中觀察到。

分析可知，TBW在手術(shù)操作上具有簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，對骨塊剝離稍少，同樣也避免了固定粉碎性骨折中每個(gè)細(xì)小骨塊的挑戰(zhàn)。相應(yīng)的，手術(shù)中需要透視檢驗(yàn)的次數(shù)明顯減少，這是形成兩組之間主要差異的原因。至于預(yù)后方面，由于兩種方法同為成熟的治療方案，按照規(guī)程治療，術(shù)后處理的結(jié)果都獲得了可以接受的近似的治療效果。對于鷹嘴骨折ⅡB型中骨折塊較細(xì)小、骨折線較多的特定類型，TBW也可以達(dá)到近似LCP的治療效果，而且手術(shù)時(shí)間更短，透視次數(shù)更少，花費(fèi)也相應(yīng)更少。手術(shù)時(shí)間及透視時(shí)間的減少有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者的影響，在骨科患者老齡化明顯的今天更有意義，且TBW相對于昂貴的鎖定鋼板在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)方面亦有意義。

a 克氏針模擬固定側(cè)位 b 克氏針模擬固定半透明側(cè)位

注：白箭頭所指為螺釘通過骨折線部分 注：白箭頭所指為螺釘通過骨折線部分

c 鎖定鋼板模擬固定側(cè)位 d 鎖定鋼板模擬固定半透明側(cè)位

圖5 計(jì)算機(jī)模擬骨折復(fù)位及不同內(nèi)固定固定

綜上所述，不是所有TBW都不能用在粉碎性骨折中。在某些特定的骨折中，二者的治療效果可能近似，但后者具有透視時(shí)間少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后制動時(shí)間短等特點(diǎn)，對患者的創(chuàng)傷相對減少，縮短了患者返回正常社交生活的時(shí)間，具有顯著的社會意義。而數(shù)字骨科技術(shù)有助于手術(shù)醫(yī)師了解鷹嘴骨折的空間特性，選擇合適的內(nèi)固定材料，并對固定的確實(shí)程度有相對的預(yù)測。

參考文獻(xiàn)：

[1]Newman SD，Mauffrey C，Krikler S.Olecranon fractures[J].Injury，2009，40(6)：575-581.

[2]Anderson ML，Larson AN，Merten SM，etal.Congruent elbow plate fixation of olecranon fractures[J].J Orthop Trauma，2007，21(6)：386-393.

[3]葉輝，林其仁，文華，等.解剖型鋼板治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折[J].中華手外科雜志，2010，26(1)：30-32.

[4]Munoz-Mahamud E，F(xiàn)ernandez-Valencia JA，Riba J.Plate osreosynthesis for severe olecranon fractures[J].J Orthop Surg，2010，18(1)：80-84.

[5]Hak DJ，Golladay GJ.Olecranon fractures：treatment options[J].J Am Acad Orthop Surg，2000，8(4)：266-275.

[6]Mauffrey CP，Krikle S.Surgical techniques：How I do it?Open reduction and tension band wiring of olecranon fractures[J].Injury，2009，40(4)：461-465.

[7]Erturer RE，Sever C，Sonmez MM，etal.Results of open reduction and plate osteosynthesis in comminuted fracture of the olecranon[J].J Shoulder Elbow Surg，2011，20(3)：449-454.

[8]Gordon MJ，Budoff JE，Yeh ML，etal.Comminuted olecranon fractures：a comparison of plating methods[J].J Shoulder Elbow Surg，2006，15(1)：94-99.

[9]Buijze G，Kloen P.Clinical evaluation of locking compression plate fixation for comminuted olecranon fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(10)：2416-2420.

[10]周孜輝，王秋根，高偉，等.不同類型尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010(12)，6：526-529.

[11]楊明，張殿英，付中國，等.解剖鎖定接骨板(LCP)治療11例粉碎尺骨鷹嘴骨折[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，43(5)：671-674.

[12]湯小閣，于斌，龐政生，等.兩種張力帶方法治療尺骨鷹嘴骨折的比較分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(9)：857-858.

[13]劉雪濤，劉學(xué)勝，曲連軍，等.解剖型鋼板治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(12)：1044-1045.

[14]米博斌，劉國輝，楊述華等.尺骨鷹嘴解剖型鋼板治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(6)：654-655.

[15]劉平，蔡培華，孫文曉，等.手術(shù)治療11例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：31-33.

[16]葉輝，林其仁，吳文華，等.解剖型鋼板治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折[J].中華手外科雜志，2010，26(1)：30-32.

[17]Sadri H，Stern R，Singh M，etal.Transverse fracture of the olecranon：A biomechanical comparison of three fixation techniques[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(1)：131-138.

[18]Bell TH，F(xiàn)erreira LM，McDonald CP，etal.Contribution of the olecranon to elbow stability：an in vitro biomechanical study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(4)：949-957.

[19]Wild JR，Askam BM，Margolis DS，etal.Biomechanical evaluation of suture-augmented locking plate fixation for proximal third fractures of the olecranon[J].J Orthop Trauma，2012，26(9)：533-538.

[20]Izzi J，Athwal GS.An Off-Loading Triceps Suture for Augmentation of Plate Fixation in Comminuted Osteoporotic Fractures of the Olecranon[J].J Orthop Trauma，2012，26(1)：59-61.

[21]Van der Linden SC，Van Kampen A，Jaarsma RL.K wire position in tension band wiring technique affects stability of wires and long term outcome in surgical treatment of olecranon fractures[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21(3)：405-411.

[22]李煒明，王武煉，翁繩健，等.尺骨鷹嘴骨折鋼絲環(huán)形加“8”字內(nèi)固定的實(shí)驗(yàn)研究及其臨床應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2007，15(6)：411-413.

[23]Rouleau DM，F(xiàn)aber KJ，Athwal GS.The proximal ulna dorsal angu-lation：a radiographic study[J].J Shoulder Elbow Surg，2010，19(1)：26-30.

[24]Windisch G，Clement H，Grechenig W，etal.The anatomy of the proximal ulna[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16(6)：661-666.

[25]Puchwein P，Schildhauer TA，Schoffmann S.Three-dimensional morphometry of the proximal ulna：a comparison to currently used anatomically preshaped ulna plates[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21(8)：1018-1023.

[26]于榮華，梁朝革，曹德良，等.尺骨鷹嘴接骨板與張力帶鋼絲內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(9)：839-840.

[27]騰林，鐘剛，劉剛，等.尺骨上段合并鷹嘴骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26(1)：10-13.

[28]王蒙，吳雪暉，馬樹枝，等.微創(chuàng)手術(shù)治療尺骨鷹嘴橫行或斜形骨折[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(2)：171-172.