• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療的研究進展

    2014-03-20 11:03:11許琰楊宇
    實用老年醫(yī)學 2014年3期
    關鍵詞:阻塞性氣道通氣

    許琰 楊宇

    老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療的研究進展

    許琰 楊宇

    楊宇 教授

    阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是睡眠時胸腹部在呼吸運動的情況下由各種原因引起上呼吸道各段塌陷阻塞,口鼻呼吸氣流反復停止,從而導致反復發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥。OSAS臨床常表現為打鼾、睡眠結構紊亂、白天精神差、嗜睡等癥狀,可引起高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等多種并發(fā)癥[1?2],使心力衰竭、心肌梗死、腦血管意外及死亡的發(fā)生率增加[4?5];中重度OSAS患者導致交通事故發(fā)生率增加[3]。對老年OSAS患者研究發(fā)現,與同年齡、性別的對照組比較,OSAS患者的生活質量,尤其是活力受到損害[6];OSAS患者存在認知功能受損,且受損程度與疾病嚴重程度相關[7]。OSAS與高血壓關系密切,最新的研究表明OSAS患者的嚴重程度與非杓型高血壓患者的收縮壓、平均動脈壓相關[8];同時OSAS也是糖尿?。??10]、腎功能不全[11]、Barrett食管[12]等各系統的重要合并疾病和(或)潛在危險因子。然而,也有新的研究發(fā)現,相比于無OSAS的患者,合并OSAS的非致死性心肌梗死的患者中,心肌的損害更輕微[13]。這一結果被認為是源于缺血預適應對心肌的保護作用。隨著OSAS的臨床流行病學的調查以及發(fā)病機制認識的深入,OSAS作為疾病越來越受到關注,其治療也有較大發(fā)展。OSAS的治療方法很多,其臨床療效各有特點及優(yōu)劣性,本文就有關老年OSAS的治療研究進展作一綜述。

    1 無創(chuàng)機械通氣

    1980年,Sullivan等[14]率先將持續(xù)氣道正壓通氣(continuous po?sitive airway pressure,CPAP)應用于重度OSAS患者,取得了良好的效果,開創(chuàng)了機械通氣治療OSAS的時代。CPAP是通過機器為氣道提供持續(xù)的壓力,使氣道狹窄部位擴張,減少上氣道阻力,可有效解決睡眠呼吸暫停,提高血氧飽和度,改善睡眠結構。許多研究均表明,CPAP在改善中重度OSAS患者的癥狀方面,較安慰劑、口腔矯治器、手術及藥物治療效果更佳。CPAP可以降低呼吸暫停低通氣指數(AHI),降低血壓、減少心律失常,提高血氧飽和度以及改善睡眠質量[15?18]。Nishihata等[19]研究了130例年齡65~86歲,患有心血管疾病的中重度OSAS患者,分為CPAP治療組(n=64)及對照組(n=66)。主要的觀察終點為心血管死亡及因心血管疾病住院。結果顯示,對照組的無事件生存率較治療組明顯降低。試驗結果表明未治療的OSA是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素;而CPAP治療能夠改善老年患者的心血管結果。最近Garcia?Rio等[20]報道了一項持續(xù)隨訪了6年的隊列研究。192例急性心肌梗死的患者及96例無冠脈病變的對照者被納入研究。行多導睡眠監(jiān)測(PSG)后,AHI≥5的患者行每日>3.5 h的CPAP治療。觀察終點為再發(fā)的心肌梗死或行血運重建治療。結果證明,OSAS是心肌梗死的獨立預測因子;接受了CPAP治療的OSAS患者比未接受治療的患者,心肌梗死的再發(fā)生率及血運重建治療的發(fā)生率均降低,且與正常對照組接近。李丹等[21]研究了中重度OSAS合并血壓晨峰的患者34例,行CPAP連續(xù)治療5晚后血壓晨峰現象明顯改善。提示對于藥物控制不理想的此類臨床患者,可進行PSG檢查OSAS,并對中重度患者進行CPAP治療。Martínez?García等[22]對194例OSAS伴有頑固性高血壓的患者進行研究,他們被隨機分為CPAP治療組及對照組。對照組僅口服藥物,CPAP組接受口服藥物+CPAP治療12周。結果顯示CPAP治療組的血壓下降程度優(yōu)于對照組,具有顯著差異,同時能改善夜間血壓模式。Giles等[16]綜合了36項共納入了1700例OSAS患者CPAP治療的隨機對照試驗,總結出相對于對照組,CPAP治療組的患者無論是在主觀的嗜睡、生活質量、認知功能及血壓等各方面均有優(yōu)勢。

    CPAP被首選推薦給中重度的OSAS患者,但目前還存在一些不足:(1)CPAP使用感差,導致其依從性不佳,是其長期獲益的最大阻礙。Lindberg等[23]研究發(fā)現,65%~89%的患者會在>70%的夜晚使用CPAP呼吸機,每晚4 h,并約一半的人在使用2~3年后停止使用。一些危險因素及并存的條件將降低依從性:高齡、糖尿病、肥胖、吸煙以及抑郁,均會導致患者不能長期堅持使用CPAP。(2)價格比較昂貴,限制了臨床的廣泛使用。Tarasiuk等[24]綜合研究了OSAS的治療費用,認為OSAS患者的治療費用增加與其心血管疾病的發(fā)病率增加相關;并認為在高危OSAS患者中推行CPAP治療將避免更為高昂的醫(yī)療支出。所以,臨床醫(yī)生必須對OSAS患者做好健康宣教工作,使其知曉治療的重要性及經濟性。(3)CPAP并非適用于所有的老年OSAS患者,對于氣道壓力極高、合并慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病患者,更適宜選用雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)改善心功能、改善通氣;對CPAP不耐受的患者,也可以選用BIPAP呼吸機治療。

    2 口腔矯治器

    口腔矯治器(oral appliance)的作用機制是通過器具被動改變睡眠時舌體和(或)下頜位置,避免舌后墜,防止上氣道阻塞或改善上氣道狹窄,達到呼吸順暢的目的。主要有下頜前移矯治器、舌牽引器、腭作用器等3大類。腭作用器通過限制軟腭下垂防止氣道阻塞,因舒適度差,易引起惡心感,目前很少采用。舌牽引器適用于舌體肥大患者,可限制肥大舌體阻塞氣道[25]。下頜前移矯治器的治療原理是通過前移下頜并保持前伸狀態(tài),使舌骨向前向下移位,增加骨性咽腔擴大上氣道,有效減少上氣道狹窄,達到消除鼾聲和防止呼吸暫停的目的,改善OSAS患者的癥狀。口腔矯治器在治療初期,部分患者會有口干、牙齒或顳下頜關節(jié)不適、唾液分泌增加的不適感,目前在老年患者中使用率較低。最近,Anandam等[26]對177例使用CPAP治療、72例接受下頜前移器矯正治療及212例未接受治療的OSAS患者進行前瞻性研究,結果顯示CPAP治療及下頜前移矯治器治療的患者組心血管死亡率均較未治療組明顯下降。CPAP及下頜前移器可能均能降低重度OSAS患者致死性心血管事件的發(fā)生。這為臨床不能耐受CPAP治療的患者提供了強有力的下頜前移矯治器的使用指導。

    3 減輕體質量

    肥胖是OSAS最重要的危險因素之一[27?28]。肥胖者舌、咽部及腭部等上氣道及頸部脂肪過度沉積、浸潤,使軟組織體積增大,上氣道順應性異常,仰臥位睡眠時進一步塌陷壓迫氣道,從而導致阻塞性呼吸暫停。另外,肥胖者腹部脂肪較多,使橫膈抬高,降低了肺活量,而胸部脂肪的增加使胸廓順應性下降,這也是造成阻塞性睡眠呼吸暫停的一個因素。通過飲食控制減輕體質量對于肥胖的OSAS患者應是首要的建議。有研究表明,體質量指數(BMI)每升高一個標準差,OSAS的危險率會升高4倍[29]。對肥胖的OSAS患者,減輕體質量,可有效改善睡眠呼吸暫停。顧建華等[30]采用低熱量飲食(84~105 kJ/kg)和(或)運動減重后,使OSAS患者的嚴重程度得到改善,并使部分輕度患者治愈。李寧等[31]認為,正常范圍內的體質量并不加重OSAS風險,減肥療法可能只局限于超重或肥胖患者,減肥時體質量達到正常即可。需要注意的是,在減肥過程中,還需要考慮老年人的耐受性。

    4 體位療法

    體位療法即通過改變睡眠時的體位姿勢,由仰臥位改為側臥位,來減輕OSAS的癥狀,改善患者睡眠呼吸紊亂,提高睡眠質量,可以延緩或阻止病情發(fā)展。Richard等[32]研究報道,>50%的患者為仰臥位依賴型OSAS:仰臥位時的AHI超過其他體位時的2倍。舌根與軟腭后移可以造成上氣道管腔狹窄或阻塞,是睡眠呼吸暫停的一個主要原因,側臥位時,可避免舌根與軟腭后移而阻塞上氣道。由于老年人血運功能降低,如長期保持某一側位,易引起褥瘡,且睡眠后體位為無意識性的,亦不能保持長期側臥位。如為治療OSAS而被動頻繁更換側臥位,會使患者頻繁覺醒,對睡眠質量會有一定的影響,故體位療法只能作為輔助療法。

    5 藥物治療

    最新發(fā)表在《內科醫(yī)學年鑒》上的《成人睡眠呼吸暫停綜合征的管理:來自美國醫(yī)科大學的臨床實踐指南》[33],綜合了7個隨機對照試驗的證據,結果顯示:藥物治療,包括米氮平、賽洛唑啉、丙酸氟替卡松、帕羅西汀、泮托拉唑、激素加CPAP(與CPAP單獨)、乙酰唑胺、普羅替林,均不優(yōu)于CPAP治療。各個研究報道了不同藥物干預,結果也不完全一致。既往研究亦認為,沒有對OSAS患者廣泛有效的藥物[34]。藥物治療僅限于繼發(fā)性OSAS患者的病因治療,如莫達非尼、甲狀腺激素、糖皮質激素等藥物。張婉等[35]對OSAS合并重度慢性阻塞性肺疾病患者在平喘藥物基礎上加用福莫特羅/布地奈德粉吸入劑(信必可都保)治療取得較好療效;肖啟等[36]應用茴拉西坦治療老年OSAS認知損害,可改善患者睡眠呼吸紊亂,提高睡眠質量;周燕等[37]采用羅格列酮對OSAS陸川豬模型進行實驗,發(fā)現羅格列酮干預治療后AHI降低,最低血氧飽和度升高,與對照組比較有統計學差異,可能是羅格列酮通過減輕胰島素抵抗,下調血清和脂肪組織抵抗素、瘦素mRNA及蛋白表達,從而發(fā)揮其對OSAS的干預作用,這一研究為藥物治療OSAS提供了新的思路。

    中醫(yī)認為OSAS本虛標實,所涉及病理因素有痰、濕、氣、血疲,其主要病機有痰濕內蘊、氣滯血疲、心陽不足及肺脾腎虛。許多研究表明臨床上最為常見的證型為痰濕證,疲血證次之,中老年患者多以虛證為主。中醫(yī)藥在治療方面積累了一定的經驗。趙俐黎[38]對43例肥胖合并OSAS的患者行自擬瘦身湯治療。藥物組成:枸杞子15 g,山藥15 g,何首烏15 g,陳皮12 g,瓜蔞12 g,決明子9 g,山楂9 g,車前子12 g(另包),甘草6 g,枳殼9 g,冬瓜子15 g,辛夷9 g。加減:痰濕內盛型,加半夏9 g、竹茹9 g;胃強脾弱型,加白術12 g、黃連9 g;氣滯血瘀型,加川芎9 g、丹參20 g。水煎服,每日1劑,分2次口服,連服30 d。結果提示有效率達86%。陳定宇等[39]觀察治療了30例肥胖OSAS患者,均予以茶堿緩釋片及以二陳湯加減:法半夏12 g,陳皮6 g,茯苓15 g,蒼術15 g,佩蘭10 g,桔梗10 g,枳殼6 g,黃芪30 g,川芎10 g,當歸10 g,生地黃10 g,甘草5 g。水煎200 ml,每日1劑,分2次口服。治療3月后觀察療效,有效率達83.3%。越來越多的研究提示,中醫(yī)藥治療OSAS可能有一定療效,為臨床不能耐受CPAP治療的患者提供新的治療選擇。

    6 手術治療

    手術治療OSAS的目的是解除上氣道存在的結構性狹窄因素,減輕和消除氣道阻塞,防止氣道軟組織塌陷。各方法的治療有不同的優(yōu)點和適應證,治療應因人而異,采取有針對性的治療。主要有以下幾大類。

    6.1 鼻手術 如鼻中隔、鼻甲、息肉及鼻竇炎手術、腫瘤、鼻畸形矯正等方法,目的是解除鼻和鼻咽部誘發(fā)OSAS的原發(fā)疾病或因素,保持鼻部通暢,但鼻和鼻咽不是睡眠呼吸時常見的阻塞部位,其應用范圍較為狹窄,臨床上應用較少。

    6.2 咽手術 口咽和軟腭是OSAS最常見的阻塞部位,也是臨床最常見的治療部位,術式包括扁桃體摘除、懸雍垂腭咽成形術(UPPP)、腭咽成形術(PPP)、舌體部分切除等。1982年Fujita首先以UPPP治療OSAS,該方法已成為OSAS外科治療的經典術式,適用于口咽部軟組織堵塞為主造成的氣道狹窄。近年來,出現了UPPP改良術式,使腭咽弓外移,切斷部分腭咽及鼻咽肌擴約作用,將兩側軟腭縮短,保留活動功能,隨后進一步改良為HUPPP,保留功能肌肉,解剖腭帆間隙,擴大軟腭開放范圍,保留懸雍垂,可達到消除病癥的滿意效果,提高了手術療效,并有效減少了術后并發(fā)癥。Larsson等[40]報道UPPP術后6月有效率為60%,而術后2年降為38.8%,說明UPPP的遠期效果不如近期。總體上來看,UPPP對嚴重的OSAS,療效還不夠徹底,特別是某些心肺功能較差者,還需要嚴格選擇治療方法或考慮聯合其他方法治療。

    6.3 口腔手術 有舌骨懸吊、舌骨前移術、舌縮減術、下頜前徙術、頦前徙術等;下頜骨前徙術及上下頜骨前徙術適用小下頜、下頜骨后縮及其他顱面骨的發(fā)育不良患者??谇皇中g可單獨進行,也可作為PPP和UPPP手術治療失敗的后繼部分。因口腔手術創(chuàng)傷大,老年患者難以耐受,在老年患者中的使用極為有限。

    6.4 氣管切開術 對合并嚴重心、肺、腦等并發(fā)癥,出現昏迷、肺心病心力衰竭和心律失常的重度OSAS患者,需要進行氣管切開術以解除其上呼吸道阻塞而引起的致命性窒息,但此術并非常規(guī)治療手術。

    6.5 射頻消融術 射頻消融術是一項新的微創(chuàng)治療技術,宋洪富等[41]對165例老年OSAS患者采用低溫射頻消融術治療,其中共行單純雙下鼻甲射頻消融治療74例,軟腭射頻消融治療36例,舌根部射頻消融治療23例,舌根+軟腭射頻消融治療32例,總有效率為92.73%,但其不足是僅對于輕度OSAS患者具有較好的近期療效。

    7 其他療法

    胡良岡等[42]采用經皮無創(chuàng)的雙向電流脈沖刺激舌下頦舌肌治療OSAS,有效率為77.27%。其機制是以適當的雙向電流脈沖刺激舌下頦舌肌,使以頦舌肌為主的上氣道擴張肌使舌體向前運動,擴大舌咽氣道,從而降低上氣道阻力,改善夜間低氧血癥,使睡眠結構得以改善,達到治療目的,為OSAS的治療提供了新的臨床思路。但作者認為,經皮電刺激治療OSAS的確切適應證還有待確定,且長期療效和臨床依從性還有待研究。

    現代醫(yī)學認為OSAS已成為許多疾病的獨立危險因素及合并癥,研究OSAS的干預及治療有較大臨床意義?,F有的各種治療方法有不同的優(yōu)點和適應證,療效也因人而異,應采取有針對性的個性化治療,以獲得良好療效及社會效益。由于0SAS涉及到呼吸科、耳鼻咽喉科、口腔科等多個學科,深入開展睡眠呼吸暫停的研究需要多學科間的有效協作[43],以逐步提高OSAS的研究和診治水平,更好地為患者解除痛苦。在老年患者中,因其多病共存、合并癥多、患者服用藥物較多,藥物相互作用及不良反應大,OSAS的治療以CPAP呼吸機治療為主,同時應加強原發(fā)病及合并癥的處理,如肺部感染、腦血管意外、心功能不全的治療,同時鼓勵患者控制飲食減輕體質量,保持非平臥體位(如使用體位報警器、靠枕)。

    [1] Emin Akkoyunlu M,Kart L,KlIl?arslan R,et al.Brain diffusion changes in obstructive sleep apnoea syndrome[J].Respiration,2013,86(5):414?420.

    [2] 李忠,張湘瑜,王艷姣,等.老年男性阻塞性睡眠呼吸暫停與心血管疾病危險因素的相關性[J].中國動脈硬化雜志,2011,19(10):851?855.

    [3] Akkoyunlu ME,Kart L,Uluda?M,et al.Relationship between symptoms of obstructive sleep apnea syndrome and traffic accidents in the city drivers[J].Tuberk Toraks,2013,61(1):33?37.

    [4] Loke YK,Brown JW,Kwok CS,et al.Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovas?cular events.A systematic review and meta?analysis[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2012,15(5):720?728.

    [5] Martínez?García MA,Campos?Rodríguez F,Catalán?Serra P,et al. Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea in the elderly:role of long?term continuous positive airway pressure treatment:a prospective observational study[J]. Am JRespir Crit Care Med,2012,186(9):909?916.

    [6] 羅熒荃,楊宇,孫振球,等.老年中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的生活質量研究[J].中華老年醫(yī)學雜志,2006,25(4):289?291.

    [7] 許琰,羅熒荃,楊宇.胰島素樣生長因子1水平變化與阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認知功能的相關性[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(32):6358?6361.

    [8] Seif F,Patel SR,Walia H,et al. Obstructive sleep apnea and diurnal nondipping hemodynamic indices in patients at increased cardiovascular risk[J].JHypertens,2014,32(2):267?275.

    [9] Guglielmi O,Sanchez AI,Jurado?Gamez B,et al.Obesity and sleep quality:the predictors of depression and anxiety in obstructive sleep apnea syndrome patients[J].Rev Neurol,2011,52(9):515?521.

    [10]Tahrani AA,Ali A,Raymond NT,et al.Obstructive sleep apnea and diabetic nephropathy:a cohort study[J].Diabetes Care,2013,36(11):3718?3725.

    [11]鄒慧,馬強,敖強國,等.老年男性阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與腎小球濾過功能關系研究[J].中國實用內科雜志,2011,31(5):368?369.

    [12]Leggett CL,Gorospe EC,Calvin AD,etal.Obstructive sleep apnea is a risk factor for Barrett's Esophagus[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2013.[Epub ahead of print]

    [13]Shah N,Redline S,Yaggi HK,et al.Obstructive sleep apnea and acute myocardial infarction severity:ische?mic preconditioning?[J].Sleep Breath,2013,17(2):819?826.

    [14]Sullivan CE,Issa FG,Berthon?Jones M,et al.Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares[J].Lancet,1981,1(8225):862?865.

    [15]Patel SR,White DP,Malhotra A,et al.Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea:results of a meta?analysis[J].Arch Intern Med,2003,163(5):565?571.

    [16]Giles TL,Lasserson TJ,Smith BH,et al.Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2006(3):CD001106.

    [17]Simantirakis EN,Schiza SI,Marketou ME,et al.Severe brady?arrhythmias in patientswith sleep ap?noea:the effect of continuous positive airway pressure treatment:a long?term evaluation using an inser?table loop recorder[J].Eur Heart J,2004,25(12):1070?1076.

    [18]Marshall NS,Barnes M,Travier N,et al.Continuous positive airway pressure reduces daytime sleepiness inmild tomoderate obstructive sleep apnoea:a meta?analysis[J]. Thorax,2006,61(5):430?434.

    [19]Nishihata Y,Takata Y,Usui Y,et al.Continuous positive airway pressure treatment improves cardio?vascular outcomes in elderly patients with cardiovascular disease and ob?structive sleep apnea[J].Heart Ves?sels,2013.[Epub ahead of print]

    [20]Garcia?Rio F,Alonso?Fernández A,Armada E,et al.CPAP effect on re?current episodes in patients with sleep apnea andmyocardial infarction[J].Int JCardiol,2013,168(2):1328?1335.

    [21]李丹,楊宇,羅熒荃.經鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并血壓晨峰的高血壓患者血壓和腦鈉肽的影響[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(8B):2612?2615.

    [22]Martínez?García MA,Capote F,Cam?pos?Rodríguez F,et al.Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and re?sistant hypertension:the HIPARCO randomized clinical trial[J].JAMA,2013,310(22):2407?2415.

    [23]Lindberg E,Berne C,Elmasry A,et al.CPAP treatment of a population?based sample—what are the benefits and the treatment compliance?[J]. Sleep Med,2006,7(7):553?560.

    [24]Tarasiuk A,Reuveni H.The economic impact of obstructive sleep apnea[J].Curr Opin Pulm Med,2013,19(6):639?644.

    [25]Lazard DS,Blumen M,Levy P,et al.The tongue?retaining device:effi?cacy and side effects in obstructive sleep apnea syndrome[J].J Clin Sleep Med,2009,5(5):431?438.

    [26]Anandam A,Patil M,Akinnusi M,et al.Cardiovascularmortality in ob?structive sleep apnoea treated with continuous positive airway pressure or oral appliance:an observational study[J].Respirology,2013,18(8):1184?1190.

    [27]Morgenthaler TI,Kapen S,Lee?Chiong T,et al.Practice parameters for themedical therapy of obstructive sleep apnea[J].Sleep,2006,29(8):1031?1035.

    [28]Douik El Gharbi L,Ismail I,Dhahri B,et al.Obesity hypoventilation syn?drome and obstructive sleep apnea syndrome:is there an association?[J].Tunis Med,2011,89(8/9):668?671.

    [29]Cuccia AM,Campisi G,Cannavale R,et al.Obesity and craniofacial va?riables in subjects with obstructive sleep apnea syndrome:comparisons of cephalometric values[J].Head Face Med,2007,3:41.

    [30]顧建華,陸甘,張希龍,等.降低體質量對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療的研究[J].實用老年醫(yī)學,2008,22(1):49?53.

    [31]李寧,李慶云,李敏.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與肥胖相互關系的研究進展[J].診斷學理論與實踐,2009,8(6):659?661.

    [32]Richard W,Kox D,Laman M,et al. The role of sleep position in obstructive sleep apnea syndrome[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2006,263(10):946?950.

    [33]Qaseem A,Holty JE,Owens DK,et al.Management of obstructive sleep apnea in adults:A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians[J].Ann Intern Med,2013.[Epub ahead of print]

    [34]Epstein LJ,Kristo D,Strollo PJ Jr,etal.Clinicalguideline for the evalu?ation,management and long?term care of obstructive sleep apnea in a?dults[J].JClin Sleep Med,2009,5(3):263?276.

    [35]張婉,戈艷蕾,王紅陽,等.信必可都保對阻塞性睡眠呼吸暫停合并重度慢阻肺患者療效影響[J].臨床肺科雜志,2013,18(3):540?541.

    [36]肖啟,陳斌華,袁永生,等.老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征認知損害與應用茴拉西坦治療療效觀察[J].海峽藥學,2013,25(5):207?209.

    [37]周燕,湯鳳蓮,蔡姍姍.羅格列酮對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征模型血清和脂肪組織抵抗素、瘦素表達的影響[J].中國藥理學通報,2013,29(1):94?98.

    [38]趙俐黎.瘦身湯治療肥胖性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征43例[J].中醫(yī)研究,2010,23(8):47?48.

    [39]陳定宇,陳曉紅.中西醫(yī)結合治療肥胖者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征30例[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(1):143?144.

    [40]Larsson H,Carlsson?Nordlander B,Svanborg E.Long?time follow?up after UPPP for obstructive sleep apnea syndrome.Results of sleep ap?nea recordings and subjective evalua?tion 6 months and 2 years after surgery[J].Acta Otolaryngol,1991,111(3):582?590.

    [41]宋洪富,賀勇,姜振華,等.低溫射頻消融術在老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療中的應用[J].中國老年學雜志,2012,32(21):4796?4797.

    [42]胡良岡,徐曉梅,王良興,等.經皮電刺激治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的研究[J].中國生物醫(yī)學工程學報,2005,24(3):370?373.

    [43]鐘南山.深入開展睡眠呼吸暫停與多學科協作[J].中華結核和呼吸雜志,2010,33(5):321.

    R 563

    A

    10.3969/j.issn.1003?9198.2014.03.006

    2013?12?30)

    410011湖南省長沙市,中南大學湘雅二醫(yī)院老年病科

    楊宇,Email:yangyu3@m(xù)edmail. com.cn

    猜你喜歡
    阻塞性氣道通氣
    《急診氣道管理》已出版
    不通氣的鼻孔
    學生天地(2019年29期)2019-08-25 08:52:32
    實用無創(chuàng)機械通氣技術進修班招生簡介
    《急診氣道管理》已出版
    《急診氣道管理》已出版
    《急診氣道管理》已出版
    慢性阻塞性肺疾病的干預及護理
    通氣湯聯合艾灸防治婦產科術后腹脹40例
    中西醫(yī)結合治療輸卵管阻塞性不孕癥50例
    中西醫(yī)結合治療慢性阻塞性肺疾病94例觀察
    久久这里只有精品中国| 国产三级在线视频| 国产欧美日韩一区二区三| 久久久久久久午夜电影| 国产精华一区二区三区| 亚洲五月婷婷丁香| 淫秽高清视频在线观看| 国内精品久久久久久久电影| 性色av乱码一区二区三区2| 日韩精品青青久久久久久| 国产精品综合久久久久久久免费| 一级黄色大片毛片| 国语自产精品视频在线第100页| 国产成人精品久久二区二区免费| 中文字幕久久专区| 国产久久久一区二区三区| 国产97色在线日韩免费| 久久这里只有精品19| 午夜精品在线福利| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| or卡值多少钱| 在线观看66精品国产| 窝窝影院91人妻| 久久人妻福利社区极品人妻图片| ponron亚洲| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 久久久久久久久免费视频了| 精品欧美一区二区三区在线| av片东京热男人的天堂| 国产熟女午夜一区二区三区| 成年人黄色毛片网站| 精品久久久久久久末码| 欧美黑人巨大hd| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 国产精品精品国产色婷婷| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 午夜激情福利司机影院| 欧美日本视频| 色在线成人网| 国产精品av久久久久免费| 欧美日韩一级在线毛片| 免费在线观看日本一区| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 久久久久久免费高清国产稀缺| 国产亚洲欧美在线一区二区| www.精华液| 午夜两性在线视频| 精品免费久久久久久久清纯| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 在线观看66精品国产| 性欧美人与动物交配| 好男人在线观看高清免费视频| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 999久久久国产精品视频| 天天一区二区日本电影三级| 老司机午夜福利在线观看视频| 禁无遮挡网站| 母亲3免费完整高清在线观看| 国产黄a三级三级三级人| 99国产极品粉嫩在线观看| 国产片内射在线| 久久亚洲真实| 少妇粗大呻吟视频| 五月玫瑰六月丁香| 日韩欧美在线乱码| 亚洲人成网站高清观看| 男女之事视频高清在线观看| 久久久久亚洲av毛片大全| 成人一区二区视频在线观看| 一级片免费观看大全| 免费av毛片视频| 久久香蕉精品热| 亚洲精品国产一区二区精华液| 欧美中文日本在线观看视频| 夜夜爽天天搞| 日韩精品免费视频一区二区三区| 国产91精品成人一区二区三区| 香蕉av资源在线| 国产免费av片在线观看野外av| 国产欧美日韩精品亚洲av| 淫秽高清视频在线观看| 黄色视频不卡| 男女下面进入的视频免费午夜| 国产高清视频在线播放一区| 国产精品国产高清国产av| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 成人手机av| www日本黄色视频网| 国内精品一区二区在线观看| 成人精品一区二区免费| 啦啦啦韩国在线观看视频| 久久草成人影院| 久久久国产成人免费| 久久中文字幕一级| 国内揄拍国产精品人妻在线| 日韩欧美 国产精品| 亚洲专区字幕在线| 欧美乱妇无乱码| 毛片女人毛片| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 天堂av国产一区二区熟女人妻 | 欧美不卡视频在线免费观看 | 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 欧美日韩精品网址| 久久人妻福利社区极品人妻图片| av国产免费在线观看| 亚洲av片天天在线观看| 91字幕亚洲| 成人国产综合亚洲| 国产久久久一区二区三区| 91麻豆av在线| 亚洲成a人片在线一区二区| tocl精华| 桃红色精品国产亚洲av| 日本一二三区视频观看| 最近视频中文字幕2019在线8| 日韩欧美 国产精品| 免费一级毛片在线播放高清视频| 午夜激情福利司机影院| 性色av乱码一区二区三区2| 岛国视频午夜一区免费看| 99re在线观看精品视频| 色在线成人网| 天堂影院成人在线观看| 国产精品一及| 在线观看免费视频日本深夜| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 久久午夜亚洲精品久久| 欧美黑人精品巨大| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | x7x7x7水蜜桃| 亚洲av熟女| 青草久久国产| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 久99久视频精品免费| 亚洲一区高清亚洲精品| 国产激情久久老熟女| 最新美女视频免费是黄的| 成年女人毛片免费观看观看9| 男插女下体视频免费在线播放| 十八禁网站免费在线| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 99在线视频只有这里精品首页| 黄色视频不卡| 免费电影在线观看免费观看| 亚洲自拍偷在线| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 国产成人系列免费观看| 国产爱豆传媒在线观看 | 狂野欧美激情性xxxx| 一级片免费观看大全| 成人手机av| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 国产99白浆流出| 精品国产亚洲在线| 999久久久国产精品视频| av天堂在线播放| 日韩精品青青久久久久久| 国产男靠女视频免费网站| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲全国av大片| 在线观看www视频免费| 久热爱精品视频在线9| 国语自产精品视频在线第100页| 国产精品99久久99久久久不卡| 国产99白浆流出| 欧美一区二区精品小视频在线| 亚洲专区中文字幕在线| 午夜福利在线在线| 国产精品,欧美在线| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 精品国产乱码久久久久久男人| 免费人成视频x8x8入口观看| 又大又爽又粗| 午夜免费激情av| 91国产中文字幕| 日韩有码中文字幕| 精品一区二区三区四区五区乱码| 亚洲avbb在线观看| 91大片在线观看| 日日夜夜操网爽| 特级一级黄色大片| 国产亚洲av高清不卡| 午夜福利高清视频| 一区福利在线观看| 亚洲18禁久久av| 性色av乱码一区二区三区2| 久久久久国内视频| 真人一进一出gif抽搐免费| 欧美色欧美亚洲另类二区| 久久伊人香网站| 亚洲 欧美一区二区三区| 亚洲av成人一区二区三| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 国产免费男女视频| 亚洲熟女毛片儿| 美女午夜性视频免费| 欧美黄色片欧美黄色片| 一个人免费在线观看电影 | 免费高清视频大片| 黄频高清免费视频| 国产成人av教育| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 亚洲精品国产一区二区精华液| 国产在线精品亚洲第一网站| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 国产精品98久久久久久宅男小说| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 香蕉丝袜av| 国产区一区二久久| 日韩欧美在线乱码| 又紧又爽又黄一区二区| 久久欧美精品欧美久久欧美| 欧美日本亚洲视频在线播放| 岛国视频午夜一区免费看| 亚洲av电影在线进入| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 精品国产超薄肉色丝袜足j| 亚洲成人久久性| 啦啦啦免费观看视频1| 深夜精品福利| 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 99精品久久久久人妻精品| 国产单亲对白刺激| 在线播放国产精品三级| 两个人看的免费小视频| 天堂av国产一区二区熟女人妻 | 三级国产精品欧美在线观看 | 少妇熟女aⅴ在线视频| 国产野战对白在线观看| 国产高清视频在线观看网站| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 亚洲精品中文字幕一二三四区| a级毛片在线看网站| 又紧又爽又黄一区二区| 久久久久久九九精品二区国产 | www.www免费av| 最近在线观看免费完整版| 亚洲欧美激情综合另类| 观看免费一级毛片| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 亚洲国产精品sss在线观看| 精品乱码久久久久久99久播| 两个人视频免费观看高清| 三级毛片av免费| 国产激情久久老熟女| 亚洲天堂国产精品一区在线| 波多野结衣巨乳人妻| 国产亚洲精品一区二区www| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 亚洲国产精品合色在线| 在线a可以看的网站| 免费在线观看影片大全网站| 亚洲精品在线观看二区| 午夜a级毛片| 黄片小视频在线播放| 亚洲av电影在线进入| 嫁个100分男人电影在线观看| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产伦一二天堂av在线观看| 久热爱精品视频在线9| 午夜视频精品福利| av欧美777| 亚洲精品美女久久av网站| 国产伦人伦偷精品视频| 日韩大码丰满熟妇| 一进一出抽搐动态| 欧美大码av| 成人欧美大片| 亚洲一区中文字幕在线| 身体一侧抽搐| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 久久精品国产亚洲av高清一级| 免费在线观看黄色视频的| 精品欧美一区二区三区在线| 精品第一国产精品| 黄色毛片三级朝国网站| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 女警被强在线播放| 午夜福利成人在线免费观看| 两个人看的免费小视频| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 真人做人爱边吃奶动态| 少妇的丰满在线观看| 一本久久中文字幕| √禁漫天堂资源中文www| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 久热爱精品视频在线9| 国产三级在线视频| 岛国视频午夜一区免费看| 两个人视频免费观看高清| 51午夜福利影视在线观看| 欧美色欧美亚洲另类二区| 两人在一起打扑克的视频| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 久久久久免费精品人妻一区二区| 不卡一级毛片| 久久精品人妻少妇| 国产99白浆流出| 麻豆成人av在线观看| 欧美不卡视频在线免费观看 | av免费在线观看网站| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 又粗又爽又猛毛片免费看| 婷婷亚洲欧美| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 亚洲在线自拍视频| 欧美国产日韩亚洲一区| 国产激情久久老熟女| 真人做人爱边吃奶动态| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 久久精品人妻少妇| 九色成人免费人妻av| 91国产中文字幕| 级片在线观看| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲av电影在线进入| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 两个人免费观看高清视频| 51午夜福利影视在线观看| 老司机深夜福利视频在线观看| 亚洲专区国产一区二区| 午夜视频精品福利| 妹子高潮喷水视频| 日韩成人在线观看一区二区三区| 免费电影在线观看免费观看| 18禁美女被吸乳视频| 免费在线观看黄色视频的| 日本在线视频免费播放| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 午夜福利在线在线| 99在线人妻在线中文字幕| 又大又爽又粗| 欧美大码av| 黑人操中国人逼视频| 亚洲精品在线美女| 国产精品久久久久久精品电影| 久久久久久久精品吃奶| 正在播放国产对白刺激| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 国产一区二区在线观看日韩 | 一级作爱视频免费观看| 在线播放国产精品三级| www日本在线高清视频| 日韩欧美国产一区二区入口| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 久久精品成人免费网站| 国产激情久久老熟女| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 亚洲欧美日韩无卡精品| or卡值多少钱| 国产麻豆成人av免费视频| 日本一本二区三区精品| 色老头精品视频在线观看| 免费看a级黄色片| 久久久精品欧美日韩精品| 两人在一起打扑克的视频| 亚洲一区二区三区不卡视频| ponron亚洲| 99在线人妻在线中文字幕| tocl精华| 国产探花在线观看一区二区| 免费在线观看影片大全网站| 老汉色av国产亚洲站长工具| 日韩大码丰满熟妇| 国产成人啪精品午夜网站| 国内精品一区二区在线观看| 国产免费av片在线观看野外av| 欧美一区二区国产精品久久精品 | 久久精品成人免费网站| 国产v大片淫在线免费观看| 91在线观看av| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 久久精品影院6| 中文字幕熟女人妻在线| www.自偷自拍.com| 精品久久久久久久毛片微露脸| 欧美日韩一级在线毛片| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 男女午夜视频在线观看| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 法律面前人人平等表现在哪些方面| 欧美性长视频在线观看| 成人三级黄色视频| 在线观看午夜福利视频| 精品国产乱子伦一区二区三区| www.自偷自拍.com| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 欧美黄色淫秽网站| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 老汉色av国产亚洲站长工具| aaaaa片日本免费| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 国产91精品成人一区二区三区| 男女床上黄色一级片免费看| 黄片大片在线免费观看| 亚洲一区高清亚洲精品| 国产精品电影一区二区三区| 又紧又爽又黄一区二区| 大型黄色视频在线免费观看| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 美女 人体艺术 gogo| 91九色精品人成在线观看| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 91成年电影在线观看| 久久久久性生活片| 一本大道久久a久久精品| 搡老岳熟女国产| 国产精品久久视频播放| 高潮久久久久久久久久久不卡| 全区人妻精品视频| 亚洲乱码一区二区免费版| 两个人视频免费观看高清| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 精品电影一区二区在线| 日韩欧美免费精品| 中文字幕最新亚洲高清| 日韩国内少妇激情av| 亚洲国产看品久久| 这个男人来自地球电影免费观看| 国内精品久久久久精免费| 俄罗斯特黄特色一大片| 两性夫妻黄色片| 成人一区二区视频在线观看| 此物有八面人人有两片| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 精品电影一区二区在线| 我要搜黄色片| 国产单亲对白刺激| 女同久久另类99精品国产91| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| x7x7x7水蜜桃| 日本成人三级电影网站| 色综合站精品国产| 日韩欧美在线二视频| 久久久久久九九精品二区国产 | 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 丁香欧美五月| 久久精品成人免费网站| 午夜日韩欧美国产| 国产主播在线观看一区二区| 久9热在线精品视频| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 国产aⅴ精品一区二区三区波| 亚洲成人免费电影在线观看| 久久久久久久精品吃奶| 亚洲专区字幕在线| 欧美黄色片欧美黄色片| 少妇的丰满在线观看| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 久久久久国产一级毛片高清牌| 老司机深夜福利视频在线观看| 少妇被粗大的猛进出69影院| 久久九九热精品免费| 欧美日本视频| 国产一区二区在线观看日韩 | 国内精品久久久久久久电影| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 少妇被粗大的猛进出69影院| 99精品久久久久人妻精品| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 久久精品综合一区二区三区| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 欧美一区二区精品小视频在线| 欧美黑人巨大hd| 中文字幕高清在线视频| 99精品欧美一区二区三区四区| 亚洲免费av在线视频| 国产99白浆流出| 国产黄色小视频在线观看| 怎么达到女性高潮| 日韩精品免费视频一区二区三区| 精品无人区乱码1区二区| 欧美三级亚洲精品| 制服丝袜大香蕉在线| 日韩大尺度精品在线看网址| 亚洲欧美日韩无卡精品| 成人手机av| 国语自产精品视频在线第100页| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 午夜久久久久精精品| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 免费在线观看亚洲国产| 悠悠久久av| 毛片女人毛片| 老司机在亚洲福利影院| 亚洲av电影在线进入| 精品久久久久久久久久免费视频| 成人国产一区最新在线观看| 最近最新中文字幕大全免费视频| 国产成人精品久久二区二区免费| 久久香蕉国产精品| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 亚洲片人在线观看| 精品久久蜜臀av无| 午夜福利高清视频| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 成人精品一区二区免费| 欧美又色又爽又黄视频| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 正在播放国产对白刺激| 欧美日本亚洲视频在线播放| 禁无遮挡网站| 一本大道久久a久久精品| 99精品欧美一区二区三区四区| 99久久综合精品五月天人人| 午夜视频精品福利| 中亚洲国语对白在线视频| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 国产精品久久久人人做人人爽| 午夜激情福利司机影院| 久久香蕉精品热| 51午夜福利影视在线观看| 日日爽夜夜爽网站| 免费av毛片视频| 日韩欧美在线二视频| 男人舔奶头视频| 毛片女人毛片| 久热爱精品视频在线9| 亚洲国产精品成人综合色| 久久久久免费精品人妻一区二区| 久久久水蜜桃国产精品网| 久久午夜综合久久蜜桃| 村上凉子中文字幕在线| 午夜老司机福利片| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 国产午夜福利久久久久久| 这个男人来自地球电影免费观看| 在线a可以看的网站| 亚洲国产精品成人综合色| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 岛国在线免费视频观看| 国产熟女xx| 亚洲性夜色夜夜综合| 丁香六月欧美| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 免费在线观看亚洲国产| 午夜视频精品福利| 在线观看免费日韩欧美大片| 久久国产精品影院| 亚洲九九香蕉| 欧美日本视频| 91成年电影在线观看| 国产1区2区3区精品| АⅤ资源中文在线天堂| 久久国产精品人妻蜜桃| 男人舔女人下体高潮全视频| www国产在线视频色| 午夜福利18| 国产视频内射| 久久精品人妻少妇| 精品熟女少妇八av免费久了| 久久久久久免费高清国产稀缺| 亚洲五月天丁香| 午夜激情av网站| 18禁美女被吸乳视频| 亚洲一区二区三区不卡视频| 一个人免费在线观看的高清视频| 窝窝影院91人妻| 99在线人妻在线中文字幕| 中文字幕久久专区| 亚洲av成人av| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 99精品欧美一区二区三区四区| 制服人妻中文乱码| 国产主播在线观看一区二区| 欧美极品一区二区三区四区| 美女免费视频网站| 亚洲欧美精品综合久久99| 国产亚洲精品第一综合不卡| 无人区码免费观看不卡| 久久精品人妻少妇| 午夜老司机福利片| 嫩草影视91久久| 两人在一起打扑克的视频| 亚洲精品在线观看二区| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 精品电影一区二区在线| 可以在线观看的亚洲视频| 少妇粗大呻吟视频| av福利片在线| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 日韩欧美 国产精品| 精品熟女少妇八av免费久了| 一区二区三区高清视频在线| 久99久视频精品免费| 亚洲专区中文字幕在线| 无人区码免费观看不卡| 欧美又色又爽又黄视频| 两人在一起打扑克的视频| 国产野战对白在线观看| 又爽又黄无遮挡网站| 啦啦啦免费观看视频1| 成人亚洲精品av一区二区| 一区福利在线观看| √禁漫天堂资源中文www| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产人伦9x9x在线观看| 88av欧美| 日日爽夜夜爽网站| 露出奶头的视频| 成人永久免费在线观看视频| 搡老妇女老女人老熟妇|