特制帶圈可折斷別針張力帶治療髕骨骨折

趙光輝，馬建兵，李輝，張堃

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054)

髕骨骨折是臨床上較為常見的膝部骨折，它屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的1%，受傷機制往往是跌倒時膝部跪地，髕骨受到直接暴力而發(fā)生骨折，有時也可通過股四頭肌的牽拉作用，將髕骨撕裂導(dǎo)致橫斷骨折。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多數(shù)學(xué)者的觀點是解剖復(fù)位，有效固定，早期進行功能鍛煉，最大的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前，臨床上對于髕骨骨折的治療方法較多，主要包括過去的絲線或鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶鋼絲、改良AO張力帶鋼絲、空心螺釘固定及記憶合金髕骨環(huán)抱裝置等。不同的治療方法各有優(yōu)缺點，然而，經(jīng)典的治療方法仍然是張力帶固定。傳統(tǒng)的克氏針張力帶鋼絲或改良AO張力帶鋼絲術(shù)后并發(fā)癥較多，包括針尾過長，刺激皮膚、克氏針滑動，鋼絲脫落，內(nèi)固定失效等。為了克服這些并發(fā)癥，作者采用一種新的特制帶圈可折斷別針進行骨折固定，取得了一定的療效。本文對自2009年1月至2010年12月采用該種固定方法治療髕骨骨折的34 例患者資料進行回顧性分析，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準：應(yīng)用特制帶圈可折斷別針治療的新鮮閉合性髕骨骨折；患者年齡大于等于18 歲；隨訪時間大于等于1年。病例排除標(biāo)準：病理性骨折；陳舊性骨折；伴有嚴重內(nèi)科疾病而影響日常活動者。本研究共納入34 例髕骨骨折患者，其中男21 例，女13 例；年齡21～72 歲，平均51 歲。均為新鮮閉合性骨折；左11 例，右23 例。按骨折AO分型，A1型2 例，A2型7 例，B1型3 例，B2型6 例，C1型11 例，C2型5 例。合并傷：脛骨平臺骨折4 例，股骨遠端骨折2 例，脛腓骨骨折3 例。受傷距手術(shù)時間2 h～3 d。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前給予患側(cè)肢體局部制動，消腫對癥治療，同時完善各項術(shù)前檢查，提高患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，常規(guī)術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素1次。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒患肢，驅(qū)血后屈膝90°上充氣止血帶。髕前縱形切口，顯露斷裂的髕骨、韌帶和支持帶，清除關(guān)節(jié)腔、斷端間血凝塊及嵌入軟組織，將骨折塊解剖復(fù)位，用布巾鉗或復(fù)位鉗固定，小指通過擴張部裂隙觸摸關(guān)節(jié)面平整后，用2枚特制張力帶別針(直徑1.5 mm)從髕底至髕尖平行穿入，兩針分別位于髕骨縱向面的中內(nèi)1/3、中外1/3及髕骨前后徑中點偏后出，針距為2.0～2.5 cm。當(dāng)別針尾端的圓圈到達髕韌帶處，從髕韌帶深部穿入1根鋼絲或鋼纜，并且通過特制別針尾端的圓圈，再將別針完全打入髕骨至圓圈部接觸髕骨下極。用鋼絲或鋼纜從股四頭肌肌腱深部環(huán)繞髕骨上極處的針尖，繞在髕前呈“8”字拉緊，在髕骨下極外側(cè)扭緊，打結(jié)或鋼纜紐扣鎖定。緊貼髕骨上極剪除多余的別針，同時將別針從帶圈處折斷，再次沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管或引流條，縫合髕前組織及擴張部，屈膝位逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)情況采用不同止痛方法。所有患者均不用外固定，術(shù)后應(yīng)用抗菌素1 d，24～48 h拔除傷口引流條或引流管。術(shù)后1 d開始練習(xí)股四頭肌收縮，術(shù)后2 d開始練習(xí)屈膝，4 周后扶拐下地行走。定期隨訪，術(shù)后1、3、6、12個月攝X線片檢查骨折對位及愈合情況。根據(jù)改良Bostman髕骨骨折功能評分對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評定。

2 結(jié) 果

34 例患者術(shù)后獲得隨訪10個月～2年，平均13個月。經(jīng)連續(xù)拍片復(fù)查，骨折愈合率100%，無內(nèi)固定斷裂、鋼絲脫套、別針?biāo)蓜?、針尾刺激軟組織等并發(fā)癥的發(fā)生。所有患者膝關(guān)節(jié)活動在正常范圍，有1 例合并股骨遠端骨折的患者行走時有明顯的疼痛。根據(jù)改良Bostman髕骨骨折功能評分，優(yōu)28 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率94.2%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 別針外觀

圖2 髕骨骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3 別針張力帶固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分。髕骨是股四頭肌腱的籽骨，借股四頭肌腱及髕韌帶固定于膝前方，兩側(cè)為髕旁腱膜。髕骨的后面被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，與股骨髕面形成髕股關(guān)節(jié)。髕骨對膝關(guān)節(jié)的功能有重要作用。它作為杠桿支點，使膝關(guān)節(jié)在伸、屈過程中靈活、有力。同時，任何主動和被動的屈伸都將在髕骨產(chǎn)生應(yīng)力，這些應(yīng)力主要是股四頭肌收縮產(chǎn)生的牽張力和髕股關(guān)節(jié)作用力。髕骨骨折后股四頭肌收縮產(chǎn)生的牽張力和髕股關(guān)節(jié)作用力極易造成骨折分離移位，在髕骨骨折的內(nèi)固定中如何對抗股四頭肌的拉應(yīng)力及膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)力，有效克服骨折分離移位尤為重要[1]。生物力學(xué)研究顯示，張力帶在對抗股四頭肌的拉應(yīng)力及膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)力時，表現(xiàn)出較優(yōu)越的力學(xué)性能，載荷-位移關(guān)系、載荷-應(yīng)變關(guān)系及屈曲度位移關(guān)系，均證明了這一點，其原理在于能將作用于骨折端的拉應(yīng)力和彎曲應(yīng)力轉(zhuǎn)化成骨折斷端間的壓力，從而使內(nèi)固定更加穩(wěn)定并刺激骨折的愈合[2]。如果將膝關(guān)節(jié)比喻成木工榫孔結(jié)構(gòu)的話，那么，髕骨應(yīng)該是一枚滑動的楔子，隨時根據(jù)膝關(guān)節(jié)的活動將其穩(wěn)定在需要的位置上。當(dāng)髕骨切除后，就相當(dāng)于這個楔子沒有了，當(dāng)然上下也連不上了，膝關(guān)節(jié)功能就會喪失。所以，對于髕骨骨折，應(yīng)該想方設(shè)法給予內(nèi)固定治療。

目前多數(shù)學(xué)者認為對于合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開放性骨折，骨折斷端移位大于0.5 cm，關(guān)節(jié)面不平整大于1 mm均為手術(shù)治療的適應(yīng)證[3]。由于髕骨無骨膜，其愈合過程完全靠軟骨化骨這一過程而完成，術(shù)后再發(fā)性骨折的概率較高，因此對髕骨骨折的治療顯得尤其重要。選擇合適有效的手術(shù)方式及內(nèi)固定材料治療髕骨骨折仍然具有挑戰(zhàn)性，目前臨床治療髕骨骨折的方法眾多，有鋼絲、鈦纜環(huán)扎內(nèi)固定、不同類型張力帶固定(克氏針、中空螺釘、可吸收材料)、經(jīng)皮髕骨接骨系統(tǒng)內(nèi)固定、記憶合金髕骨爪內(nèi)固定術(shù)和髕骨復(fù)位固定器等多種，但是由于適應(yīng)證的選擇、術(shù)后康復(fù)方式、術(shù)后隨訪、臨床療效評價標(biāo)準、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)等原因的差異，臨床結(jié)果差異較大。

1950年張力帶技術(shù)原理治療髕骨骨折首先被提出，并且很快被推薦為首選的治療方法，張力帶技術(shù)原理是將髕骨表面的張力轉(zhuǎn)化到關(guān)節(jié)表面。這種技術(shù)能充分改善治療結(jié)果，因為張力帶牢靠的固定可允許關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，避免術(shù)后繼續(xù)外固定，改善術(shù)后關(guān)節(jié)的功能。但是經(jīng)過臨床驗證，這種技術(shù)也存在許多缺點。首先，張力帶是在很光滑的克氏針的表面環(huán)扎，它有松動和移位的風(fēng)險；其次，為了避免鋼絲的脫鉤，往往克氏針的尾部殘留較長，在膝關(guān)節(jié)的活動過程中，難免會出現(xiàn)皮膚激惹的風(fēng)險。以往報道內(nèi)固定術(shù)后的松動率為0～20%，克氏針的表面光滑，所以隨著時間的推移松動是不可避免的。劉威等[4]報道，在396 例髕骨骨折187 例存在有并發(fā)癥或固定失敗的病例中，按并發(fā)癥或固定失敗的類型分散計數(shù)：皮膚高突、觸及痛112 例，占60%；內(nèi)固定松動82 例，占43.9%。Karin等[5]報道，52 例患者行克氏針張力帶固定，8 例患者出現(xiàn)鋼絲移位，3 例不得不再次手術(shù)。本組34 例髕骨骨折的患者，我們采用這種新的固定方式，患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及皮膚激惹癥狀，優(yōu)良率94.2%。其中有1 例合并股骨遠端骨折的患者行走時有明顯的疼痛，考慮和股骨遠端骨折相關(guān)，出現(xiàn)了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

該方法的優(yōu)點包括：將鋼絲穿入別針尾部的圓圈中，可以使圓圈盡量靠近髕骨下極，并且包埋于髕韌帶中，使鋼絲和別針形成一個整體，然后用特殊工具折斷，避免了別針的滑移及鋼絲的脫套。別針的另一端也可以緊貼髕骨上極剪斷，使別針的殘端盡量留短，避免膝關(guān)節(jié)在活動的過程中出現(xiàn)皮膚激惹癥狀。固定牢靠，術(shù)后可以早期進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及負重，使骨折部在磨合中愈合，盡可能的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。綜上所述，本組病例獲得了較為滿意的臨床療效，但也存在不足之處，比如樣本量較小以及沒有設(shè)立對照組，在后續(xù)的治療中會加以完善。

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