經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折

沈洪弟，崔燁平，魏志祥，田紀(jì)偉

(1.昆山市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215300；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院脊柱外科，上海 200080)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)最早于1987年由Galibert等應(yīng)用于臨床[1]，起初只用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的治療，目前PVP的臨床適應(yīng)證已經(jīng)擴(kuò)展到椎體腫瘤、椎體代謝性疾病等[2-4]，但關(guān)于PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的可行性及安全性的臨床研究卻少有報(bào)道。2006年以來(lái)，我院骨科采用PVP治療不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者25 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年9月至2012年6月間我院治療的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的臨床資料。根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)篩選相關(guān)病例進(jìn)行考察。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)骨質(zhì)疏松患者，經(jīng)雙能X線測(cè)量骨密度，T值小于-3.0；b)椎體爆裂骨折，術(shù)前CT掃描確診；c)不伴神經(jīng)癥狀；d)年齡55～85 歲之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；累及后柱的不穩(wěn)定脊柱骨折；術(shù)前伴有病變椎體相關(guān)的脊髓、神經(jīng)功能障礙者。

最終共有25 例患者納入研究，患者的年齡為65～82 歲，平均73.5 歲，其中男性9 例，女性16 例。病例涉及的OVCF節(jié)段在T10～L3之間，共36個(gè)節(jié)段，其中T103節(jié)，T115節(jié)，T125節(jié)，L112節(jié)，L25節(jié)，L36節(jié)。術(shù)前患者以胸腰背部疼痛為主要臨床癥狀，從初始損傷到接受手術(shù)的平均時(shí)間為2～7 d，平均4.5 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，同一手術(shù)醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。術(shù)中患者取俯臥位，首先實(shí)施骨折的體位復(fù)位，C型臂側(cè)位透視下經(jīng)皮插入2枚導(dǎo)針，繼續(xù)進(jìn)入穿過(guò)骨質(zhì)，經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體前中1/3處停止進(jìn)針，側(cè)位透視下將雙側(cè)椎弓根導(dǎo)管注入骨水泥，直至填充滿意，術(shù)中注意避免骨水泥超過(guò)傷椎邊緣。術(shù)后1～2 d囑患者下地行走活動(dòng)。

1.3 評(píng)估方法 分別于術(shù)前和術(shù)后1周、1、6、12個(gè)月，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scores，VAS)[5]和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[6]評(píng)估患者的臨床效果；通過(guò)側(cè)位X線片測(cè)量患者椎體中線高度和矢狀位Cobb角，通過(guò)軸位CT圖像測(cè)量椎管占位程度，測(cè)量方法為突入椎管骨塊最大前后徑/椎管最大前后徑×100%(見(jiàn)圖1)。另外，還對(duì)患者的骨水泥滲漏、感染等并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄。

注:椎管占位程度=a/b×100%

2 結(jié) 果

本組病例的手術(shù)操作時(shí)間為20～45 min，平均32.5 min；每椎體置入的骨水泥量為4～11 mL，平均5.3 mL。9 例椎體發(fā)生骨水泥滲漏，1 例位于椎體前方，其余8 例均位于椎體間隙，所有骨水泥滲漏病例均未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。無(wú)感染、神經(jīng)損傷、肺栓塞等病例出現(xiàn)。

在VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及椎體中線高度、矢狀位Cobb角、椎管占位程度測(cè)量評(píng)估方面，術(shù)前與術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后評(píng)估結(jié)果顯著優(yōu)于術(shù)前；但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI、椎體中線高度、矢狀位Cobb角和椎管占位程度測(cè)量評(píng)估結(jié)果

3 討 論

椎體壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松癥的重要并發(fā)癥之一，在PVP技術(shù)出現(xiàn)之前，保守治療一直是該疾病的常用治療方式。由于OVCF多為老齡患者，常常存在全身系統(tǒng)疾病，在OVCF的保守治療中，臨床醫(yī)生多囑患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，鍛煉腰背肌肉，以及服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物等治療。這些保守治療措施往往會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，且容易導(dǎo)致褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。

目前，PVP技術(shù)已經(jīng)成為OVCF的主要治療方法之一，這一微創(chuàng)手術(shù)方式可有效緩解患者的疼痛，部分重建病變椎體的高度，多項(xiàng)研究表明[4，5，7]，該技術(shù)是治療OVCF的一種安全、有效的方法，但隨著交通傷及墜落傷的高發(fā)，骨質(zhì)疏松患者不單純有著壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，爆裂骨折的發(fā)生率也不斷提高，而關(guān)于PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的可行性及安全性的臨床研究卻少有報(bào)道。在本研究中，納入不伴神經(jīng)損傷且椎管占位小于20%的患者25 例，共涉及病變椎體36個(gè)節(jié)段，所有患者病椎均存在一定程度的椎管占位，術(shù)前椎管占位程度為(18.8±4.6)%。研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)PVP治療后其術(shù)后1周、1、6及12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、椎體高度、矢狀位Cobb角均較術(shù)前明顯改善，椎管占位程度也較術(shù)前顯著降低。本研究結(jié)果提示，PVP技術(shù)治療不伴神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折，其早期臨床效果令人滿意，可安全有效地重建病椎高度、降低患者疼痛水平，且不會(huì)增加椎管占位程度加重的風(fēng)險(xiǎn)。

PVP技術(shù)的主要并發(fā)癥包括肺栓塞、骨水泥滲漏等[7]。本組觀察病例術(shù)后1年隨訪，未見(jiàn)感染、神經(jīng)損傷以及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。盡管有9 例椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，但患者均未出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。對(duì)于骨水泥滲漏的原因，考慮與患者終板和椎體邊緣損傷有關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為，PVP術(shù)中骨水泥的注入會(huì)增加椎管占位的風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此爆裂骨折應(yīng)被視為PVP的一項(xiàng)相對(duì)禁忌證[9]，臨床上多數(shù)醫(yī)生對(duì)于骨質(zhì)疏松性爆裂骨折病例也不采用PVP技術(shù)進(jìn)行治療。在本組病例研究中，所有患者病椎術(shù)前均存在一定程度的椎管占位，PVP術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，患者的椎管占位程度并未增加，反而較術(shù)前顯著降低，并在術(shù)后1年內(nèi)維持在穩(wěn)定水平[10]。對(duì)于出現(xiàn)這一結(jié)果的原因，我們考慮患者術(shù)前體位復(fù)位壓縮的病椎后，椎管占位程度會(huì)有一定降低，PVP中注入的骨水泥在維持椎體高度的同時(shí)，也使得椎管占位程度的降低水平得以維持。

在研究的局限性方面，本研究的樣本含量較小，為一項(xiàng)單組病例的回顧性研究，隨訪時(shí)間也相對(duì)較短，因此，要想明確PVP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者的長(zhǎng)期效果及更多的并發(fā)癥發(fā)生水平，尚需進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)期隨訪研究的證實(shí)。

總之，對(duì)于椎管占位5%～20%的無(wú)神經(jīng)功能損害的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者而言，PVP技術(shù)是一種安全、有效的治療方法，可有效緩解患者的疼痛，重建病椎高度，且不增加病椎椎管占位加重的風(fēng)險(xiǎn)。

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