兒童坐骨朗格罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1 例

孫祥水，范毓華，樓躍，唐凱，江波

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

朗格罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(langerhans cell histiocytosis，LCH)，又稱為組織細(xì)胞增生癥X，各系統(tǒng)均可發(fā)生，常見(jiàn)于嬰兒和兒童。LCH病因尚不清楚，但普遍認(rèn)為與免疫功能紊亂有關(guān)[1]。目前較多文獻(xiàn)報(bào)道骨骼、軟組織和內(nèi)臟受累的LCH，由于缺乏典型的臨床病史和特異性臨床表現(xiàn)，臨床上易誤診。朗格罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥累及坐骨，臨床極少見(jiàn)。本文就南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院收治的1 例兒童左側(cè)坐骨LCH，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和組織病理學(xué)特點(diǎn)以及診治過(guò)程詳細(xì)討論，報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒，女，7 歲6個(gè)月，因左髖關(guān)節(jié)疼痛伴跛行1個(gè)月入院，患兒1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛，伴跛行，當(dāng)時(shí)未予重視。10 d后患兒出現(xiàn)間斷發(fā)熱，熱峰最高達(dá)39℃，左髖疼痛漸加重，左臀部及膝部疼痛明顯，行走困難，于外院門(mén)診予靜脈抗感染治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂收治入院。病程中患兒間斷發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐，納食、睡眠正常，大小便正常。否認(rèn)與結(jié)核患者接觸史。查體：體溫37.8℃。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神反應(yīng)可，面色口唇紅。頸軟，氣管居中。全身淺表淋巴結(jié)未捫及。全身皮膚未見(jiàn)皮疹及咖啡斑。呼吸規(guī)律，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心音有力，未及明顯病理性雜音。腹平軟，未及包塊，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及腫大，腸鳴音正常。?？魄闆r：跛行步入病房，脊柱呈生理彎曲，棘突和椎旁無(wú)壓痛和叩擊痛，各個(gè)方向活動(dòng)不受限。雙下肢等長(zhǎng)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)畸形和腫脹，股骨大轉(zhuǎn)子無(wú)壓痛，左側(cè)叩擊痛陽(yáng)性，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：右側(cè)正常，左側(cè)屈伸尚可內(nèi)外旋均輕度受限。四肢皮膚感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)良好，肌力5級(jí)。Alli’s征陰性，“4”字試驗(yàn)左側(cè)陽(yáng)性。雙側(cè)髕腱、跟腱反射正常、對(duì)稱，克尼格氏征和巴彬斯基征陰性?；贾珶o(wú)紅腫，左髖關(guān)節(jié)屈髖、外展、內(nèi)旋均受限伴疼痛。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常。左臀部深壓痛明顯。血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×109/L，C反應(yīng)蛋白質(zhì)14 mg/L。血沉小于20 mm/h。血生化、細(xì)胞及體液免疫、風(fēng)濕檢驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，T-spot陰性(南京軍區(qū)總醫(yī)院)。骨盆正位DR片示左側(cè)坐骨較右側(cè)細(xì)，左坐骨沿骨干走形骨質(zhì)破壞區(qū)，皮質(zhì)中斷，骨皮質(zhì)缺損明顯。骨質(zhì)破壞區(qū)界限不清，未見(jiàn)明顯骨膜反應(yīng)。周?chē)?jiàn)條形小骨片影，周?chē)浗M織腫脹。骨盆形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。DR印象：左側(cè)坐骨骨破壞改變，考慮骨感染性病變，骨髓炎或結(jié)核可能性大(見(jiàn)圖1)。左髖部CT及三維重建：左側(cè)坐骨見(jiàn)膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)。內(nèi)為軟組織，見(jiàn)多個(gè)類(lèi)圓形氣體密度影，骨膜反應(yīng)不明顯。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)稱，雙側(cè)股骨頭、股骨頸骨質(zhì)正常，髖關(guān)節(jié)間隙無(wú)狹窄，髖關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)積液征，滑膜無(wú)增厚，恥骨未見(jiàn)明顯異常。CT印象：左側(cè)坐骨骨破壞，結(jié)核可能(見(jiàn)圖2)。

入院后第6天于靜脈全麻下行坐骨病灶清除術(shù)。取側(cè)臥，患側(cè)在上，身體腹面和手術(shù)臺(tái)成60°角。取左臀部弧形切口，自臀大肌鈍性分離，循肌間隙進(jìn)入(見(jiàn)圖3)。顯露坐骨結(jié)節(jié)，在骨膜下向下方和兩側(cè)剝離，顯露坐骨體和坐骨結(jié)節(jié)。見(jiàn)坐骨支破壞明顯，僅少量骨質(zhì)存在。刮除約15 g灰褐色魚(yú)肉狀物。甲強(qiáng)龍40 mg腔內(nèi)注射?？p合骨膜。清潔包扎。麻醉清醒后左足自主活動(dòng)良好。術(shù)后攝頭顱及脊柱DR片：顱骨及脊柱未見(jiàn)骨質(zhì)破壞征象。術(shù)后病理示：左坐骨朗格罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。鏡下所見(jiàn)：可見(jiàn)單核樣細(xì)胞組成，可見(jiàn)核溝，并散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。組織學(xué)顯示：送檢組織為增生的纖維組織，肉芽組織及死骨，其間見(jiàn)大量單核樣細(xì)胞，較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞、部分單核樣細(xì)胞見(jiàn)核溝(見(jiàn)圖4)。部分組織出血、壞死。免疫組化示：?jiǎn)魏藰蛹?xì)胞CD1a(+)，S-100蛋白(+)，CD68(+)，Ki-67(30%+)。

圖1 術(shù)前骨盆X線片示左坐骨支骨質(zhì)破壞區(qū) 圖2 術(shù)前CT示左坐骨支破壞區(qū)

圖3 手術(shù)體位及切口 圖4 術(shù)后病理示左坐骨朗格罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(HE，×400)

2 討 論

LCH兒童發(fā)病率為2.6/1 000 000～5.4/1 000 000[2]，為一組原因不明、病理上以分化較好的組織細(xì)胞增生為特征的多系統(tǒng)性受累性疾病[3]。Langerhans細(xì)胞是發(fā)源于骨髓的樹(shù)突狀細(xì)胞定位于上皮淺層，Langerhans細(xì)胞的增殖導(dǎo)致一組具有臨床多相性疾病的發(fā)生，通常稱為組織細(xì)胞增生癥。1980年Colby等[4]認(rèn)為通過(guò)光鏡發(fā)現(xiàn)朗格罕斯細(xì)胞大量增生并形成肉芽腫，是該病的特征性改變。1953年由Lichtestein命名，分3個(gè)亞型，包括嗜酸性肉芽腫、黃脂瘤病和勒雪病，三者均為網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。臨床根據(jù)疾病損害程度分局限型和廣泛型。皮膚損害、單骨或多骨損害、伴或不伴尿崩者屬于局限型LCH。既有肝、脾、肺、造血系統(tǒng)等臟器損害或伴隨骨、皮膚病變者屬于廣泛型LCH。累及骨骼的LCH病變?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)，單發(fā)者好發(fā)于扁骨，50%發(fā)生于顱骨、下頜骨、骨盆、肋骨，25%～35%病變可以發(fā)生在長(zhǎng)骨。28%發(fā)生在干骺端，12%發(fā)生在骨干干骺端交界處，僅2%的病例發(fā)生在骨骺。本病病理上顯示網(wǎng)狀細(xì)胞增生及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫自骨髓侵蝕骨皮質(zhì)，使病變部膨脹，病變內(nèi)往往有不同程度出血，可發(fā)生病理骨折或肉芽腫穿破骨皮質(zhì)。在病變晚期，有結(jié)締組織及新生骨出現(xiàn)。在整個(gè)病程中無(wú)膿腫形成，細(xì)菌學(xué)檢查也無(wú)任何發(fā)現(xiàn)，可與骨膿腫鑒別。

本病是一種自限性疾病，影像學(xué)表現(xiàn)為一種侵襲性改變。發(fā)生在長(zhǎng)骨，單發(fā)LCH的X線、CT主要表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形骨質(zhì)溶骨性破壞，邊緣銳利，部分可有硬化。骨皮質(zhì)變薄，略顯膨脹，內(nèi)緣不整或出現(xiàn)缺損；一般骨膜增生明顯，多較成熟規(guī)整，范圍較長(zhǎng)。骨LCH的X線、CT、MRI的改變隨病變的程度及破壞范圍不同而差異較大，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性[5，6]。因本病骨質(zhì)呈破壞性改變，單骨病變需與骨髓炎、骨肉瘤及尤文肉瘤相鑒別，多骨型病變需與骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。本例為兒童患者，累及坐骨的LCH，臨床極其少見(jiàn)。術(shù)前疑診為左坐骨結(jié)核。坐骨呈囊狀溶骨性破壞，骨質(zhì)破壞區(qū)界限不清，可見(jiàn)硬化緣，反映病變的生物活性，慢性病灶邊緣可完全硬化。臨床上需與結(jié)核、骨囊腫及骨髓炎等鑒別。確診LCH最終有賴于組織病理學(xué)及免疫組化，即光鏡下發(fā)現(xiàn)LC浸潤(rùn)，并且病變細(xì)胞內(nèi)Birbeck顆粒和/或CD1a抗原表達(dá)陽(yáng)性[7]。

兒童LCH的治療仍存在爭(zhēng)議。主要治療手段包括手術(shù)治療、放射治療及化學(xué)藥物治療。免疫治療及造血干細(xì)胞移植等新療法也有報(bào)道，療效有待進(jìn)一步觀察。LCH治療方案制定主要依據(jù)患者的年齡、病變范圍、病變累及部位的特征。有學(xué)者認(rèn)為本病有自愈傾向，經(jīng)穿刺活檢明確診斷的單灶病變者僅需要對(duì)癥處理及定期復(fù)查，但仍需密切隨訪，避免漏診惡性骨腫瘤；對(duì)于已經(jīng)確診的LCH，如果病變局限，可局部注射皮質(zhì)激素一般可獲痊愈，但是也有發(fā)生皮膚壞死等不良反應(yīng)的報(bào)道，但對(duì)于已發(fā)生病理性骨折、病灶波及周?chē)浗M織及皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較差者，該方法應(yīng)用受到一定限制[8]。骨的單灶性LCH患者宜及早行病灶清除，手術(shù)切除范圍應(yīng)包括腫瘤及周邊部分正常組織，以期獲得完整切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。而對(duì)于多發(fā)患者建議行全身化療或聯(lián)合治療，長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等化療藥物及小劑量放射治療已應(yīng)用于臨床并取得了一定的療效。Durakbasa等[9]報(bào)道1 例17個(gè)月右坐骨朗格罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥術(shù)后行化學(xué)治療，隨訪5年發(fā)現(xiàn)完全治愈。

LCH的預(yù)后與受累部位、LCH細(xì)胞的數(shù)量以及有無(wú)器官功能障礙直接相關(guān)。兒童單系統(tǒng)受累的LCH患者預(yù)后好。而多系統(tǒng)受累的LCH患者預(yù)后較差，特別是有器官功能障礙患者預(yù)后更差。器官功能障礙及血液系統(tǒng)是否受累對(duì)兒童LCH患者的預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Margo CE，Goldman DR.Langerhens cell histiocytosis[J].Surv Ophthalmol，2008，48(3)：239-249.

[2]Ng-Cheng-Hin B，O’Hanlon-Brown C，Alifrangis C，etal.Langerhens cell histiocytosis：old disease new treatment[J].QJM，2011，104(2)：89-96.

[3]Bannon M.Langerhans cell histiocytosis：an orphan disease[J].QJM，2011，104(2)：87-88.

[4]Colby TV，Lambard C.Histiocytosis X in the Lung[J].Human pathology，1983，14(10)：847-856.

[5]Ando A，Hatori M，Hosaka M，etal.Eosinophilic granuloma arising from the pelvis in children：a report of three cases[J].Upsala J Med Sci，2008，113(1)，209-216.

[6]Ghanem I，Tolo VT，Ambra PD，etal.Langerhans cell histiocytosis of bone in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop(Am)，2003，23(1)：124-130.

[7]Mc Dermott R，Ziylan U，Spehner D，etal.Birbeck granules are subdomains of endosomal recycling compartment in human epidermal Langerhans cells，which form where langerin accumulates[J].Mol Biol Cell，2002，13(1)：317-335.

[8]Camargo OP，Oliverira N，Andrade J，etal.Eosinophilic granuloma of the ischium：long-term evaluation of a patient treated with steroids[J].J Bone Joint Surg(Am)，1992，74(3)：445-447.

[9]Durakbasa MO，Okan N，Kose O，etal.Eosinophilic granuloma of the ischium in an infant[J].J Pediatr Orthop(Br)，2008，17(3)：125-127.