骨創(chuàng)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況

郭麗娜，張文青，安陽(yáng)，劉娟

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院，山西 太原 030001)

隨著社會(huì)建設(shè)的迅速發(fā)展和交通的日益發(fā)達(dá)，交通事故、空中作業(yè)及工傷事故等引起的骨創(chuàng)傷明顯增多?；颊咴诠莿?chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體處于高代謝、高消耗狀態(tài)，胃腸道功能減弱，易導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加，影響傷口愈合及骨折恢復(fù)，成為影響臨床治療效果及患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，有必要對(duì)骨創(chuàng)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良，并給予營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。本文對(duì)骨創(chuàng)住院患者采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening，NRS)2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行分析調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2013年10月山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院骨創(chuàng)住院患者共108 例。其中男83 例，女25 例；年齡為19～85 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在骨創(chuàng)傷，住院天數(shù)3 d以上，神志清楚，可進(jìn)行有效的語(yǔ)言交流，獲得本人或家屬的知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦；伴水腫以及有胸水、腹水者；嚴(yán)重肝、腎疾病的患者。

1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS 2002進(jìn)行篩查[1]。篩查評(píng)估內(nèi)容包括疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡三項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容只取一個(gè)最高分相加，總評(píng)分大于等于3分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總評(píng)分小于3分表示暫無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)定義為經(jīng)過(guò)靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑及商品化三腔袋。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括管飼營(yíng)養(yǎng)制劑和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如全營(yíng)養(yǎng)素粉、腸道能量劑谷氨酰胺、濃縮乳清蛋白、棗環(huán)磷酸腺苷等。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分并結(jié)合臨床治療，給予患者恰當(dāng)、合理、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持。

表1 NRS 2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

營(yíng)養(yǎng)支持前對(duì)患者采用NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及血常規(guī)檢查(晨起空腹)，營(yíng)養(yǎng)支持14 d，第15天再進(jìn)行一次相同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及血常規(guī)檢查(晨起空腹)，前后進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.1 NRS2002適用性 符合入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的108 例骨創(chuàng)住院患者全部完成NRS 2002的篩查，NRS 2002的使用率為100%。

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率與營(yíng)養(yǎng)支持 108 例骨創(chuàng)住院患者中，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)72 例，占66.7%，不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)36 例，占33.3%；其中，不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持的有21 例，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的有25 例(見(jiàn)表2)。

表2 不同NRS 2002總評(píng)分，營(yíng)養(yǎng)支持所占的百分比(例/%)

2.3 城鄉(xiāng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與不合理營(yíng)養(yǎng)支持的比較 來(lái)自農(nóng)村的22 例患者中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持有15 例，占68.2%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)支持有7 例，占31.8%；來(lái)自城市的24 例患者中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持有10 例，占41.7%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)支持有14 例，占58.3%；城鄉(xiāng)差異對(duì)不合理營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.253，P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持前后患者血清白蛋白的比較 營(yíng)養(yǎng)支持前，未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持患者血清白蛋白為(30.74±5.01) g/L，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持患者血清白蛋白為(30.40±7.13) g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持后，未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持患者血清白蛋白為(34.31±4.92) g/L，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持患者血清白蛋白為(38.41±4.77) g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表4)。

表3 城鄉(xiāng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與不合理營(yíng)養(yǎng)支持的比較(例/%)

表4 營(yíng)養(yǎng)支持前后血清白蛋白的比較

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持前后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分的比較 對(duì)進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持的68 例患者分析，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分有作用，營(yíng)養(yǎng)支持前后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.843，P<0.05，見(jiàn)表5)。

表5 營(yíng)養(yǎng)支持前后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評(píng)分的比較(例)

3 討 論

3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002對(duì)骨創(chuàng)住院患者的適用性 NRS 2002是基于詢證醫(yī)學(xué)和隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)展來(lái)的，在2002年，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)將其作為國(guó)外住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的首選[2，3]。在2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)也推薦其作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的首選[1]。有研究報(bào)道，與其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具相比，NRS 2002具有更高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單、方便，不需額外費(fèi)用，值得在臨床住院患者中推廣應(yīng)用，在我國(guó)住院患者中的適用率為99%以上[4，5]。本次研究的108 例骨創(chuàng)住院患者100%的使用率，再次證明了NRS 2002在國(guó)內(nèi)的適用性。

3.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)支持的不合理性 有研究顯示：我國(guó)東、中、西部中小醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的平均發(fā)生率為33.8%[6]，而本次研究的108 例骨創(chuàng)住院患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率高達(dá)66.7%，差距很大，分析其原因可能與住院患者病種及疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。骨創(chuàng)住院患者處于高分解應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體中蛋白質(zhì)、脂肪等分解代謝增強(qiáng)，腸道吸收能力降低，免疫功能下降，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足、創(chuàng)傷愈合能力和抗感染能力顯著下降，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著增高。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為住院患者營(yíng)養(yǎng)支持提供了良好的依據(jù)，合理營(yíng)養(yǎng)支持是患者治療及預(yù)后的重要內(nèi)容，可以改善患者的臨床結(jié)局，如感染性并發(fā)癥降低、住院時(shí)間縮短等[7，8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，骨創(chuàng)住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持存在著嚴(yán)重不合理性。72 例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中25 例(占34.7%)未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；36 例無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中21 例(占58.3%)濫用營(yíng)養(yǎng)支持。分析營(yíng)養(yǎng)支持的不合理性與城鄉(xiāng)差異是否有關(guān)，可能是因?yàn)楝F(xiàn)在農(nóng)村生活質(zhì)量提高，健康觀念提升，經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)，與城市的差異逐步減小，因此不合理營(yíng)養(yǎng)支持與城鄉(xiāng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體與什么有關(guān)，有待進(jìn)一步研究分析。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià) 肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、嚴(yán)重出血及腎病綜合征等都易引起患者血清白蛋白偏低，而且血清白蛋白在營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)方面具有重要意義，同時(shí)可以協(xié)助判斷疾病預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)支持前，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持兩組患者的血清白蛋白值基本相同，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；營(yíng)養(yǎng)支持后，分析兩組血清白蛋白值差別有意義；營(yíng)養(yǎng)篩查總評(píng)分也因營(yíng)養(yǎng)支持降低，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者減少。接受營(yíng)養(yǎng)支持后，骨創(chuàng)住院患者未出現(xiàn)因營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題影響傷者臨床治療的情況，且機(jī)體蛋白質(zhì)、能量得到補(bǔ)充，免疫功能有所提高，炎性感染得到控制，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低?？傊?，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)骨創(chuàng)住院患者有重要作用。因此，臨床醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)加大重視程度，醫(yī)護(hù)人員要做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的宣傳及培訓(xùn)力度，并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分確定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，與患者進(jìn)行良好的溝通，確保存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者得到合理的營(yíng)養(yǎng)支持，改善臨床結(jié)局。

綜上所述，骨創(chuàng)住院患者可采用簡(jiǎn)便、實(shí)用的NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查結(jié)果顯示其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率很高，但營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用方面存在嚴(yán)重不合理性，醫(yī)護(hù)人員及患者應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持，減少醫(yī)療資源的不合理利用，改善機(jī)體免疫和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體創(chuàng)傷愈合，早日康復(fù)。雖然營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在國(guó)內(nèi)外沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但此次研究為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及進(jìn)一步合理的營(yíng)養(yǎng)支持推廣應(yīng)用于臨床各科室住院患者提供了依據(jù)，并為醫(yī)療行政部門(mén)制定合理的醫(yī)療政策提供依據(jù)，更好的服務(wù)于患者。

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