骨水泥注射微創(chuàng)治療椎體病理性骨折的治療體會(huì)

李偉民，林志雄，張健榮

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院骨科，廣東 江門 529100；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科，廣東 廣州 510000)

脊椎轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率逐年增高，癥狀表現(xiàn)為頑固的背部疼痛、病理性骨折至脊柱后凸畸形、進(jìn)展為神經(jīng)壓迫癥狀等，嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量[1]。目前脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的方法多樣，包括手術(shù)、放療、化療、局部物理治療等[2]。微創(chuàng)穿刺骨水泥注射的方法近年來發(fā)展迅猛，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)等在治療椎體壓縮骨折中有很好的近期療效，而對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折，兩種治療的對(duì)比研究較少[3]。本文總結(jié)自2009年8月至2012年9月間已確診為脊柱轉(zhuǎn)移瘤致病理性骨折的患者43 例(共127個(gè)椎體)，其中28 例(共68個(gè)椎體)行PVP，15 例(共59個(gè)椎體)行PKP，對(duì)比分析術(shù)后效果及兩者的差別、適應(yīng)證的選擇及并發(fā)癥的防治方法，目的在為臨床醫(yī)生的手術(shù)方式的選擇上給予較為科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PVP組28 例(共68個(gè)椎體)，男16 例，女12 例，平均年齡56 歲(32～73 歲)；PKP組15 例(共59個(gè)椎體)，男8 例，女7 例，平均年齡57 歲(36～68 歲)。椎體壓縮程度小于1/3者41個(gè)(32.3%)，壓縮程度在1/3～2/3者59個(gè)(46.5%)，壓縮程度大于2/3者27個(gè)(21.3%)。所有患者都經(jīng)過術(shù)后病理診斷確認(rèn)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，其中乳腺癌8 例，肺癌11 例，骨髓瘤4 例，肝癌5 例，前列腺癌2 例，腎癌2 例，食管癌3 例，胃癌3 例，來源不明5 例。病變節(jié)段：頸椎9個(gè)，胸椎72個(gè)，腰椎46個(gè)。其中PVP組有3 例伴有嚴(yán)重的脊髓或神經(jīng)根的壓迫癥狀，行后路椎板減壓，術(shù)中行PVP骨水泥注射治療。部分患者根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同給予術(shù)后放療或化療處理。術(shù)后1 例因嚴(yán)重的心肺功能不全轉(zhuǎn)入ICU后1周死亡，其余病例平均隨訪16個(gè)月(2～24個(gè)月)。

1.2 方法 根據(jù)患者全身情況及生存預(yù)后評(píng)分選擇全身麻醉或者局部麻醉，生存預(yù)期時(shí)間較長且暫未發(fā)現(xiàn)明顯脊髓神經(jīng)壓迫癥狀者給予PVP或PKP治療，已存在神經(jīng)癥狀者先給予減壓手術(shù)，術(shù)中給予骨水泥注射PVP治療。手術(shù)采用俯臥位，腹部空置，所有病例均在C型臂透視下完成。計(jì)劃行PVP者采用配套PVP裝置及丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ型，穿刺進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根外上側(cè)，通過椎弓根通道，C型臂及監(jiān)視下穿刺入椎體中央靠前1/3處，根據(jù)影像學(xué)檢測(cè)轉(zhuǎn)移瘤位置選擇單側(cè)或雙側(cè)穿刺，行活檢術(shù)后，調(diào)制骨水泥至拉絲期，在C型臂透視下分次注射入椎體直至充盈良好，整個(gè)注射過程5～10 min，平均注射骨水泥2.5～4.5 mL，操作完畢后拔針、局部壓迫包扎。計(jì)劃行PKP者穿刺操作同PVP組，采用椎體后凸成形術(shù)工具包及丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ型，將球囊放置在椎體前1/3～2/3的范圍內(nèi)，緩慢提升球囊壓力至150～250 Psi，至透視下椎體高度部分恢復(fù)，取出球囊，調(diào)配骨水泥，采用低壓力分次注射的方法，注射骨水泥3.5～5 mL。所有患者術(shù)后保持臥位12 h，佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)

1.3.1 疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS) 采用VAS疼痛評(píng)分量表，分別在手術(shù)前1 d、手術(shù)后2 d、2周、6個(gè)月、12個(gè)月由非手術(shù)醫(yī)師測(cè)定(VAS評(píng)分0～10分，0分為完全無疼痛，10分為最疼)。

1.3.2 后凸畸形矯正率和術(shù)后1年椎體高度丟失率 在側(cè)位X線片上分別測(cè)量手術(shù)前后的后凸角度(Cobb角)，計(jì)算出術(shù)后后凸矯正率R1=(K1-K2)/K1×100%(R1：后凸矯正率，K1：術(shù)前后凸度數(shù)，K2：術(shù)后后凸度數(shù))。術(shù)后1年再測(cè)量患者的后凸矯正率R2，R1減R2即為患者椎體高度丟失率。

1.3.3 骨水泥滲漏率 由非手術(shù)放射科醫(yī)師觀察手術(shù)前后正側(cè)位X線片和CT片，觀察有無椎體外骨水泥滲漏，計(jì)算出兩組的骨水泥滲漏率，并分析骨水泥滲漏的方向和通道。

1.3.4 生存曲線 術(shù)后每半月電話隨訪1次，每月囑患者復(fù)查X片或CT等檢查，并繪制兩組Kaplan-Meier生存曲線。

2 結(jié) 果

所有患者都順利完成手術(shù)操作，PVP組平均手術(shù)時(shí)間30～45 min，每個(gè)椎體平均用時(shí)20.3 min，平均失血量15 mL，骨水泥注射量平均3.2 mL/椎(2.5～4 mL)。PKP組平均手術(shù)時(shí)間45～60 min，每個(gè)椎體平均用時(shí)28.7 min，平均失血量10 mL，骨水泥注射量平均3.8 mL/椎(3～4.5 mL)。1 例患者因術(shù)后心肺功能不全轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護(hù)，1周后死亡，其余患者均康復(fù)出院，未出現(xiàn)神經(jīng)根脊髓損傷、無血管栓塞、心腦血管反應(yīng)等出現(xiàn)。所有患者均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，隨訪期間有14名患者因腫瘤進(jìn)展或他處轉(zhuǎn)移至器官功能衰竭死亡，其余患者至隨訪結(jié)束時(shí)依然存活。

2.1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 手術(shù)前VAS評(píng)分PVP為(8.2±2.8)分，PKP組為(8.1±2.9)分。手術(shù)后1 d、2周、6個(gè)月、1年的VAS評(píng)分均有不同程度下降。13 例患者(PVP 10 例，PKP 3 例)術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)疼痛加重情況，僅有13 例患者(PVP 6 例，PKP 7 例)術(shù)后1年VAS評(píng)分依然保持，其余存活患者的VAS評(píng)分均有不同程度的升高(見表1)。

2.2 兩組后凸畸形矯正率及骨水泥滲漏率比較 PVP和PKP組的后凸畸形矯正率分別為(68.72±3.23)%和(66.72

表1 兩組椎體成型術(shù)治療前后VAS評(píng)分比較

±4.73)%，術(shù)后1年椎體高度再丟失率為(19.23±1.47)%和(21.32±2.68)%，兩組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVP組術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏11 例，滲漏率39.2%，其中向前方滲漏6 例(21.4%)，靜脈滲漏3 例(10.7%)，側(cè)方滲漏2 例(7.1%)。PKP組術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏2 例，為前方滲漏，滲漏率13.3%，所有骨水泥滲漏患者均無臨床癥狀，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 患者生存情況及腫瘤復(fù)發(fā) 平均隨訪16個(gè)月(2～24個(gè)月)，術(shù)后1 例因心肺功能不全轉(zhuǎn)入ICU后1周死亡，2～6個(gè)月內(nèi)死亡患者5 例，6～12個(gè)月死亡患者9 例，末次隨訪存活28 例。PVP、PKP組術(shù)后平均生存期分別為14.5個(gè)月(2～24個(gè)月)和16個(gè)月(3～24個(gè)月)，所有患者均未發(fā)現(xiàn)相鄰椎體腫瘤轉(zhuǎn)移情況。兩組患者術(shù)后生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，生存曲線對(duì)比見圖1。

圖1 PVP/PKP組生存曲線

3 討 論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤是最常見的脊柱溶骨性骨腫瘤，約30%的腫瘤患者發(fā)現(xiàn)伴有脊柱的轉(zhuǎn)移，其中12～20%的腫瘤患者是以脊柱轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)癥狀的[4]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療目前以手術(shù)治療及放射治療為主，其中手術(shù)治療包括開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)[5]。目前較為公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證為預(yù)期生存期大于6個(gè)月，脊髓或神經(jīng)根受壓明顯已影響下肢運(yùn)動(dòng)的，單一或相鄰兩個(gè)節(jié)段受累的，全身情況可耐受手術(shù)的患者[6]。而臨床上往往會(huì)遇到無法行手術(shù)的患者，此時(shí)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)就顯露出來[7]。目前的脊柱轉(zhuǎn)移瘤微創(chuàng)手術(shù)包括骨水泥注射椎體成型術(shù)(PVP/PKP)和微創(chuàng)椎弓根釘棒系統(tǒng)[8]。本文主要介紹的是PVP及PKP手術(shù)。

PVP治療最早是由Galibert等于1984年首次應(yīng)用，最早是應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的椎體壓縮骨折，取得了良好的治療效果[9]。1989年Kaemmerlen首次將PVP技術(shù)應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中，獲得了良好的疼痛緩解率[10]。PVP主要適用于溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤造成的椎體破壞或者病理性椎體壓縮骨折，頑固性疼痛放化療等保守治療無法緩解的，骨折或腫瘤未壓迫脊髓神經(jīng)引起下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的，全身情況較差無法耐受開放手術(shù)的患者。椎體后壁的完整性不是PVP的絕對(duì)禁忌證，但其會(huì)增加骨水泥向后方椎管滲漏的可能性，應(yīng)注意及重視。對(duì)于多發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，因病灶廣泛可行多節(jié)段骨水泥注射，但治療后疼痛緩解效果往往不是很理想。

骨水泥滲漏是PVP/PKP治療中最常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道在PVP中骨水泥的滲漏率高達(dá)60%，特別是對(duì)于溶骨性的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤細(xì)胞往往侵襲破壞椎體的骨皮質(zhì)，造成骨水泥滲漏的危險(xiǎn)[11]。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道，有癥狀的骨水泥滲漏發(fā)生率較低，最危險(xiǎn)的是向后方椎管內(nèi)的滲漏，因及時(shí)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)清理滲漏的骨水泥[12]。PKP中因球囊的擠壓，一定程度上封堵了椎體周圍可能的滲漏空間，從而有效降低骨水泥滲漏率，約10%左右[13]。本研究也證明了，PKP在骨水泥滲漏方面的確較PVP有一定優(yōu)勢(shì)。有研究表明，骨水泥注射時(shí)采用分次低劑量低壓力注入，C型臂等透視下實(shí)時(shí)監(jiān)視，防止注入過量，可顯著降低滲漏的發(fā)生率[12]。另外，較少見的并發(fā)癥，如骨水泥的心腦血管的毒性等作用也值得注意。

骨水泥注射治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的機(jī)制主要包括骨水泥凝固過程中的發(fā)熱作用，溫度最高可達(dá)50°～90°(平均60°)，高溫可殺滅末梢神經(jīng)，起到快速的止痛效果[14]，高溫亦可直接殺死腫瘤細(xì)胞或誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，起到局部控制腫瘤進(jìn)展的作用[15]。因?yàn)楣撬嗟牧鲃?dòng)性，其會(huì)阻塞腫瘤的供血血管，導(dǎo)致腫瘤缺血萎縮，骨水泥填充椎體內(nèi)溶骨性破壞的空腔，直接增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，起到穩(wěn)固椎體的作用[16]?；颊咭?yàn)槭歉┡P位且腹部懸空，可以部分恢復(fù)脊柱的后凸畸形，PKP更是通過球囊的擴(kuò)張作用提抬受壓的椎體高度，校正了后凸成角，起到了糾正脊柱后凸畸形的作用[17]。且本研究發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)后半年椎體高度的丟失率較PVP低，值得臨床醫(yī)生注意。

綜上所述，骨水泥注射椎體成形術(shù)是有效治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手段，PVP操作簡便，價(jià)格便宜，術(shù)后疼痛緩解率高，安全有效。PKP較PVP有更好的恢復(fù)椎體高度的作用和更低的骨水泥滲漏率，但其價(jià)格較貴且操作較PVP復(fù)雜，臨床上尤其適用對(duì)手術(shù)效果要求較高、經(jīng)濟(jì)能力較好、椎體壓縮超過1/2且小于2/3、骨折時(shí)間小于2個(gè)月的患者。筆者認(rèn)為，只要合理選擇適應(yīng)證，PVP/PKP均是安全、簡便、有效、微創(chuàng)的治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的方法。

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