兩種環(huán)氧化酶抑制劑在頸椎板成形術(shù)后的對比研究

楊登峰，王艦，王盛海

(陜西省漢中市中心醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723000)

頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎管狹窄癥的有效手術(shù)，近期和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果都已經(jīng)證實該術(shù)式在解除脊髓壓迫、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能方面具有確切、持久的療效[1，2]。但術(shù)后如果鎮(zhèn)痛不佳，將導(dǎo)致患者頸部慢性疼痛、頸部主動活動度減小、頸部僵硬、住院時間延長、增加醫(yī)療費用、降低睡眠質(zhì)量、降低生活質(zhì)量、對手術(shù)和醫(yī)療滿意度下降。

86%患者在住院期間存在術(shù)后疼痛且影響生活質(zhì)量[3，4]，圍手術(shù)期疼痛是多種傷害性因素以不同機(jī)制共同作用的結(jié)果。目前尚無有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)的制定[5]。以往常規(guī)肌肉注射中樞性鎮(zhèn)痛藥來解決術(shù)后疼痛，而這些藥物的合理濃度在患者間差別懸殊，且達(dá)到峰水平的平均時間也顯著不同，對相當(dāng)一部分患者不甚理想[6]。通常以阿片類藥物作為首選，但對于活動性疼痛卻效力不足，而且伴隨著明顯的藥物副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、瘙癢、便秘、尿潴留和呼吸抑制[7]。目前傾向于多模式鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛最早由Crile于1913年提出，由于其通過多種機(jī)制達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果，并將副作用減至最少，現(xiàn)已成為臨床鎮(zhèn)痛的主要發(fā)展方向，在提供有效鎮(zhèn)痛的前提下減少阿片相關(guān)的副反應(yīng)[8]，手術(shù)創(chuàng)傷能夠誘導(dǎo)環(huán)氧化酶進(jìn)而前列腺素合成，刺激外周痛覺感受器，調(diào)節(jié)中樞感受器敏感化[9]。非甾體抗炎藥能通過抑制環(huán)氧化酶的活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A2而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]。本研究擬評價短期應(yīng)用非選擇性環(huán)氧化酶阻滯劑氟比洛芬酯注射液與選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑注射用帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛有效性、安全性以及是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)患脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥行頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)(C3～7)患者。b)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。c)肝功、腎功、凝血功能均正常。d)術(shù)前1周未使用非甾體抗炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。e)志愿受試，獲取知情同意。該研究獲漢中市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)體重小于50 kg。b)孕婦及哺乳期婦女。c)同時患其他導(dǎo)致頸部疼痛的疾病。d)磺胺類藥物過敏、嚴(yán)重藥物過敏史。e)有心力衰竭、缺血性心臟疾病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、胃十二指腸潰瘍、精神病病史、凝血功能障礙者。f)有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史患者。g)有活動性消化道潰瘍或胃腸道出血的患者。

1.2 一般資料 根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2010年3月至2013年3月在我科行頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)(C3～7)病例60 例，其中男34 例，女26 例，脊髓型頸椎病40 例，頸椎后縱韌帶骨化癥20 例，手術(shù)均采用全身麻醉，由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，使用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為術(shù)后帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛方案組、術(shù)后氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛方案組，術(shù)前采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)評價患者均為Ⅰ～Ⅱ級。注射用帕瑞昔布鈉規(guī)格：40 mg/支(美國輝瑞公司)。氟比洛芬酯注射液規(guī)格：50 mg/支(北京泰德制藥有限公司)。

1.3 給藥方案 手術(shù)切開皮膚前在手術(shù)切口的周圍注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液(羅哌卡因注射液150 mg+腎上腺素(1︰1 000)0.5 mL，用生理鹽水稀釋為100 mL)，帕瑞昔布鈉組：術(shù)后6 h開始給予帕瑞昔布鈉40 mg，靜注q12 h，共6次。氟比洛芬酯組：術(shù)后6 h開始給予氟比洛芬酯注射液100 mg，靜注q12 h，共6次。當(dāng)患者仍訴疼痛，如疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)大于等于4分，追加鹽酸曲馬多100 mg口服，如VAS大于等于7分，追加鹽酸哌替啶75～100 mg肌注。

1.4 觀察項目 a)術(shù)后1～7 d靜息狀態(tài)下和主動活動鍛煉頸部最大屈伸位時的疼痛程度(VAS評分)。b)術(shù)后1～7 d頸部最大主動屈伸活動度。c)圍手術(shù)期鹽酸曲馬多和鹽酸哌替啶用量和發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)。d)術(shù)后1個月復(fù)查時頸部最大主動屈伸活動度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 帕瑞昔布鈉組、氟比洛芬酯組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者給藥后在靜息狀態(tài)下不同時間點的VAS評分 帕瑞昔布鈉組、氟比洛芬酯組術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時間點的VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 術(shù)后頸部最大屈伸活動狀態(tài)下不同時間點的VAS評分 帕瑞昔布鈉組、氟比洛芬酯組術(shù)后頸部最大屈伸活動狀態(tài)下不同時間點的VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4 術(shù)后患者頸部主動屈伸活動度 帕瑞昔布鈉組、氟比洛芬酯組術(shù)后患者頸部主動屈伸活動度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表2 術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時間點的VAS評分分)

表3 術(shù)后頸部最大屈伸活動狀態(tài)下不同時間點的VAS評分分)

表4 術(shù)后患者頸部主動屈伸活動度(皮尺測量法)

2.5 兩組方案追加鎮(zhèn)痛藥使用量比較 帕瑞昔布鈉組、氟比洛芬酯組追加鎮(zhèn)痛藥使用量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 術(shù)后兩組方案追加鎮(zhèn)痛藥平均使用量比較

2.6 兩組方案發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù) 帕瑞昔布鈉組、氟比洛芬酯組發(fā)生不良反應(yīng)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

表6 兩組方案發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)比較(例)

3 討 論

3.1 多模式鎮(zhèn)痛的必要性 1995年美國疼痛學(xué)會將疼痛定為第5大生命體征。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出消除疼痛是患者的基本權(quán)利，目前，針對術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床試驗大多將焦點放在術(shù)后的早期(0～72 h)[11]，而功能鍛煉期間的鎮(zhèn)痛對頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的患者更為重要，因為患者如果不能積極地進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，發(fā)生頸部僵硬、活動受限及慢性疼痛的風(fēng)險將增加。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛的可行性及不同鎮(zhèn)痛方案的差異性 帕瑞昔布鈉是選擇性性環(huán)氧化酶-2抑制劑伐地昔布前體的氨基酸化合物，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布。許多臨床研究顯示圍手術(shù)期應(yīng)用帕瑞昔布鈉能有效的控制疼痛[12-14]。氟比洛芬酯是將非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑氟比洛芬包裹在脂微球(以脂肪油為基質(zhì)并被磷脂膜包封的微粒分散系，平均粒徑200nm)中，可以靜脈給藥，并可靶向聚集在手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥部位，實現(xiàn)靶向鎮(zhèn)痛[15]。本實驗中，患者在頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中，術(shù)前采用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液(羅哌卡因注射液150 mg+腎上腺素(1︰1 000)0.5 mL，用生理鹽水稀釋為100 mL)。選擇性性環(huán)氧化酶-2抑制劑注射用帕瑞昔布鈉、非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛后，在各觀察點的靜息狀態(tài)和頸部最大主動屈伸位時的疼痛強(qiáng)度(VAS評分)、頸部主動活動度、追加鹽酸曲馬多和鹽酸哌替啶用量和發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所以，不能認(rèn)定頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后鎮(zhèn)痛中非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑與選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑之間存在差異。

臨床應(yīng)用方面，帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯均適應(yīng)于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩者禁忌證均包括：a)消化道潰瘍患者；b)嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者；c)嚴(yán)重的心衰、高血壓患者；d)對兩種藥物成分有過敏史的患者；e)支氣管哮喘，或有既往史的患者；f)正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星、雙香豆素類抗凝劑(華法林等)、甲氨蝶呤、鋰劑、噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪)、髓袢利尿劑(速尿)、新喹諾酮類抗菌素(氧氟沙星等)、腎上腺皮質(zhì)激素類(甲基強(qiáng)的松龍等)藥物的患者；g)妊娠婦女、哺乳婦女、兒童。另外，對磺胺類藥物過敏者，可選用氟比洛芬酯。

術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢是多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛是通過應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物，以不同的鎮(zhèn)痛方式來獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，同時將并發(fā)癥或藥物副作用降至最低。本研究為兩組各項指標(biāo)均衡而未在術(shù)前數(shù)天給藥。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛的安全性 在本研究中，未發(fā)現(xiàn)兩種鎮(zhèn)痛方案中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，相反，因其有效降低鹽酸曲馬多和鹽酸哌替啶的用量，不良反應(yīng)少，證實其臨床應(yīng)用的安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kawaguchi Y，Kanamori M，Ishihara H，etal.Minimum 10-year follow-up after en bloc cervical Laminoplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2003，(411)：129-139.

[2]Chiba K，Ogawa Y，Ishii K，etal.Long-term results of expansive open-door Laminoplasty for cervical myelopathy：average 14-year follow-up study[J].Spine，2006，31(26)：2998-3005.

[3]Apfelbaum JL，Chen C，Metha SS，etal.Postoperative pain experience：results from a national survey suggest Postoperative pain continues to be undermanaged[J].Anesth Analg，2003，97(2)：534-540.

[4]Sinatra R.Causes and consequences of inadequate management of acute pain[J].Pain Med，2010，11(12)：1859-1871.

[5]Maheshwari AV，Blum YC，Shekhar L.Multimodal pain management after total hip and knee arthroplasty at the ranawat orthopaedic center[J].Clin Orthop Relat Res，2009(467)：1418-1423.

[6]Milbrandt TA，Singhal M，Minter C，etal.A comparison of three methods of pain control for posterior spinal fusions in adolescent idiopathic scoliosis[J].Spine，2009，34(14)：1499-1503.

[7]Mallory TH，Lombardi AV，F(xiàn)ada RA，etal.Pain management for joint arthroplasty：Preemptive analgesia[J].J Arthroplasty，2002，17(4 Suppl)：131-136.

[8]Dahl JB，Moiniche S.Preemptive analgesia[J].Br Med Bull，2004，71(1)：13-27.

[9]Woolf CJ，Chong MS.Preemptive analgesia：treating postoperative pain by preventing the establishiment of central sensitization[J].Anesth Analg，1993，77(2)：362-379.

[10]Power I，Barrett S.Analgesic agents for the postoperative period：nonopioids[J].Surg Clin North Am，1999，79(2)：275-295.

[11]Fischer HB，Simanski CJ，Sharp C，etal.A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty[J].Anaesthesia，2008，63(10)：1105-1123.

[12]Desjardins PJ，Grossman EH，Kuss ME，etal.The injectable cyclooxygenase-2-specific inhibitor parecoxib sodium has analgesia efficacy when administered preoperatively[J].Anesth Analg，2001，93(3)：721-727.

[13]Rasmussen GL，Steckner K，Hogue C，etal.Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop，2002，31(3)：336-343.

[14]Barton SF，Langeland FF，Snabes MC，etal.Efficacy and safety of intravenous parecoxib sodium in relieving acute postoperative pain following gynecologic laparotomy surgery[J].Anesthesiology，2002，97(2)：306-314.

[15]Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of NSAIDs in pre-emptive analgesia?[J].Drugs，2003，63(24)：2709-2723.