創(chuàng)傷性骨折中多項血生化指標(biāo)的動態(tài)觀察

羅敏生，羅敏濤，李劍旋

(深圳市西麗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518055)

創(chuàng)傷性骨折是臨床常見的骨折之一，其病情重，恢復(fù)慢?；颊呔蛲蝗粊淼囊馔鈱?dǎo)致患者肢體或功能的喪失而產(chǎn)生極大的痛苦，且給家庭及社會帶來了較沉重的負(fù)擔(dān)[1]。臨床主要采用損傷嚴(yán)重度評分( injury severity score，ISS)評價患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，但最新研究發(fā)現(xiàn)，ISS評分與創(chuàng)傷性骨折患者的死亡率呈正比，尹國強(qiáng)[2]、李國平等[3]對ISS評分與血生化指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行了研究，但連續(xù)性觀察多項血生化指標(biāo)報道較少。本研究對我院2011年12月至2013年2月收治的共66 例創(chuàng)傷性骨折患者多項血生化指標(biāo)及并發(fā)癥進(jìn)行了分析，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2011年12月至2013年2月收治的共66 例多發(fā)傷骨折患者，其中男40 例，女26 例；年齡24～78 歲，平均年齡(49.03±4.21) 歲。致傷原因：交通意外傷32 例，高處墜落傷16 例，擊打傷10 例，摔傷4 例，機(jī)械絞扎傷2 例，砸傷2 例。所有患者受傷前均無腎、肝、心、腦等疾病，且無精神及自身免疫性病史。其中肋骨骨折21 例，股骨骨折20 例，髖骨骨折18 例，手部骨折10 例，粗隆間骨折8 例，脛腓骨骨折8 例，肱骨骨折7 例，髕骨骨折5 例，脊椎骨折3 例，橈骨骨折1 例，兩處及以上部位骨折26 例。按損傷嚴(yán)重度分級AIS-ISS 90評分將患者分為兩組，ISS評分大于等于16為重傷組，共42 例，ISS評分(39.58±13.02)分；ISS評分小于16為輕傷組，共24 例，ISS評分為(10.17±4.32)分；兩組患者的年齡、性別、受傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，分別以入院后1 d及7 d時為觀察點(diǎn)，于清晨采集患者空腹外周血3～5 mL，備用。

1.2.1 檢測指標(biāo) 外周血象：白細(xì)胞、血小板計數(shù)；生化指標(biāo)：血糖、肌酐、尿素氮；血清酶學(xué)指標(biāo)：乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine Kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)、低密度脂蛋白膽固醇(kow-density lipoprotein，LDL)、免疫球蛋白和補(bǔ)體、免疫球蛋白-G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白-A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白-M(immunoglobulin M，IgM)、補(bǔ)體C3、C4，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)同時記錄患者生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

1.2.2 并發(fā)癥觀察 觀察患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及死亡情況。

1.2.3 檢測方法 采用日本OLYMPUSAU 2700型全自動生化分析儀及其相應(yīng)試劑；CK、LDH采用速率法；CRP采用透射免疫比濁法；LDL采用選擇性LDL保護(hù)比色法，用速率散射免疫比濁法測定血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體C3、C4及CRP[3]。

2 結(jié) 果

2.1 CRP值變化 傷后1 d，重傷組CRP上升達(dá)正常值(0～10 mg/L)上限2倍以上者占80.95%(34/42)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 CRP值變化比較分析結(jié)果

2.2 血清酶學(xué)指標(biāo)變化分析 CK、CKMB、LDH、LDL正常值范圍分別為0～320 U/L、25～200 U/L、120～230 U/L、 2 107～3 110 mmol/L。同時相點(diǎn)血清酶學(xué)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 免疫球蛋白及補(bǔ)體變化分析 入院后1 d，兩組免疫球蛋白及補(bǔ)體均下降，重傷組下降較輕傷組明顯(P<0.05)；且輕傷組在入院后7 d時，各指標(biāo)基本恢復(fù)正常(見表3)。

2.4 影響重傷組ISS評分的因素分析 以ISS評分為應(yīng)變量，以各觀察指標(biāo)為自變量，進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示CRP、CKMB、LDH、血糖(glucose，GLU)各指標(biāo)回歸系數(shù)及Wald值均較大，說明其是影響重傷組ISS評分的主要因素(見表4)。

2.5 影響并發(fā)癥及MODS發(fā)生率的因素分析 以并發(fā)癥及MODS發(fā)生率為應(yīng)變量，以各觀察指標(biāo)為自變量，進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，CRP、CKMB、IgG、IgM 、C3、C4、GLU各指標(biāo)的回歸系數(shù)及Wald值均較大，說明其是影響并發(fā)癥及MODS發(fā)生率的主要因素(見表5)。

表2 血清酶學(xué)指標(biāo)變化分析結(jié)果

表3 免疫球蛋白及補(bǔ)體變化分析結(jié)果

表4 影響重傷組ISS評分的因素分析結(jié)果

表5 影響并發(fā)癥及MODS發(fā)生率的因素分析結(jié)果

3 討 論

創(chuàng)傷性骨折是臨床常見骨折之一，其病情重，極易并發(fā)多種并發(fā)癥，給家庭及社會均帶來了較沉重的負(fù)擔(dān)[4-6]。近年來，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)炎癥因子與創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，尤其是在MODS的早期診斷中具有重要的價值。

CRP是抗炎介質(zhì)之一，其可通過與激活補(bǔ)體系統(tǒng)、免疫調(diào)節(jié)等結(jié)合而發(fā)揮識別和效應(yīng)器的功能。CRP可作為急性時相反應(yīng)的直接定量檢測方法，對于評價炎癥和組織損傷具有較高的靈敏性。最新報道顯示，血清學(xué)指標(biāo)可以預(yù)示創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，且血清學(xué)改變對于創(chuàng)傷后并發(fā)癥的評價有重要意義。免疫球蛋白、補(bǔ)體是評價機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，重傷組患者IgG、lgM、C3、C4均顯著下降，而輕傷組上述指標(biāo)在度過創(chuàng)傷反應(yīng)期7 d后逐漸恢復(fù)正常，且恢復(fù)速度快于重傷組，提示創(chuàng)傷患者免疫功能的變化與病情轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，重傷組患者的CRP值較輕傷組高，各時間點(diǎn)血清酶學(xué)指標(biāo)較輕傷組高，免疫球蛋白及補(bǔ)體變化均較輕傷組下降明顯，且重傷組并發(fā)MODS的發(fā)生率也高于對照組；回歸分析結(jié)果顯示，在重傷組中，CRP、CKMB、LDH、GLU的升高與IgG、lgM、C3、C4的下降相關(guān)，這與以往結(jié)果一致[7]。ISS評分越高，CRP、CKMB、LDH、GLU的升高幅度越大，IgG、IgM、C3、C4的下降幅度越大，持續(xù)時間越長。上述指標(biāo)綜合檢測能夠更準(zhǔn)確地反映受傷程度以及病情轉(zhuǎn)歸[8]。而對IgG、IgM、C3、C4及CRP、CKMB、LDH的動態(tài)觀察可作為評價創(chuàng)傷骨折患者病情的重要指標(biāo)。

綜上所述，對創(chuàng)傷骨折患者的多項生化指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)性檢測，尤其是與ISS評分及并發(fā)癥和多器官功能衰竭發(fā)生密切相關(guān)的敏感指標(biāo)(CRP、CKMB、LDH、IgG、IgM、C3、C4、GLU)進(jìn)行的檢測，對于骨折患者的傷情及預(yù)后有重要價值，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]喬林，侯樹勛，衷鴻賓，等.骨折患者發(fā)生ARDS的危險因素分析[J].中國矯形外科雜志，2003，11(21)：1463-1465.

[2]尹國強(qiáng)，郝進(jìn)芳，于建新，等.多發(fā)傷損傷嚴(yán)重度評分與C反應(yīng)蛋白及其血清酶學(xué)的相關(guān)性分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(7)：49-50.

[3]李國平，陶少宇，郭斌.創(chuàng)傷患者血清免疫球蛋白、補(bǔ)體和C反應(yīng)蛋白的變化[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，2：99-100.

[4]周賢杰，羅從風(fēng)，周明，等.CRP與多發(fā)骨折創(chuàng)傷控制二次手術(shù)時機(jī)相關(guān)性的研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，9(1)：226-227.

[5]唐三元，楊輝，付海鷹，等.創(chuàng)傷骨折后多項血生化指標(biāo)連續(xù)性檢測的臨床意義[J].中國矯形外科雜志，2008，16(2)：360-262.

[6]Li H，Schopfer LM，Masson P，etal.Lamellipodin proline rich peptides associated with native plasma butyrylcholinesterase tetramers[J].Biochem J，2008，411(2)：425-432.

[7]邱海波，周韶霞，楊毅，等.多器官功能障礙綜合征的死亡危險因素分析及臨床對策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，4(1)：545-546.

[8]Kobbe P，Vodovotz Y，Kaczorowski DJ，etal.Patterns of cytokine release and evolution of remote organ dysfunction after bilateral femur fracture[J].Shock，2008，30(1)：43-47.