兩種微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨干中下段骨折療效分析

任一，胡春寧，陳其寬，蔡瑤，趙久敏，肖松，陸永剛，曹楊彬，刁建，唐廣應(yīng)，胡建山

(貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，貴州 都勻 558000)

脛腓骨骨折在全身長(zhǎng)骨骨折中發(fā)生率最高，約占10%[1]。國(guó)家高速發(fā)展時(shí)期，汽車交通意外及工業(yè)勞動(dòng)意外的增多，導(dǎo)致脛骨高能量損傷增加，不穩(wěn)定骨折發(fā)生率隨之增高。在骨科治療中，手術(shù)病例量大，術(shù)式多。由于解剖結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷類型和病理生理改變，不同手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)骨折創(chuàng)傷期恢復(fù)、骨愈合等療效存在差別。目前臨床推廣微創(chuàng)手術(shù)，效果較為肯定的內(nèi)固定方法就是微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)及閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)，但是對(duì)脛骨干中下段骨折兩種微創(chuàng)術(shù)式的選擇未見明確定論。我們使用上述兩種方法治療70 例該類患者，交鎖針40 例，MIPPO 30 例，現(xiàn)對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)脛骨干中下段不穩(wěn)定閉合骨折，不含腓骨下段骨折，擇期手術(shù)病例；b)AO分型42-B1型～42-C3型；c)骨折至術(shù)前時(shí)間10日內(nèi)；d)使用微創(chuàng)MIPPO病例；e)使用閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針病例；f)正常發(fā)育病例；g)病例年齡在8周歲以上(含8周歲)，60周歲以下(含60周歲)；h)無脛骨干中下段骨折既往史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)脛骨遠(yuǎn)近端或及合并關(guān)節(jié)面骨折；b)脛骨骨折AO分型A型，Pilon骨折；c)骨折2周以上的陳舊性骨折；d)其他疾病所致的病理性骨折；e)合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的骨折病例；f)脛骨干中下段開放性骨折；g)再骨折病例；h)合并足踝部的多發(fā)骨折；i)未成年及未正常發(fā)育病例；j)骨質(zhì)疏松癥病例。

1.2 病例資料 選擇我院所有脛骨干中下段新鮮骨折病例70 例，符合標(biāo)準(zhǔn)者按入院順序編號(hào)，隨機(jī)分為交鎖針組40 例與MIPPO組30 例，時(shí)間跨度為2009年1月至2011年9月。

交鎖針組40 例，男28 例，女12 例；年齡18～58 歲，平均(34.2±5.68) 歲。左側(cè)26 例，右側(cè)14 例。骨折原因：摔傷16 例，車禍傷10 例，重物砸傷9 例，機(jī)械損傷5 例。AO分型B1型11 例，B2型18 例，B3型11 例。術(shù)前跟骨牽引制動(dòng)，時(shí)間4～10 d，平均5.4 d。

MIPPO組30 例，男21 例，女9 例；年齡20～60 歲，平均(35.3±6.05) 歲。左側(cè)19 例，右側(cè)11 例。骨折原因：摔傷9 例，車禍傷13 例，重物砸傷6 例，機(jī)械損傷2 例。AO分型B型24 例，C型6 例，術(shù)前跟骨牽引制動(dòng)，時(shí)間6～10 d，平均7.3 d。

兩組患者在性別、年齡、左右比例、骨折原因、骨折分型、術(shù)前時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 因骨折為不穩(wěn)定骨折，動(dòng)態(tài)交鎖針加壓時(shí)易發(fā)生移位及肢體短縮，故選擇閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針固定組應(yīng)注意[2]：a)選擇遠(yuǎn)端多釘類型靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針，根據(jù)術(shù)前患側(cè)及健側(cè)脛骨X線片對(duì)比測(cè)量，對(duì)主釘和鎖釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑做出估計(jì)值；b)手術(shù)操作：椎管內(nèi)麻醉后；c)屈膝位取髕韌帶前內(nèi)側(cè)縱形切口，長(zhǎng)度約3.0～3.5 cm，于脛骨結(jié)節(jié)上、平臺(tái)下斜坡骨質(zhì)開口；d)骨折近段擴(kuò)髓；e)C型臂透視下確定復(fù)位成功，遠(yuǎn)段擴(kuò)髓；f)選擇低于擴(kuò)髓器直徑1 mm的主釘打入髓腔；g)導(dǎo)入遠(yuǎn)端鎖釘，C型臂下確認(rèn)復(fù)位及鎖定位置；h)回拉交鎖針加壓骨折端后再導(dǎo)入近端鎖釘；i)逐層關(guān)閉切口。

MIPPO組[3]：a)選擇脛骨干中下段前外側(cè)鎖定鋼板，根據(jù)術(shù)前患側(cè)及健側(cè)脛骨X線片對(duì)比，選擇跨越骨折的鎖定鋼板長(zhǎng)度，預(yù)計(jì)需使用的釘孔位置及螺釘長(zhǎng)度，使用安裝螺釘?shù)逆i定鋼板對(duì)手術(shù)進(jìn)釘方向做預(yù)見性估計(jì)；術(shù)區(qū)皮膚標(biāo)記定位切口及入釘孔；b)手術(shù)操作：椎管內(nèi)麻醉，電動(dòng)氣壓止血帶加壓；c)遠(yuǎn)端前外側(cè)弧形切口，骨剝離器骨膜外剝離；近段小腿中下段前外側(cè)切口，骨膜外剝離；d)以骨折處為中心，遠(yuǎn)近端切口“向心性”骨膜外剝離，開通鋼板插入隧道(注意保護(hù)脛前神經(jīng)血管束)；e)復(fù)位后復(fù)位鉗固定或3枚克氏針于骨折內(nèi)側(cè)暫時(shí)固定，C型臂透視確定；f)自遠(yuǎn)端切口插入鋼板，Liss導(dǎo)引器或相同鋼板比較，在C型臂透視下確定鋼板安裝位置，鋼板定位針固定；g)于遠(yuǎn)近端切口各安裝螺釘2枚，C型臂下確認(rèn)復(fù)位及鋼板固定位；皮膚定位點(diǎn)經(jīng)皮安置螺釘，不必安置全部螺釘，骨折兩端均不少于4枚，斜面骨折對(duì)穿固定骨折線后，兩端不少于3枚，不需要嚴(yán)格加壓固定；h)C型臂透視確認(rèn)復(fù)位及鋼板固定位置可接受；i)留置硅膠引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 兩組相同：a)預(yù)防抗感染不使用或24 h以內(nèi)使用抗生素；b)患肢消腫處理，不使用外固定；c)鎮(zhèn)痛下開始踝、趾主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3 d開始患膝CPM被動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周可扶雙拐下床行走，但患肢僅輕微受力；d)術(shù)后2周、6周、12周、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、20個(gè)月復(fù)查X線片一次，隨訪24個(gè)月；e)于術(shù)后20個(gè)月行患肢評(píng)分(膝關(guān)節(jié)Johner-wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5])；f)內(nèi)固定取出時(shí)間，具體根據(jù)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)，為16～20個(gè)月，隨訪至24個(gè)月，未發(fā)生明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥及再骨折。

2 結(jié) 果

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果(見表1～2) 兩組病例中，交鎖針組3 例遠(yuǎn)期隨訪丟失，未回院取釘，MIPPO組1 例出院后隨訪未回，故表1影像學(xué)骨愈合時(shí)間及表2的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為：交鎖針組37 例，MIPPO組29 例。

MIPPO組中：2 例術(shù)后2～4 d出現(xiàn)張力性水皰，下肢抬高制動(dòng)，3～5 d后自行完全消退。1 例切口感染，拆線換藥2周痊愈。1 例未遵醫(yī)囑，術(shù)后2周自行負(fù)重行走鍛煉，發(fā)生鋼板斷裂，急診復(fù)查，骨折無明顯移位，管形石膏固定6周后復(fù)查，骨痂生長(zhǎng)，隨訪9個(gè)月骨愈合。1 例延遲愈合，要求不能負(fù)重行走，保護(hù)患肢，避免鋼板斷裂，隨訪9個(gè)月骨愈合。

交鎖針組中：1 例膝前入針口少許皮膚壞死，換藥2周瘢痕愈合。1 例主針入針口皮膚感染，換藥痊愈。4 例隨訪1～2個(gè)月時(shí)，發(fā)生少許骨折移位，石膏固定制動(dòng)4周后功能鍛煉，1 例骨折延遲愈合，2 例骨不愈合。3 例骨不愈合病例，分別于術(shù)后10～12個(gè)月再手術(shù)，繼續(xù)原內(nèi)固定，開放性取自體髂骨植骨，隨訪9個(gè)月骨愈合。完成隨訪37 例，骨愈合33 例。延遲愈合7 例，要求避免劇烈運(yùn)動(dòng)鍛煉，保護(hù)患肢，后期隨訪骨愈合。2 例發(fā)生遠(yuǎn)端1枚鎖釘松動(dòng)，1 例取出，1 例隨訪未見明顯其他并發(fā)癥。

表1 兩組患者手術(shù)治療結(jié)果計(jì)量資料對(duì)比(t檢驗(yàn))

表2 兩組患者手術(shù)情況治療結(jié)果計(jì)數(shù)資料對(duì)比(χ2檢驗(yàn))

3 討 論

3.1 結(jié)果分析 病例骨折線位于脛骨干中下段踝關(guān)節(jié)4 cm以近骨折[6]，按以下項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比分析。

3.1.1 術(shù)前等待時(shí)間 術(shù)前時(shí)間與術(shù)后腫脹及皮膚壞死是相互聯(lián)系的。閉合靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針僅鎖釘切口，軟組織挫傷小，術(shù)后切口恢復(fù)良好。MIPPO相對(duì)設(shè)計(jì)的術(shù)前時(shí)間較長(zhǎng)，而術(shù)后仍因?yàn)椴迦肭锌诰植磕[脹，出現(xiàn)少許張力性水皰，抬高消腫好轉(zhuǎn)，未行切開減壓；出現(xiàn)鋼板插入切口皮緣壞死，換藥處理2周治愈。MIPPO插入鋼板操作時(shí)，皮緣牽拉和肌肉等軟組織挫傷在術(shù)后腫脹相對(duì)較明顯。臨床意義在于：MIPPO要求術(shù)前消腫良好，要求足部良好皮皺出現(xiàn)，術(shù)前等待時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)操作應(yīng)較精準(zhǔn)、輕柔，減少軟組織挫傷及壓迫壞死。

3.1.2 手術(shù)時(shí)間 MIPPO耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)。臨床原因：手術(shù)操作相對(duì)較多，復(fù)位固定安裝鋼板時(shí)易移位，容易造成重復(fù)操作。手術(shù)者應(yīng)對(duì)開放性切開復(fù)位和骨折閉合復(fù)位操作較熟悉，再行MIPPO操作，考慮復(fù)位困難的病例，可先行C型臂下復(fù)位內(nèi)側(cè)克氏針臨時(shí)固定，再行MIPPO操作。

3.1.3 出血量 統(tǒng)計(jì)分析顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其出血方式：交鎖針組主要為主釘孔髓腔術(shù)中及術(shù)后出、滲血，需要加壓包扎。MIPPO為松止血帶后切口出、滲血，術(shù)后無明顯滲血。

3.1.4 感染 兩組均為1 例，但臨床注意事項(xiàng)不同。交鎖針組感染1 例為主釘切口髕韌帶筋膜層感染，拆線引流換藥2周愈合；原因是操作時(shí)屈膝度不足，切口過小，筋膜牽開張力過大，挫傷明顯，而關(guān)閉切口時(shí)未有效清除，導(dǎo)致術(shù)后壞死感染。MIPPO組為鋼板近端切口的筋膜下感染，換藥引流治愈；原因是鋼板插入操作時(shí)牽拉及壓迫肌肉，導(dǎo)致軟組織壞死，而壞死時(shí)間可能在引流管拔出之后，造成積液感染。

3.2 內(nèi)固定結(jié)構(gòu)與生物力矩 Kofoed優(yōu)良率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Johner-wruhs評(píng)分優(yōu)良率存在差異，MIPPO優(yōu)于閉合靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針，其臨床意義主要體現(xiàn)在術(shù)后骨折移位，骨不愈合率。有報(bào)道認(rèn)為髓內(nèi)針不愈合率高于鋼板固定[7]，我們總結(jié)分析為：內(nèi)固定形態(tài)結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)不同。除外長(zhǎng)管骨骨干的內(nèi)1/2缺乏血運(yùn)[8]，靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針為跨骨折部的內(nèi)固定架，一端的跨越距離因長(zhǎng)管狀骨長(zhǎng)度決定，脛骨結(jié)節(jié)以上進(jìn)針，近端鎖釘與骨折部相對(duì)力矩過長(zhǎng)，而鎖釘與主釘也并非完全鎖定，存在微動(dòng)。當(dāng)術(shù)后鎖釘釘?shù)拦琴|(zhì)再吸收后，致鎖釘與釘?shù)澜缑骈g發(fā)生微動(dòng)[9]，這兩種微動(dòng)通過長(zhǎng)力矩傳導(dǎo)而放大至骨折部處，造成骨折移位。旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)定同此為角度放大。如果使用多釘固定式交鎖針，移位并發(fā)癥可相對(duì)減少。如果設(shè)計(jì)鎖釘帶鎖定螺紋的鎖定式交鎖針，其框架式穩(wěn)定性可能明顯加強(qiáng)，有待進(jìn)一步研究。MIPPO使用鎖定鋼板，為較小內(nèi)固定架，其固定螺釘距離骨折線近，并且鎖釘，不發(fā)生微動(dòng)，其穩(wěn)定性強(qiáng)于交鎖針，移位和旋轉(zhuǎn)發(fā)生率低。但鈦合金硬度強(qiáng)，彈性差，負(fù)重行走時(shí)易造成鋼板斷裂。

3.3 手術(shù)方式的選擇 統(tǒng)計(jì)的總體結(jié)果為MIPPO組優(yōu)于交鎖針組。而臨床實(shí)際中，根據(jù)其骨折的形態(tài)學(xué)不同，我們作了分類總結(jié)。

3.3.1 MIPPO的優(yōu)勢(shì) a)冠狀面骨折：交鎖針固定擴(kuò)髓后骨折復(fù)位出現(xiàn)分離，術(shù)后功能鍛煉時(shí)骨折面順關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方向，移位松動(dòng)率高，骨愈合率相對(duì)低，患肢負(fù)重時(shí)限相對(duì)晚。MIPPO操作時(shí)，螺釘可對(duì)穿骨折線固定，術(shù)中靈活性較多，術(shù)后骨愈合較早。術(shù)式以MIPPO為宜。b)大斜面、螺旋形及矢狀面骨折：MIPPO優(yōu)于交鎖針，手術(shù)操作中，對(duì)穿固定骨折線并可加壓，雖單側(cè)破損骨膜，但其骨愈合率較高，時(shí)間較短。交鎖針不能直接固定局部骨折，鎖釘與骨折線形成的力矩過長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后穩(wěn)定性不足，移位松動(dòng)率高，即使骨膜損傷小，其骨愈合率相對(duì)低。

3.3.2 特殊情況 重度粉碎性骨折(42-C1.3，42-C3.3[10])：BO理念下閉合復(fù)位內(nèi)固定，依靠局部相對(duì)完整的軟組織整體血運(yùn)為骨愈合創(chuàng)造條件，MIPPO破壞一側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)完整性；交鎖針直接穿過骨髓腔，不破壞骨膜，而術(shù)后骨愈合率兩組接近，但旋轉(zhuǎn)及成角移位率高于MIPPO。仍以MIPPO為宜。此類骨折選擇交鎖針操作簡(jiǎn)單，MIPPO操作困難；我們?cè)谑〉腗IPPO操作中，就是出現(xiàn)3 例不能達(dá)到有效復(fù)位，中轉(zhuǎn)切開復(fù)位內(nèi)固定，為預(yù)防骨不愈合進(jìn)行了植骨術(shù)，不符合納入條件，未參與統(tǒng)計(jì)比較。

3.3.3 閉合復(fù)位交鎖針固定的優(yōu)勢(shì) 多節(jié)段骨折(42-C2.2，42-C2.3)：內(nèi)固定長(zhǎng)度大，MIPPO單側(cè)內(nèi)固定架形式，鈦合金硬度強(qiáng)，韌性不佳，折斷率高，內(nèi)固定系統(tǒng)整體穩(wěn)定弱于交鎖針。術(shù)式選擇以交鎖針為宜。

3.4 手術(shù)操作的分析 MIPPO屬于骨折部位的內(nèi)固定架，交鎖針屬于跨骨折處的內(nèi)固定架，兩者均屬于相對(duì)穩(wěn)定性固定結(jié)構(gòu)，前者操作相對(duì)較復(fù)雜，要求術(shù)前精確細(xì)致設(shè)計(jì)，術(shù)中非軸心固定，復(fù)位難度較交鎖針高；使用的鎖定接骨板，整體而言也是內(nèi)固定架，生物力學(xué)屬于相對(duì)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，所以在骨折線兩端固定的螺釘以各自4～5枚為宜。在MIPPO手術(shù)操作中，可借鑒開放性骨折急診外固定架固定、二期MIPPO固定的方法，如同骨折復(fù)位加壓器，在術(shù)中先使用單側(cè)外固定架材料固定脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，C型臂確認(rèn)復(fù)位良好后，再行MIPPO操作，對(duì)應(yīng)螺釘孔最好對(duì)準(zhǔn)固定針孔，雖然增多了過程和皮質(zhì)損傷，但簡(jiǎn)化了難度。選用較長(zhǎng)脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板跨越骨折線時(shí)，鋼板存在遠(yuǎn)端折彎度，宜從遠(yuǎn)端切口插入，近端可以提前打開螺釘孔小切口，血管鉗接提鋼板對(duì)位。

3.5 并發(fā)癥的分析 術(shù)后并發(fā)癥：感染相對(duì)較多，可能因?yàn)槭中g(shù)操作中，剝離骨膜外隧道軟組織的損傷、螺釘擰入接骨板后壓迫板下軟組織壞死造成；應(yīng)該留置引流利于滲出液排出，減少感染基礎(chǔ)物，熟練操作按照相對(duì)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)理念，不要強(qiáng)求加壓鋼板。MIPPO術(shù)后移位及旋轉(zhuǎn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鈦合金鎖定接骨板決定遠(yuǎn)期承重弱于交鎖針，斷裂率可能性較高。內(nèi)固定取出時(shí)，MIPPO鋼板置入時(shí)組織相對(duì)容易鈍性分離，容易插入螺釘及鋼板，而取出鋼板時(shí)鋼板周圍被增生軟組織包裹，需要切開取出螺釘，如果出現(xiàn)骨痂包裹鋼板，則取出困難；交鎖針取出相對(duì)容易，但髓內(nèi)主釘取出后。釘孔較大，骨髓腔滲學(xué)較多，需要加壓包扎至血痂封閉，對(duì)比組使用明膠海綿填塞后加壓包扎。

3.6 患方心理分析 作為患者的心理意識(shí)，對(duì)簡(jiǎn)單的蝶形粉碎性骨折、大斜面類型骨折，術(shù)后X線片所見中，MIPPO的骨折復(fù)位，相對(duì)骨折塊歸位好，較接近解剖復(fù)位，內(nèi)固定結(jié)構(gòu)接近骨折線，符合固定物體的常規(guī)概念，其心理認(rèn)可性良好。交鎖針內(nèi)固定，不能在骨折線附近進(jìn)行緊密固定，其復(fù)位為整體性相對(duì)穩(wěn)定，患方讀片時(shí)，難以理解骨折的相對(duì)不帖服，鎖釘距離骨折端較遠(yuǎn)，不符合常規(guī)固定物體概念，即使醫(yī)生解釋說明，患者仍存在心理憂慮，復(fù)位片的接受度相對(duì)較弱，在功能鍛煉時(shí)缺乏對(duì)內(nèi)固定穩(wěn)定的信心，影響早期功能鍛煉的進(jìn)步，容易遺留鍛煉不全的預(yù)后效果。

MIPPO及閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)針固定均為骨折治療的有效BO發(fā)展，微創(chuàng)治療脛骨骨折的方法和數(shù)量并沒有廣泛普及，仍在實(shí)踐中進(jìn)步，微創(chuàng)既滿足局部生理的保護(hù)機(jī)制，又迎合了心理和社會(huì)發(fā)展的要求，脛骨干中下段骨折微創(chuàng)內(nèi)固定治療的使用、結(jié)構(gòu)改善和臨床系統(tǒng)實(shí)踐中，對(duì)BO理念的承重骨治療發(fā)展提供著實(shí)踐思考和幫助。本次總結(jié)分析也許存在部分參考價(jià)值，但觀念認(rèn)識(shí)的不足、樣本量的不足、也存在很多欠缺和偏頗，望業(yè)界同仁批評(píng)交流。

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