骨盆骨折伴大出血的急診介入治療效果分析

郭華，易林，張平安，何玲玲

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院急診科，陜西 西安 710054)

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，交通、工業(yè)、建筑等行業(yè)意外事故致骨盆骨折伴大出血患者日益增多。大多數(shù)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者均合并嚴重的出血，骨盆骨折合并大出血是患者入院后第一個24 h內(nèi)死亡的首要原因[1]。及時、準確的判斷出血部位及程度是搶救骨盆出血的重要措施之一，迅速、有效地止血是各種救治措施中的關(guān)鍵，能為進一步治療提供有力的保障。2009年之前我院急診骨科針對骨盆骨折合并大出血患者實行的是常規(guī)外科處理方案，發(fā)現(xiàn)患者輸血量較大、死亡率較高。此后我院急診骨科聯(lián)合介入科、ICU實行針對骨盆骨折合并大出血的急診髂內(nèi)動脈及其分支動脈栓塞術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將兩種治療方案比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性的收集自2006年1月至2013年1月收治的骨盆骨折合并大出血的病例96 例，其中2009年之前的采用的是常規(guī)外科治療方案，2009年之后的為動脈栓塞治療方案。

1.2 入組標準 兩組患者均滿足以下條件：a)經(jīng)X線片或CT證實為不穩(wěn)定型(包括Tile B型和C型)骨盆骨折，血紅蛋白小于90 g/L；b)所有患者均不同時合并可能引起生命危險的其他重要器官如頭顱、心、肝、脾、腎的嚴重損傷出血；c)所有患者均進行了積極規(guī)范的抗休克治療。

1.3 治療方法

1.3.1 非動脈栓塞組 采用外科常規(guī)治療方案，包括迅速建立靜脈通道進行補液，充分擴容；補充全血、血漿或其代用品(低分子右旋糖酐、706代血漿等)；應(yīng)用血管活性藥物；防止酸中毒和急性腎功能不全；在補足血容量的基礎(chǔ)上適當給予利尿劑，骨盆的固定(包括外固定支架和內(nèi)固定)或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)等。

1.3.2 動脈栓塞組 根據(jù)我院《骨盆骨折合并大出血應(yīng)急預(yù)案》的要求，本組患者均在入院后1 h進行動脈栓塞治療，平均時間為40.5 min。設(shè)備為美國GE公司的Inove3100IQ數(shù)字減影血管造影機(digital subtraction angiography，DSA)，采用改良Seldinger法經(jīng)皮股動脈穿刺插管，在透視下將5F Cobra導(dǎo)管于L4～5椎間隙水平上下緩慢推動尋找左側(cè)髂總動脈開口處，在導(dǎo)絲指引下將導(dǎo)管送入左側(cè)髂內(nèi)動脈主干，造影證實導(dǎo)管位于髂內(nèi)動脈主干內(nèi)后進行DSA血管造影。仔細分析造影圖像，了解是否有出血征象，如有，選擇插管至出血動脈，使用2 mm×2 mm×2 mm的明膠海綿顆粒進行栓塞，栓塞后再次造影復(fù)查，直至原來出血征象消失。退管至腹主動脈成袢后進入右側(cè)髂內(nèi)動脈，以同樣的方法栓塞出血動脈。如果出血動脈為髂內(nèi)動脈主干，出血兇猛，預(yù)計明膠海綿栓塞效果較差者，以彈簧圈進行栓塞，彈簧圈的尺寸根據(jù)出血動脈的內(nèi)徑來決定。術(shù)后送入ICU繼續(xù)監(jiān)護治療，糾正酸中毒、凝血障礙，給予生命體征支持。

1.4 分析指標 觀察兩組患者的年齡，就診時首次測量的收縮壓、心率、血紅蛋白、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，創(chuàng)傷嚴重程度(injury severity score，ISS)評分、病程中輸血量以及兩組患者的死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床參數(shù) 總計96 例患者中，男性61 例，女性35 例；其中車禍傷60 例(非動脈栓塞組34 例，動脈栓塞組26 例)，高處墜落傷36 例(非動脈栓塞組22 例，動脈栓塞組14 例)。兩組患者在年齡分布、入院時間、就診時首次測量的收縮壓、心率、血紅蛋白、PT值、ISS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。動脈栓塞組患者在搶救過程中輸血量明顯低于非動脈栓塞組，組間比較，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床參數(shù)對照表

2.2 動脈栓塞組治療效果

2.2.1 血管造影表現(xiàn) 本組患者均出現(xiàn)典型的造影劑外溢征象，分別呈小點片狀、線條狀或大片狀，部分病例隨時間延長呈湖狀表現(xiàn)或靜脈期仍存留。出血的動脈分別為：閉孔動脈損傷11 例，陰部內(nèi)動脈損傷10 例，臀上動脈損傷7 例，髂總動脈及髂外動脈各1 例，多支動脈損傷11 例(見圖1～2。)。

2.2.2 栓塞治療效果 本組患者除2 例死亡病例(1 例為髂總動脈中斷而術(shù)中死亡，1 例為造影證實為髂外動脈動脈出血轉(zhuǎn)入外科手術(shù)后死亡)外均成功完成出血動脈栓塞術(shù)，術(shù)后0.5～1 h內(nèi)收縮壓回升、心率下降、尿量增加，生命體征趨向平穩(wěn)，手術(shù)前后指標變化值經(jīng)t檢驗，P<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，有效率為100%(見表2)。

2.2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 成功實行動脈栓塞的38 例患者中，術(shù)后有3 例出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，3 例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，5 例患者出現(xiàn)臀部及下腹部疼痛，1 例患者勃起硬度和時間受到一定程度影響。所有患者經(jīng)對癥處理后不良反應(yīng)均緩解或消失，未出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)、肌肉萎縮壞死并發(fā)癥。

圖1 58 歲男性患者，高處墜落傷致右側(cè)恥骨上、下支骨折，DSA顯示陰部內(nèi)動脈見斑片狀造影劑外溢

圖2 使用明膠海綿顆粒行動脈栓塞治療術(shù)后，末梢小血管閉塞，原斑片狀造影劑外溢征象消失

組 別收縮壓(mm Hg)心率(次/min)尿量(mL/h)栓塞前73.3+9.1118.5+6.528.5+7.8栓塞后110.9+16.683.5+8.380+8.2t 值12.7479.36310.562P 值<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者死亡率及住院時間的比較 非動脈栓塞組死亡率為19.6%(11/56)，動脈栓塞組死亡率為5%(2/40)，兩組間采取χ2檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組患者的總住院時間的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組患者死亡率及住院時間比較

3 討 論

骨盆骨折主要是交通事故、高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致，常為多發(fā)傷。骨盆血運豐富，具有廣泛的側(cè)支循環(huán)；骨盆周圍肌肉豐富，骨折多為閉合性骨折。因此，一旦髂內(nèi)動脈及其分支發(fā)生破裂往往導(dǎo)致出血量大、速度快、早期不易察覺。早期難以控制的失血性休克是導(dǎo)致患者死亡和多器官功能衰竭的最主要原因[2，3]。對于骨盆骨折合并的大出血臨床處理非常棘手，需要早期積極地進行臨床評估和干預(yù)治療。

很長時間以來，對骨盆骨折合并大出血的治療都是在積極地抗休克基礎(chǔ)上實行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和出血部位修補的方法予以治療，但存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高、并發(fā)癥多等缺點，主要是由于盆腔解剖復(fù)雜，出血后視野模糊，暴露血管非常困難，有時候手術(shù)清除了血腫，反而失去了自然壓迫止血機制，以致加重出血。此外，髂內(nèi)動脈有著豐富的側(cè)支循環(huán)，單純的結(jié)扎髂內(nèi)動脈主干往往止血效果不確切，術(shù)后很容易再次出血；而動脈栓塞治療方法能夠明確診斷，栓塞出血血管目標明確，止血效果迅速有效，已經(jīng)成為替代手術(shù)治療的安全有效地止血方法，其療效得到臨床的廣泛認可[2，4]。本研究中，在兩組同質(zhì)性的病例中，雖然住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是動脈栓塞組患者搶救過程中輸血量明顯少于非動脈栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明介入治療的止血效果較常規(guī)治療更為確切，這對于緩解當前日益緊張的血源短缺的問題也有著極大的幫助。

按傷后死亡的統(tǒng)計，嚴重創(chuàng)傷有3個死亡高峰：第一高峰是傷后數(shù)分鐘內(nèi)為即時死亡，約占死亡人數(shù)的50%；第二高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)小時內(nèi)，這一時間稱為搶救的黃金時刻(又稱黃金1 h)，約占死亡人數(shù)的30%；第三高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%。死于第二個死亡高峰期內(nèi)的人群中，約有30%的患者可能通過及時和恰當?shù)闹委煹靡酝炀壬黐5]。本研究中，動脈栓塞組共40 例患者，本組患者ISS評分最低者為26分，損傷均較為嚴重，介入手術(shù)時間均位于第二高峰內(nèi)，38 例患者成功實施動脈栓塞治療，平穩(wěn)度過第2個死亡高峰期。非動脈栓塞組和動脈栓塞組的死亡率比較為11/56比2/40，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明動脈栓塞治療能有效減小骨盆骨折合并大出血患者的死亡率。本研究中，在動脈栓塞組有2 例患者死亡，1 例患者術(shù)中造影證實為髂總動脈破裂，出血兇猛而死于術(shù)中；另1 例患者為髂外動脈出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死于彌漫性血管內(nèi)凝血。對此，我們認為需要術(shù)前進行出血動脈的預(yù)判，如果是髂骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離則容易發(fā)生髂總或髂外動脈損傷，對于此類患者，在行動脈栓塞治療手術(shù)前應(yīng)做好髂總或髂外動脈破裂出血的外科手術(shù)的充分準備。在有條件的情況下，對于骨盆骨折合并大出血的患者最好能行CT造影檢查，以便術(shù)前能夠更加準確的預(yù)估出血動脈的部位與數(shù)量，對手術(shù)有著很大的指導(dǎo)作用。

動脈栓塞術(shù)對救治骨盆骨折合并大出血患者有許多優(yōu)點：a)手術(shù)無需開腹和全麻，對患者的創(chuàng)傷和生理干擾?。籦)不破壞腹膜的容積壓迫效應(yīng)；c)對出血血管定位準確；d)手術(shù)操作時間短，止血效果較為確切；e)如合并其他臟器出血，可一并行血管造影和栓塞止血[6]。由于盆腔臟器存在豐富的側(cè)支循環(huán)，盆腔出血動脈甚至髂內(nèi)動脈主干被栓塞后，一般不會導(dǎo)致器官壞死，但也有發(fā)生并發(fā)癥的可能(如腹痛、臀肌壞死、陽痿、足趾及小腿壞疽等)[7]。本研究中行動脈栓塞治療的38 例患者共有12 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹部及臀肌疼、發(fā)熱等并發(fā)癥，但在積極地對癥處理后，所有并發(fā)癥均得到緩解或消失，無一例患者因不良反應(yīng)而終止手術(shù)或出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉嚴重壞死的并發(fā)癥，說明動脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折合并大出血有著很高的安全性。Cherry等[8]對65 例骨盆骨折合并大出血行動脈栓塞治療，同樣證明其是安全有效的。

何時進行動脈栓塞治療是我們治療中的又一個值得思考的問題。以前，曾公認血管栓塞術(shù)應(yīng)在積極抗休克及外科治療無效后才進行血管栓塞術(shù)，比如8～10 h輸血超過2 000 mL，骨折整復(fù)后足背動脈搏動仍然微弱或者有開放性且難以止血的傷口。但是，考慮到骨盆骨折合并大出血病程的兇險性以及動脈栓塞手術(shù)療效的確切性和安全性，我們認為有必要將動脈栓塞治療手術(shù)的指征擴大，以免因觀察時間過長而延誤搶救的最佳時機。我們認為凡是明確骨盆骨折伴有失血性休克或明確有骨盆骨折經(jīng)CT證實盆腔有血腫者均應(yīng)在積極地抗休克治療同時盡早地行動脈造影及栓塞術(shù)。

綜上所述，急診動脈栓塞治療骨盆骨折合并大出血具有止血迅速、確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此應(yīng)將介入治療作為臨床急救止血的首選治療手段。但是對于骨盆骨折合并大出血的準確評估及有效治療仍然是重大的挑戰(zhàn)[9]。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的團隊治療模式顯示了非常顯著的療效，在急診骨科的主導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，通過組建一個能隨時備戰(zhàn)而且熟悉損傷控制原則及熟練進行動脈造影及栓塞術(shù)的多學(xué)科的團隊(急診骨科、介入科、ICU)，制定一個規(guī)范化的骨盆骨折合并大出血的治療方案，對于此類患者的成功救治有著極大的幫助。

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