掌側(cè)鋼板結(jié)合外固定架治療老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

趙銘，張?jiān)聳|，寧鵬，尚凱，張杰鋒，王軍

(山東省泰安市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 泰安 271000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型之一，尤其常見于老年骨質(zhì)疏松患者[1]。按照AO分型法，橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受到壓縮暴力，形成2個(gè)以上的骨折塊，為粉碎性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]。C3型骨折因涉及關(guān)節(jié)面，解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，無論手術(shù)治療還是保守治療都存在諸多困難，治療不當(dāng)可以導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形，影響腕部功能。很多研究報(bào)道了橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的治療效果，差別較大，目前尚未形成共識(shí)[3，4]。本研究旨在對(duì)掌側(cè)鋼板結(jié)合外固定架和閉合復(fù)位石膏外固定兩種方法治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折進(jìn)行比較研究，為臨床選擇最佳治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例62 例，為我院2006年7月至2012年12月收治患者，均為橈骨遠(yuǎn)端C3型閉合性骨折，分兩組，手術(shù)治療組31 例采用掌側(cè)支撐鋼板加外固定架治療，男9 例，女22 例，年齡60～82 歲，平均74.8 歲；保守治療組31 例根據(jù)手術(shù)組患者情況，選擇條件相當(dāng)?shù)幕颊撸詣e構(gòu)成與手術(shù)組相同，年齡64～91 歲，平均78.2 歲。保守治療組均為拒絕手術(shù)或沒有手術(shù)條件的患者，急診在局麻下行手法閉合復(fù)位石膏外固定。

1.2 手術(shù)方法 患者一般情況良好者，傷后急診手術(shù)；合并糖尿病、高血壓或其他慢性病者，經(jīng)內(nèi)科處理于傷后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中采用臂叢麻醉或氣管插管全身麻醉，上臂上氣囊止血帶。首先在第2掌骨背側(cè)定位，切開皮膚，保護(hù)伸指肌腱，在第2掌骨鉆孔并依次擰入2枚外固定釘，近端外固定釘盡量接近第2掌骨基底部。在橈骨中下段橈背側(cè)定位，切開皮膚，分離皮下組織至橈骨骨面，鉆孔并依次擰入2枚外固定釘，安裝外固定支架，并擰緊各固定接口。掌側(cè)入路在橈側(cè)腕屈肌腱和掌長(zhǎng)肌之間進(jìn)入，拇長(zhǎng)屈肌腱牽向橈側(cè)，正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，關(guān)節(jié)囊暫不切開以保證掌側(cè)的關(guān)節(jié)囊韌帶完整。利用外固定支架沿橈骨縱軸行牽引恢復(fù)橈骨高度，利用關(guān)節(jié)囊韌帶的張力使骨折塊聚攏，大體復(fù)位。此時(shí)再切開關(guān)節(jié)囊，直視下使殘余的移位骨折塊復(fù)位，掌側(cè)的骨折塊一般都是游離的，復(fù)位后可以先用克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)C型臂機(jī)透視見骨折復(fù)位，橈骨遠(yuǎn)端尺偏角及掌傾角恢復(fù)后安放橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)斜T形鋼板。骨缺損嚴(yán)重的需取自體髂骨塊植骨，缺損不嚴(yán)重的取人工骨填塞于骨折塊之間。沖洗傷口，置負(fù)壓引流，間斷縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 保守治療組在石膏固定后2周內(nèi)每隔3～4 d根據(jù)腫脹情況調(diào)整石膏松緊度，定期復(fù)查X線片，8～10周確認(rèn)骨折臨床愈合后拆除固定，進(jìn)行理療結(jié)合功能鍛煉；手術(shù)組術(shù)后常規(guī)行手指的功能鍛煉，每日進(jìn)行釘?shù)雷o(hù)理。術(shù)后8～10周拆除外固定支架，逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和前臂的功能鍛煉和肌力訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)價(jià) 兩組均在術(shù)后2周內(nèi)及術(shù)后12個(gè)月行X線片檢查，PACS軟件系統(tǒng)測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角及橈骨高度(橈骨莖突高于尺骨莖突的長(zhǎng)度)。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Krimmer評(píng)分表[5]，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)和尺橈偏的范圍，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度用量角器測(cè)量。手握力Jamar握力器測(cè)量，測(cè)量3次，取平均值。疼痛程度用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)進(jìn)行評(píng)估，疼痛值0表示無疼痛，疼痛值10表示不能忍受的劇痛。腕關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)價(jià)采用臂肩手功能缺陷調(diào)查表(disability of arm shoulder and hand，DASH)[6]，用于了解術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能受限程度以及患者主觀感受。DASH表分為A、B兩部分，A部分23個(gè)問題，主要了解患者從事日?；顒?dòng)能力；B部分有7個(gè)問題，主要調(diào)查患者上肢不適癥狀。每個(gè)問題分為5個(gè)等級(jí)，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示無功能。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 62 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.8個(gè)月。兩組患者骨折均獲愈合，臨床愈合時(shí)間10～16周。保守治療組有1 例患者皮膚發(fā)生石膏壓瘡，經(jīng)換藥后愈合，7 例發(fā)生畸形愈合；手術(shù)組發(fā)生釘?shù)栏腥? 例，經(jīng)換藥取釘后治愈，未發(fā)生畸形愈合。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)后12個(gè)月拍攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度。手術(shù)組掌傾角、尺偏角和橈骨遠(yuǎn)端高度顯著優(yōu)于保守治療組(P<0.01，見表1)。

2.3 腕關(guān)節(jié)功能 術(shù)后12個(gè)月隨訪，手術(shù)組腕關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)、尺橈偏的角度、手的握力均大于保守治療組(P<0.05)。DASH評(píng)分，手術(shù)組明顯低于保守治療組(P<0.05)，而兩組VAS評(píng)分沒有明顯區(qū)別(P>0.05，見表2)。根據(jù)Krimmer評(píng)分表于術(shù)后12個(gè)月檢測(cè)患者腕關(guān)節(jié)功能，保守治療組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率41.9%，手術(shù)組優(yōu)良率為67.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

2.4 典型病例 a)87 歲男性患者，橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，傷后行手法復(fù)位石膏外固定治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2；b)75 歲男性患者，橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，傷后急診行切開復(fù)位掌側(cè)鋼板結(jié)合外固定支架手術(shù)治療，，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～5。

表1 兩組患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果比較

表2 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能及DASH評(píng)分結(jié)果比較

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人常見的外傷之一，是造成老年人生活質(zhì)量下降甚至失能的重要原因。骨折的類型、骨的質(zhì)量、患者的一般情況是影響選擇治療方法和治療效果的重要因素。目前對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折常見的治療方法有手法復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位背側(cè)鋼板或掌側(cè)鋼板內(nèi)固定和外固定支架治療等[7，8]。對(duì)于大多數(shù)A型和B型骨折可以通過手法復(fù)位石膏外固定的方法達(dá)到功能復(fù)位的要求，但是對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的C型骨折，特別是C3型關(guān)節(jié)面粉碎骨折，通過閉合復(fù)位的方法難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，即便通過手法復(fù)位達(dá)到較為理想的復(fù)位也很難保持，容易造成復(fù)位的丟失。我們的研究結(jié)果顯示，保守治療組中，患者的掌傾角和尺偏角及橈骨遠(yuǎn)端高度均明顯低于手術(shù)治療組，畸形愈合的例數(shù)顯著高于手術(shù)組，這表明通過保守治療很難達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。目前認(rèn)為[9，10]，橈骨遠(yuǎn)端骨折通過手術(shù)切開直視下解剖復(fù)位鋼板內(nèi)固定，尤其是掌側(cè)解剖鋼板的固定能到達(dá)早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定的目的，從而收到較好的功能效果。但是對(duì)于C3型骨折，由于是涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折，切開后復(fù)位各骨折塊是非常困難的，部分粉碎性骨折因遠(yuǎn)端骨折塊太小而使螺釘無法有效固定，容易使骨折再移位，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者，因骨骼本身質(zhì)量差而使螺釘難以有效固定。外固定架治療是通過外固定支架的牽張作用恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，對(duì)關(guān)節(jié)面提供持續(xù)牽引力從而維持復(fù)位，在保持橈骨長(zhǎng)度方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整作用不大。有研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，即便在手術(shù)中解剖復(fù)位，也可以出現(xiàn)復(fù)位的丟失，在后期容易造成骨折的再移位[11]。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)Krimmer評(píng)分比較

圖1 治療前正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

圖2 手法復(fù)位后12個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折愈合良好

圖3 治療前正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

圖4 掌側(cè)鋼板結(jié)合外固定架治療后正側(cè)位X線片

圖5 掌側(cè)鋼板結(jié)合外固定架治療12個(gè)月、 外固定架已去除后正側(cè)位X線片

由于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的上述方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們選擇聯(lián)合應(yīng)用切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，充分利用開放手術(shù)直視下復(fù)位的優(yōu)勢(shì)，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。掌側(cè)鋼板能持續(xù)為骨折部位提供穩(wěn)定性，同時(shí)利用外固定支架的牽引作用，依靠韌帶關(guān)節(jié)囊的張力復(fù)位小的骨折塊，并維持橈骨長(zhǎng)度。術(shù)后8～10周去除外固定支架，纖維骨痂的生長(zhǎng)在骨折部位形成基本的穩(wěn)定性，掌側(cè)支撐鋼板則繼續(xù)發(fā)揮固定作用，有利于患者早期行功能鍛煉。我們的研究結(jié)果表明，手術(shù)組在術(shù)后1年復(fù)查，影像學(xué)顯示患者橈骨遠(yuǎn)端尺偏角、掌傾角及橈骨遠(yuǎn)端高度都基本接近正常值，明顯優(yōu)于保守治療組的患者。腕關(guān)節(jié)功能檢測(cè)表明，手術(shù)組患者腕關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)、尺橈偏及握力明顯高于保守治療組。我們選取了兩種評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)方法，腕關(guān)節(jié)功能Krimmer評(píng)分表主要反映了醫(yī)生檢查的客觀指標(biāo)，體現(xiàn)了患者實(shí)際腕關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)；DASH調(diào)查表主要反應(yīng)了患者主觀上對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的感受。研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者Krimmer評(píng)分和DASH評(píng)分均優(yōu)于保守治療組，說明手術(shù)治療組的患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況無論是客觀指標(biāo)還是主觀感受都優(yōu)于保守治療組的患者。因此，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的老年患者，首選手術(shù)治療，掌側(cè)支撐鋼板配合外固定支架治療可以取得良好的效果。

在研究中我們還發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，對(duì)于腕關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)分沒有明顯差異，即便是關(guān)節(jié)面明顯不平整，產(chǎn)生畸形愈合的患者，腕關(guān)節(jié)疼痛感仍不是很明顯。我們分析可能存在以下原因：a)腕關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面的破壞對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響較大，而對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的影響較小；b)老年人機(jī)能退化，對(duì)痛覺的敏感性降低，耐受性增強(qiáng)；c)保守治療組的患者多為拒絕手術(shù)的患者，由于對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)心，降低了對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)預(yù)期要求，容易達(dá)到患者可以接受的標(biāo)準(zhǔn)。王森[12]等研究也認(rèn)為，對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者不必強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，治療的目標(biāo)是恢復(fù)患肢的功能以達(dá)到患者可以接受的程度即可。由此可見，對(duì)于不具備手術(shù)條件的老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的患者，在充分溝通解釋的前提下，保守治療不失為一種可以選擇的方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wilcke MK，Hammarberg H，Adolphson PY.Epidemiology and changed surgical treatment methods for fractures of the distal radius：a registry analysis of 42，583 patients in Stockholm County，Sweden，2004—2010[J].Acta Orthop，2013，84(3)：292-296.

[2]Jupiter JB.Complex Articular Fractures of the Distal Radius：Classification and Management[J].J Am Acad Orthop Surg，1997，5(3)：119-129.

[3]Mackenney PJ，McQueen MM，Elton R.Prediction of instability in distal radial fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(9)：1944-1951.

[4]Kennedy SA，Hanel DP.Complex distal radius fractures[J].Orthop Clin North Am，2013，44(1)：81-92.

[5]Krimmer H，Krapohl B，Sauerbier M，etal.Post-traumatic carpal collapse (SLAC-and SNAC-wrist)-stage classication and therapeutic possibilities[J].Handchi Mikrochir Plast Chir，1997，29(5)：228-233.

[6]陳振兵，洪光祥，王發(fā)斌.上肢功能評(píng)定表[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2004，18(6)：520-521.

[7]馬小明，方玉樹，譚挺生.掌側(cè)鎖定鋼板與外固定架治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(12)：1071-1076.

[8]Grafstein E，Stenstrom R，Christenson J，etal.A prospective randomized controlled trial comparing circumferential casting and splinting in displaced Colles fractures[J].Canadian Journal of Emergency Medical Care (CJEM)，2010，12(3)：192-200.

[9]Cui Z，Pan Jh，Yu B，etal.Internal versus external fixation for unstable distal radius fractures：an up-to-date meta-analysis[J].International Orthopaedics (SICOT)，2011，35(9)：1333-1341.

[10]Gruber G，Gruber K，Giessauf C，etal.Volar plate fixation of AO type C2 and C3 distal radius fractures，a single-center study of 55 patients[J].J Orthop Trauma，2008，22(7)：467-472.

[11]Raju P，Kini SG.Loss of correction in unstable comminuted distal radius fractures with external fixation and bone grafting-a long term followup study[J].J Orthop Surg Res，2011(6)：23.

[12]王森，孫翰林，史晉濤，等.老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩種治療方法的比較[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(4)：321-324.