切開復(fù)位內(nèi)固定治療Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折

胡傳真，秦暉，薛子超，安智全

(上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 232000)

Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折是比較少見的肩部骨折類型[1]，骨折線始自肩胛盂關(guān)節(jié)面的上半部分，并向內(nèi)側(cè)延伸，出于肩胛上切跡附近的肩胛骨體部，部分病例同時(shí)合并鎖骨肩峰端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)損傷。2007年7月至2012年4月作者采用經(jīng)前側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折患者10 例，隨訪8 例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男8 例，女2 例；年齡23～52 歲，平均34.6 歲；左側(cè)3 例，右側(cè)7 例；致傷原因：車禍傷7 例，重物砸傷1 例，高處墜落傷2 例。根據(jù)Ideberg關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛骨骨折分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組10 例患者均為Ⅲ型骨折，其中6 例合并肩鎖關(guān)節(jié)Ⅱ度損傷，2 例為Ⅲ度損傷；合并肩峰骨折4 例，其中1 例同時(shí)合并鎖骨肩峰端骨折，1 例合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為4.8 d(2～10 d)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻生效后，患者采用沙灘椅體位。取胸大肌三角肌間隙或軍刀切口，鈍性分離三角肌胸大肌間隙，靠近止點(diǎn)1 cm處縫扎并切斷肱二頭肌短頭和喙肱肌，將肱二頭肌短頭和喙肱肌牽向遠(yuǎn)端，于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)緣1 cm處縱行切斷肩胛下肌和前側(cè)關(guān)節(jié)囊，用2根縫線留作牽引，顯露關(guān)節(jié)盂，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。自肩胛下肌上緣開始由頭向尾鈍性剝離肩胛下肌部分起點(diǎn)，向下推開肩胛下肌，顯露肩胛骨關(guān)節(jié)外的骨折線，將切口向頭側(cè)延長(zhǎng)顯露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)或骨折的鎖骨肩峰端，首先清除骨折斷端之間的血腫以及肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌插的軟組織，由頭向尾向骨折塊安放1枚1.5～2.0 mm克氏針作為操縱桿協(xié)助復(fù)位。

首先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位，用1～2枚2.0 mm克氏針經(jīng)關(guān)節(jié)固定，鎖骨肩峰端的骨折可采用橈骨遠(yuǎn)端鋼板固定。然后復(fù)位肩胛盂的骨折，通過克氏針以及安放在喙突的點(diǎn)狀復(fù)位鉗將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。然后復(fù)位骨折塊的上緣部分，盡可能使骨折塊的關(guān)節(jié)內(nèi)外部分都能夠達(dá)到解剖復(fù)位。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)節(jié)囊內(nèi)部分采用空心螺紋釘固定，由內(nèi)上向外下安放1.2 mm導(dǎo)引針，X線機(jī)在肩胛骨正位和腋位檢查，確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，導(dǎo)針位于關(guān)節(jié)軟骨下骨的下面，然后測(cè)定長(zhǎng)度，擰入測(cè)定長(zhǎng)度的4.0 mm空心螺紋釘。關(guān)節(jié)外部分的骨折可采用T型掌骨鋼板固定，骨折復(fù)位滿意后，將4～5孔的T型掌骨鋼板塑形后置于喙突基底，T型鋼板的干向遠(yuǎn)端，鉆孔，安放螺釘固定。直視下檢查骨折斷端復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，無異?；顒?dòng)。X線機(jī)再次確認(rèn)鋼板以及所有螺釘位置以及長(zhǎng)度均滿意后，切口沖洗，首先縫合關(guān)節(jié)囊，撕裂部分可予修補(bǔ)，后修復(fù)肱二頭肌短頭和喙肱肌腱，關(guān)節(jié)外安放引流管1根，然后關(guān)閉切口。合并肩峰骨折的患者采用Judet入路上半部分顯露肩峰和肩胛岡，復(fù)位骨折并采用掌骨鋼板固定。本組10 例患者采用前側(cè)入路。關(guān)節(jié)面骨塊的固定單純空心釘固定5 例，空心釘結(jié)合重建帶固定1 例，單純掌骨鋼板固定2 例，空心釘聯(lián)合掌骨鋼板固定2 例。肩鎖關(guān)節(jié)均采用2.0 mm克氏針固定。合并鎖骨外端、肩峰骨折時(shí)，需要一并固定，若不能利用已行切口，另作切口固定。

1.3 術(shù)后處理 患肢懸吊3周。術(shù)后第2天即開始鐘擺式訓(xùn)練，6周開始主動(dòng)活動(dòng)度的訓(xùn)練(固定肩鎖關(guān)節(jié)患者術(shù)后6周拔除)，3個(gè)月后開始肌力的恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，骨折愈合后每3個(gè)月隨訪1次，1年后每半年隨訪1次。

1.4 隨訪指標(biāo) 檢查并記錄肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手術(shù)并發(fā)癥(包括術(shù)后近期并發(fā)癥如切口感染、腋神經(jīng)損傷情況)，拍攝肩胛骨前后位、側(cè)位和腋位片，確認(rèn)骨折愈合情況，采用Contant、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(university of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，DASH評(píng)分評(píng)價(jià)勞動(dòng)能力恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組10 例患者平均手術(shù)時(shí)間(176±72.3) min，失血量(160±51.6) mL。術(shù)后所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)腋神經(jīng)麻痹。8 例患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間20.1個(gè)月。X線片顯示8 例患者骨折均愈合，愈合時(shí)間(8.5±2.3)周。未發(fā)生骨折再移位和內(nèi)植物失效、斷裂。

對(duì)雙肩功能均予以Constant評(píng)分，根據(jù)患肩占正常側(cè)功能的百分比計(jì)算，患肩的平均分?jǐn)?shù)為(91.9±5)%。UCLA評(píng)分(32.5±3.2)分。肩關(guān)節(jié)前屈度數(shù)達(dá)(150±21.4)°，外旋度數(shù)達(dá)(53.8±11.9)°，內(nèi)旋伸拇指平均可達(dá)到T9±3水平。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

肩胛骨骨折的發(fā)生率較低，約占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的0.4%～1%。其中絕大多數(shù)為頸和體部的骨折，肩盂骨折更少見，僅占全部肩胛骨骨折的10%[2]。根據(jù)骨折線的走向及骨折的復(fù)雜程度，Ideberg將肩胛盂骨折分為五型，其中Ⅲ型為骨折線始自肩胛盂關(guān)節(jié)面的上半部分，并向內(nèi)側(cè)延伸，出于肩胛上切跡附近的肩胛骨體部。因?yàn)榧珉斡酃钦鄣陌l(fā)生率低，相關(guān)文獻(xiàn)很少，針對(duì)Ideberg Ⅲ型骨折的報(bào)道更少，據(jù)我們所知，僅Yang[3]報(bào)道了1篇專門針對(duì)Ideberg Ⅲ型骨折治療的文獻(xiàn)，所以本篇研究就我們治療的10 例Ideberg Ⅲ型骨折患者的資料進(jìn)行專門報(bào)道。

圖1 術(shù)前X線片示Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折

圖2 術(shù)前三維CT示右側(cè)Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折并肱骨小結(jié)節(jié)骨折、肩胛岡骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位

圖3 術(shù)后X線片示固定位置良好

雖然10 例患者有著不同的受傷機(jī)制，但對(duì)肩胛盂骨折而言，暴力均是由外經(jīng)肱骨頭傳導(dǎo)向內(nèi)撞擊肩胛盂所致，這與Goss[4]報(bào)道相同：肱骨頭將暴力傳至肩胛盂，造成肩胛盂的骨折。根據(jù)肱骨頭與肩胛盂的接觸點(diǎn)及暴力方向的不同，造成不同類型的骨折。當(dāng)肱骨頭與肩胛盂在外傷時(shí)的接觸點(diǎn)偏上時(shí)，首先在此處形成橫行骨折，然后骨折線隨著暴力的方向，向內(nèi)上方走行，最終到達(dá)肩胛骨的上緣，形成Ideberg Ⅲ型骨折。因此我們認(rèn)為，經(jīng)肩關(guān)節(jié)向內(nèi)、偏上方的暴力是造成Ideberg Ⅲ型骨折的創(chuàng)傷機(jī)制。因?yàn)榇嬖谙蛏戏降谋┝C(jī)制，所以Ideberg Ⅲ型骨折很可能伴發(fā)懸肩復(fù)合體的損傷。我們10 例病例中均伴有旋肩胛復(fù)合體的損傷(伴發(fā)率100%)證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

圖4 患者術(shù)后2年，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋功能滿意

普遍認(rèn)為對(duì)于累及關(guān)節(jié)的肩胛盂移位骨折以及影響肩胛帶穩(wěn)定性的骨折應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定[4-8]，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善肩關(guān)節(jié)功能，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Kavanagh[9]對(duì)于移位大于2 mm的骨折進(jìn)行手術(shù)。Anavian[8]則認(rèn)為移位大于等于4 mm應(yīng)行手術(shù)。Owens[2]、Goss[4]、Gramstad[5]、Mayo[10]、Schandelmaier[11]認(rèn)為移位大于5 mm是手術(shù)指證。雖然肩胛盂移位達(dá)到多少是手術(shù)指證沒有統(tǒng)一的意見，但是對(duì)于合并懸肩胛復(fù)合體損傷的肩胛盂骨折，均認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)。鑒于Ideberg Ⅲ型骨折的發(fā)生機(jī)制可能合并懸肩復(fù)合體的損傷，及我們組100%的發(fā)生率，對(duì)于Ideberg Ⅲ型骨折，必須謹(jǐn)慎，以免忽視伴發(fā)懸肩復(fù)合體的損傷。

手術(shù)入路分為前入路、后入路，分別從肩關(guān)節(jié)前方、后方暴露關(guān)節(jié)盂。Adam[12]、Goss[4]、Schandelmaier等[11]建議后入路手術(shù)治療Ideberg Ⅲ型骨折，Mayo[10]、Cole[13]、Anavian等[8]建議前入路治療，而Gramstad[5]建議前、后聯(lián)合入路治療Ideberg Ⅲ型骨折。我們對(duì)10 例患者均選用前入路手術(shù)。我們認(rèn)為，前方入路(即胸大肌三角肌間隙入路)暴露骨折需要切開分離的組織較少，失血少(100～250 mL，平均160±51.6 mL)，手術(shù)創(chuàng)傷較小。打開肩關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊，可以直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整；可以暴露喙突基底的骨面，便于內(nèi)固定的放置，特別是需要鋼板固定時(shí)。8 例隨訪患者傷口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷，骨折復(fù)位均達(dá)到解剖復(fù)位，說明前入路可以安全、有效的暴露骨折，方便復(fù)位及固定。

內(nèi)固定的選擇，首選螺釘固定。Yang[3]、Gramstad[5]認(rèn)為僅用1枚拉力螺釘固定就已足夠。但我們認(rèn)為，1枚螺釘固定抗旋轉(zhuǎn)力不夠，會(huì)影響固定的穩(wěn)定性。為了取得堅(jiān)強(qiáng)的固定，我們盡可能用2枚螺釘固定骨折，但當(dāng)置入2枚螺釘困難，或是骨折塊粉碎時(shí)，我們選擇鋼板來獲得固定的穩(wěn)定性。本組10 例患者中，5 例2枚空心螺釘固定，2 例鋼板固定，3 例1枚空心釘結(jié)合鋼板固定。8 例隨訪患者骨折均愈合，沒有骨折復(fù)位的丟失，沒有內(nèi)固定的松動(dòng)、斷裂，說明2枚螺釘或1枚螺釘結(jié)合鋼板或單純鋼板固定是堅(jiān)強(qiáng)有效的固定方式，確保了骨折的愈合。

參考文獻(xiàn)[4，11，12，14]并總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為前入路手術(shù)治療Ideberg Ⅲ型骨折時(shí)，需要注意以下幾個(gè)方面：a)切開肩胛下肌時(shí)要注意避免損傷從其下緣經(jīng)過的腋神經(jīng)，因?yàn)楣钦畚挥诩珉斡鄣纳习氩糠?，一般切開、剝離上2/3的肩胛下肌足夠暴露骨折塊，放置內(nèi)固定，保留下1/3肩胛下肌，防止肩胛下肌下方走行的腋神經(jīng)術(shù)中受到傷害。b)骨折的復(fù)位需要從關(guān)節(jié)面及喙突基底骨折線的復(fù)位兩方面判斷。術(shù)中需要暴露喙突基底前方、肩胛骨切跡附近的骨面，因?yàn)榇颂幨亲蠲黠@的解剖標(biāo)志，可指導(dǎo)復(fù)位，只有關(guān)節(jié)面和此處均得到良好對(duì)位，才能獲得骨折的滿意復(fù)位。此外若術(shù)前有肩胛上神經(jīng)的損傷，此時(shí)可以通過肩胛切跡觀察是否存在肩胛上神經(jīng)的卡壓，是否需要松解。c)一般先完成伴發(fā)的懸肩復(fù)合體損傷的修復(fù)，再行肩胛盂骨折的復(fù)位固定。在糾正了脫位的肩鎖關(guān)節(jié)或鎖骨骨折后，肩胛盂骨折的移位得到間接糾正，這樣降低了肩胛盂骨折復(fù)位的難度，便于術(shù)中操作。d)在使用鋼板固定時(shí)，必須良好地塑形。近端的螺孔因塑形后方向偏向上方，術(shù)中較難鉆孔，若使用鉆頭困難，可以用2.0 mm克氏針代替，利用其彈性可適當(dāng)變換角度，并防止鉆頭折斷。

術(shù)后系統(tǒng)的功能鍛煉是恢復(fù)良好肩關(guān)節(jié)功能的重要因素。因?yàn)樾g(shù)中獲得了堅(jiān)強(qiáng)的固定，術(shù)后可以早期行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后前3周患肩貼胸位制動(dòng)目的是無張力下愈合切開的前關(guān)節(jié)囊，此后開始肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6～12周開始肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，爭(zhēng)取恢復(fù)正常的活動(dòng)度，12周后開始肩關(guān)節(jié)的力量鍛煉。8 例隨訪患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均前屈度數(shù)達(dá)(150±21.4)°，外旋度數(shù)達(dá)(53.8±11.9)°；內(nèi)旋后伸拇指平均可達(dá)到T9±3水平；Constant評(píng)分患肩平均分?jǐn)?shù)為(91.9±5)%；UCLA評(píng)分(32.5±3.2)分。這說明早期、系統(tǒng)的功能訓(xùn)練是獲得良好肩關(guān)節(jié)功能的重要條件。

Yang[3]在關(guān)節(jié)鏡輔助下用螺釘固定治療了23 例Ideberg Ⅲ型骨折，18 例術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度前屈度數(shù)達(dá)(162.8±8.3)°，外旋度數(shù)達(dá)(67.2±7.6)°；內(nèi)旋后伸拇指平均可達(dá)到T8±2水平；Constant評(píng)分(96.8±2.9)%；UCLA評(píng)分(34.3±0.9)分；與之相比，Yang報(bào)道組略優(yōu)，效果優(yōu)于我們。但Yang的病例中排除了懸肩復(fù)合體的損傷(僅為單純Ideberg Ⅲ型骨折)，病情復(fù)雜程度低于我們，手術(shù)效果更佳也在情理之中。

總的來說，我們通過經(jīng)前入路、螺釘和/或鋼板固定治療了10 例Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折，同時(shí)修復(fù)合并的懸肩復(fù)合體損傷，取得了良好的手術(shù)效果，獲得了滿意的肩關(guān)節(jié)功能。雖然本研究樣本量少，且屬于回顧性研究，但仍可說明經(jīng)前入路切開復(fù)位內(nèi)固定是治療Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折的有效方式，結(jié)合對(duì)合并懸肩復(fù)合體損傷的修復(fù)，可以取得良好效果，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

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