Quadrant單側(cè)固定椎間融合治療不穩(wěn)定型腰椎間盤突出癥

李青，姚海燕，梁道臣，趙成毅，張愛明，梅治，陳應(yīng)超，張非

(中山市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 中山 528402)

腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)是指在正常生理負荷下運動節(jié)段發(fā)生異?；顒?，椎間盤突出并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，它是引起下腰痛的常見原因之一，在我國發(fā)病率較高，治療方法以手術(shù)為主。對于腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)，單純行髓核摘除術(shù)后常加重腰椎不穩(wěn)，椎間隙高度也有不同程度的丟失，從而繼發(fā)神經(jīng)根管狹窄。腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)有效、可行的方法之一，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。擴張管道系統(tǒng)為近年來新興的一種微創(chuàng)手術(shù)器械，應(yīng)用該系統(tǒng)可以在直視下完成減壓、植骨、內(nèi)固定等操作，具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。2008年7月至2012年12月，我院采用Mast Quadrant TM可擴張管通道系統(tǒng)下單側(cè)固定加Cage治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)31 例(原收集病例42 例，后有11 例術(shù)后失訪)，回顧性分析其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 a)反復(fù)腰腿痛超過半年，予非甾體消炎藥等保守治療效果差，癥狀以一側(cè)為主；b)MRI檢查提示相應(yīng)癥狀體征部位的單間隙病變；c)伸屈側(cè)位X線片示椎體向前或向后滑移大于3 mm，和/或椎體在伸屈過程中的旋轉(zhuǎn)活動度增大(屈曲至后伸過程中，上下椎體相鄰終板之間的夾角變化值，椎體前方成角為負角，椎體后方成角為正角，以過伸減屈曲的角度即為椎體旋轉(zhuǎn)活動度)，其中L5S1節(jié)段大于20°，其上位節(jié)段大于15°為腰椎不穩(wěn)[1]。

1.2 排除標準 多間隙病變，需全椎管減壓，腰椎有手術(shù)史，患骨質(zhì)疏松、下肢血管病變、惡性腫瘤等。

1.3 病例資料 本組共31 例，男20 例，女11 例；發(fā)病年齡34～76 歲。病史最短10個月，最長13年。病變部位均為單側(cè)：L3～45 例，L4～516 例，L5S110 例。部分患者伴有高血壓(血壓控制于140/90 mm Hg以下)和/或Ⅱ型糖尿病(空腹血糖控制于7.1 mmol/L以下)。

1.4 療效評價標準 a)采用JOA下腰痛療效評分標準，根據(jù)主觀癥狀、臨床體征和日?；顒邮芟薅冗M行相應(yīng)評分，并計算治療改善率，治療改善率=[ (術(shù)后評分-術(shù)前評分) ÷(滿分29分-術(shù)前評分) ]×100%。改善率為100%時為治愈，改善率>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效[2]。b)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評估患者的脊柱功能狀況。在術(shù)后2周、1年、末次隨訪時應(yīng)用JOA和ODI評價臨床療效。c)術(shù)中失血量。d)椎間融合率依據(jù)SUK[3]的融合標準判斷，融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁通過，在動態(tài)攝片上節(jié)段間相對活動小于4 mm，確定為融合；融合節(jié)段間未見有連續(xù)通過，但在動態(tài)位攝片上節(jié)段間相對活動小于4 mm，認為可能融合；融合節(jié)段有明顯的間隙，動態(tài)攝片上，節(jié)段間活動大于4 mm，為不融合。

1.5 手術(shù)方法 常規(guī)全身麻醉，俯臥位。在C型臂X線機透視下，確定責任椎體椎弓根對應(yīng)的體表投影，以椎弓根影連線做旁正中切口，長2.5～3.0 cm。逐層切開，將定位針固定在需減壓間隙的上椎板下緣，上位椎的椎板上沿定位針置入椎板剝離子，清除附著在滑脫椎椎板、上下關(guān)節(jié)突上軟組織，置入第一根擴張管后移走導(dǎo)針，逐級置入擴張導(dǎo)管，順擴張導(dǎo)管于正確的骨性解剖結(jié)構(gòu)上插入合適深度的Quarant系統(tǒng)，與自由臂連接鎖定固定。移走擴張管，即是手術(shù)操作通道，選擇同型號的工作通道撐開器以撐開Quadrant工作通道，將底部直徑擴張到約7 cm，連接Quadrant專用的冷光源，根據(jù)需要與透視調(diào)整工作通道方向，使術(shù)野清晰暴露。按解剖標志于單側(cè)病變間隙的上下椎體置入椎弓根螺釘，透視下確保螺釘位置滿意。直視下使用椎板咬骨鉗咬除病變椎間隙的上椎板下緣及下椎板上緣，去除患側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突及部分下位椎體上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，擴大側(cè)隱窩，探查神經(jīng)根管，尖刀切開纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核組織。神經(jīng)根徹底減壓后，進一步切除殘余間盤，使用不同型號椎間終板刮刀及反向刮匙刮除椎體中后方的軟骨終板，露出骨性終板后，椎體間植入減壓時取出的自體骨，斜行放入單枚內(nèi)填椎板碎骨塊的Cage，注意保護外緣上位神經(jīng)根及內(nèi)緣硬膜囊和下位神經(jīng)根，置短節(jié)段內(nèi)固定棒，固定釘棒同時撐開椎間隙，透視確定融合器位置滿意后，旋緊相應(yīng)的螺帽，加壓固定。將減壓骨組織修整后置于下位椎體的上關(guān)節(jié)突斷面及橫突間。徹底止血后生理鹽水沖洗創(chuàng)口，仔細探查創(chuàng)口，確保無活動性出血。拔出工作通道后切口內(nèi)分別置入1根硅膠引流管，縫合腰骶筋膜，關(guān)閉切口。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察引流是否通暢，術(shù)后24 h后即鼓勵患者行雙側(cè)直腿抬高功能練習。術(shù)后48 h拔出負壓引流管，常規(guī)換藥，鼓勵患者行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3 d內(nèi)酌情使用脫水劑、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥，以減輕術(shù)后神經(jīng)水腫和加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染不超過48 h。術(shù)后3 d佩戴支具下地活動，術(shù)后佩戴支具3個月。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，了解椎間融合情況及內(nèi)固定有無松脫、斷裂等情況。

2 結(jié) 果

2.1 JOA、ODI評分比較 術(shù)后2周、1年的JOA、ODI評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1年與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。治療改善率末次為84.46%。

2.2 出血 術(shù)中出血量165～280 mL，平均194 mL。

2.3 影像學結(jié)果 所有病例隨訪14～36個月，平均20個月，無斷釘、斷棒、Cage下沉等并發(fā)癥。本組病例5～7個月(平均6個月)骨融合，據(jù)SUK的融合標準進行療效評價，其中優(yōu)27 例，良4 例。

2.4 典型病例 75 歲男性患者，因“反復(fù)腰痛十余年，伴右下肢疼痛1個月”入院治療，手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

表1 31 例腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)患者術(shù)前及隨訪期JOA及ODI評分比較

3 討 論

3.1 單側(cè)固定融合的優(yōu)勢 在腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的手術(shù)治療中，有效的減壓、固定、椎體間植骨融合，是維持脊柱穩(wěn)定，解除癥狀，提高遠期療效的最理想手術(shù)方式。脊柱過度堅強內(nèi)固定會造成植骨區(qū)的應(yīng)力遮擋，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和移植骨的吸收，并導(dǎo)致骨融合率下降，而適當?shù)膽?yīng)力作用有益于植骨區(qū)的骨性融合。Suk 等[3]及Kabins 等[4]學者提出采用單側(cè)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，其目的在于減輕過度堅強內(nèi)固定所造成的應(yīng)力遮擋。生物力學研究顯示，單側(cè)椎弓根螺釘固定可產(chǎn)生與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定相似的力學穩(wěn)定效果，且該方法與常規(guī)雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定相比，單側(cè)固定明顯減少了手術(shù)時間、住院時間和治療費用，而融合率和并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。椎間融合器植骨融合較之單純側(cè)后方植骨融合可以重建前、中柱分載荷的功能，使融合節(jié)段即刻獲得支持，保持后方器械內(nèi)固定的效果，減少后方內(nèi)固定物的疲勞斷裂，而且具有更好的骨性融合率。使用Cage，在植骨材料發(fā)生骨吸收和骨重建時，Cage仍有很好的支撐作用，可使術(shù)后椎間隙高度不會明顯丟失[5]。目前認為，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定、減壓及Cage 置入術(shù)的優(yōu)點在于：出血少，手術(shù)時間短，費用少，同時保留棘突及棘間、棘上韌帶，保留健側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，對脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，保留了大部分的穩(wěn)定性，對神經(jīng)根及硬膜囊干擾小，并發(fā)癥也相應(yīng)減少[6]。

圖1 術(shù)前伸屈側(cè)位X線片示腰椎不穩(wěn)

圖2 術(shù)前腰椎MRI示L3～4右側(cè)椎間盤突出

圖3 術(shù)后14個月X線片，椎體后緣可見骨痂融合

3.2 Quadrant微創(chuàng)的優(yōu)勢 MASTQUADRANT可擴張管通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)是在X-Tube基礎(chǔ)上發(fā)展而來，操作上主要通過鈍性分離多裂肌束后逐步將肌肉纖維分開或分離，通過管道牽開器建立手術(shù)視野，可以在直視下操作，不需廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志和植骨床，保留椎旁軟組織的生理功能，同時對肌肉的牽拉力均勻分布在擴張器四周，降低了傳統(tǒng)的應(yīng)用椎板拉鉤牽拉對局部肌肉施加的異常載荷，從而減少椎旁肌肉萎縮變性的發(fā)生率[7]。微創(chuàng)條件下的減壓、融合和內(nèi)固定不破壞脊柱的穩(wěn)定性，降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，同時相對于其他內(nèi)窺鏡來說，可以在直視下操作，縮短了醫(yī)生學習曲線，能夠迅速掌握該技術(shù)[8]。

3.3 我們的體會 手術(shù)時Quadrant通道安放前可在透視下定好位，標記好需置釘?shù)淖倒鶎?yīng)的體表位置，切口為相鄰兩椎弓根連線中點旁正中切口，保留棘間韌帶、棘上韌帶及對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，病變側(cè)關(guān)節(jié)突只需剝離軟組織找到置釘點即可。減壓后在椎體后2/3僅去掉終板，保留密質(zhì)骨，使融合器置于椎間隙的中后2/3，使其有足夠的支持強度；在椎體前1/3的非負重區(qū)去除密質(zhì)骨，暴露成骨能力非常強的松質(zhì)骨，增加融合機會。Cage中植入自體顆粒骨，一方面因顆粒骨體積小，易于血管盡快長入，另一方面顆粒骨表面積大，表面存活細胞較多，有利于釋放更多細胞生長因子，發(fā)揮骨誘導(dǎo)作用，促進融合，故本組患者術(shù)后12個月內(nèi)得以全部融合(100%)。在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，我們認為Mast QuadrantTM可擴張管通道系統(tǒng)下單側(cè)椎弓根螺釘固定加單枚Cage 植入術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)，選擇單間隙的病例，具有學習曲線短、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、組織損傷輕、臨床療效確切等優(yōu)點，在保持腰椎的高度、脊柱的穩(wěn)定性方面有著良好的作用，是一種安全有效、微創(chuàng)且較易掌握的手術(shù)方法，但遠期臨床療效有待進一步觀察，尚需積累更多病例及更長時間的隨訪來評價該術(shù)式確切的臨床療效。

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