經(jīng)Wiltse入路椎管減壓Dynesys固定治療退變性腰椎管狹窄癥

王偉，李安軍，李錦華，趙宙，施永彥

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

Dynesys系統(tǒng)具有能夠保留固定節(jié)段正常生理活動度及穩(wěn)定性、同時防止鄰近節(jié)段退變等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床上得到較多的應(yīng)用[1]。經(jīng)Wiltse入路可以避免多裂肌廣泛的剝離，較后正中入路減少了對多裂肌的醫(yī)源性損傷[2]。鑒于上述原因，我們對2011 年10月至2013 年10月收治的32 例單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者分別采用經(jīng)Wiltse入路和后正中入路植入Dynesys系統(tǒng)及椎管減壓進(jìn)行治療，比較其臨床療效，現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為Wiltse 入路和后正中入路兩組，Wiltse入路組15 例，男9 例，女7 例，年齡42～65 歲，平均51 歲；后正中入路組17 例，男10 例，女7 例；年齡40～62 歲，平均53 歲。所有患者均有相應(yīng)的臨床癥狀，如腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等。術(shù)前?？茩z查包括腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X線片以及腰椎CT和MRI等。根據(jù)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)確定需行單節(jié)段椎管減壓及固定。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下氣管插管，俯臥位，腹部懸空，術(shù)前C型臂 X線機(jī)透視下確定病變間隙，常規(guī)消毒鋪巾。Wiltse入路組：后正中切口，切開皮膚、淺筋膜，分別于棘突兩側(cè)2～3 cm處切開腰背筋膜，確認(rèn)雙側(cè)多裂肌與最長肌之間的肌間隙，沿雙側(cè)肌間隙鈍性分離，顯露手術(shù)節(jié)段的關(guān)節(jié)突和橫突，根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)行單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根管或中央管減壓，解除神經(jīng)根或硬膜囊受壓，按標(biāo)準(zhǔn)方法植入Dynesys椎弓根螺釘及繩索和套管。后正中入路組：后正中切口，切開皮膚、淺筋膜，沿棘突兩側(cè)切開腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌，直至顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)及椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)行單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根管或中央管減壓，解除神經(jīng)根或硬膜囊受壓，按標(biāo)準(zhǔn)方法植入Dynesys椎弓根螺釘及繩索和套管。兩組術(shù)后均常規(guī)放置引流管24～48 h，術(shù)后1周內(nèi)鼓勵患者戴腰圍離床活動及進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及測量工具 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后3、14 d采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估切口區(qū)域的疼痛程度；術(shù)前1 d及術(shù)后1、6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評價腰腿痛的恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～9個月，平均7個月，兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)后VAS評分及ODI評分各組數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布且方差齊，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時間、術(shù)前1 d、術(shù)后6個月ODI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后3 d及14 dVAS及術(shù)后1個月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。兩組均無血管和神經(jīng)損傷，無硬脊膜撕裂和切口感染，術(shù)后行X線片檢查顯示內(nèi)固定位置滿意，至末次隨訪時未見螺釘松動或斷裂。典型病例為一62 歲女性患者，腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)后VAS評分及ODI評分比較

3 討 論

在正常生理狀態(tài)下，椎旁肌對于脊柱整體穩(wěn)定性的維持具有重要意義，傳統(tǒng)后正中入路不可避免地要對椎旁肌進(jìn)行不同程度的切開、剝離、牽拉等操作，這些都會對椎旁肌造成不同程度的損害[3]，由此可能帶來腰椎術(shù)后長期下腰痛及手術(shù)失敗綜合征等諸多并發(fā)癥[4]。

隨著脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式已越來越受到患者和醫(yī)師的關(guān)注，微創(chuàng)術(shù)式的基本出發(fā)點(diǎn)是以最小的醫(yī)源性創(chuàng)傷換取最好的臨床療效[5]。Wiltse入路從多裂肌與最長肌的自然間隙進(jìn)入，較少的切除肌肉起始點(diǎn)，不需廣泛剝離和牽開椎旁肌，避免了多裂肌的失神經(jīng)性改變，減少了椎旁肌局部血運(yùn)障礙造成的變性壞死[6]。所以，Wiltse椎旁肌間隙入路可以大大減少手術(shù)對多裂肌造成的醫(yī)源性損害，更多地保留多裂肌的生理功能，在一定程度上符合微創(chuàng)術(shù)式的主要理念，近來已有較多經(jīng)Wiltse椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的報道[7]。

Dynesys是一種新的治療腰椎退變和不穩(wěn)的后路經(jīng)椎弓根動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)[8]。該系統(tǒng)本身的特點(diǎn)決定了在重建腰椎穩(wěn)定性的同時又能保留椎體間的活動，所以在植入Dynesys時應(yīng)盡可能的保留脊柱原有的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[9]。

因此，我們采用經(jīng)Wiltse 間隙入路椎板減壓Dynesys固定治療腰椎狹窄，并與傳統(tǒng)后正中入路比較。在本研究中，

我們發(fā)現(xiàn)Wiltse入路組的手術(shù)時間少于傳統(tǒng)后正中入路組，Wiltse入路沿自然間隙進(jìn)入，暴露過程不需要繁瑣的肌肉剝離及止血，一定程度上減少了手術(shù)時間。此外，Wiltse入路組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯小于傳統(tǒng)入路組，術(shù)中出血主要來自于椎管減壓，分離肌間隙的過程中極少出血，說明該入路對血管的損傷很少。

圖1 術(shù)前腰椎MRI示L4～5節(jié)段椎管狹窄

圖2 腰椎正位X線片示L4～5節(jié)段不穩(wěn)

術(shù)后3、14 d切口區(qū)域的疼痛程度VAS評估顯示W(wǎng)iltse入路組優(yōu)于后正中入路組，表明Wiltse入路組對椎旁軟組織損傷小，患者術(shù)后急性腰部疼痛緩解更快。臨床上我們也發(fā)現(xiàn)采用Wiltse入路的患者一般術(shù)后第3天就開始在腰圍保護(hù)下離床活動，更加積極配合醫(yī)生進(jìn)行功能鍛煉，而后正中入路患者術(shù)后急性腰痛緩解較慢，臥床時間較長。Wiltse入路組縮短了術(shù)后臥床時間，也將減少下肢深靜脈血栓發(fā)生的概率。術(shù)后1個月ODI評價顯示W(wǎng)iltse入路組術(shù)后1個月評分結(jié)果優(yōu)于后正中入路組，但術(shù)后6個月ODI評價兩組無差別，表明Wiltse入路組術(shù)后恢復(fù)更快，這一方面和Wiltse入路較小的手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，另一方面也可能得益于患者早期積極的功能鍛煉。

圖3 過屈過伸位術(shù)前X線片示L4～5節(jié)段不穩(wěn)

圖4 術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示Dynesys螺釘位置良好

綜上所述，Wiltse入路植入Dynesys系統(tǒng)椎板減壓具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者恢復(fù)更快等特點(diǎn)，是符合微創(chuàng)理念的一種實(shí)用手術(shù)方式。但Wiltse 入路行椎管減壓有時存在一定的困難，需要合適撐開工具，同時Dynesys在腰椎退變性疾病中的應(yīng)用仍處于初步階段，還有待于進(jìn)一步的探索。

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