外科學(xué)立體化教材體系的構(gòu)建與應(yīng)用體會(huì)

沈宏亮，朱 樑，王來根，徐志飛，戴伯軍，仇 明，李 莉，謝 寧，鄭向民，薛 磊

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200433）

立體化教材是指通過涵蓋傳統(tǒng)紙質(zhì)教材、音像教材、網(wǎng)絡(luò)教材等教材資源以及相應(yīng)的教具學(xué)具和教學(xué)網(wǎng)站等教學(xué)平臺(tái)，提出針對(duì)某課程的系列化教學(xué)解決方案。立體化教材的應(yīng)用，對(duì)提升教學(xué)效果、促進(jìn)教學(xué)改革具有重要意義[1]。在外科學(xué)立體化教材建設(shè)和應(yīng)用上，存在一些尚待解決的問題，包括：（1）如何將素質(zhì)教育、創(chuàng)新教育的理念和強(qiáng)化學(xué)生臨床能力的教學(xué)要求貫徹到教材體系的建設(shè)中。（2）如何在各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中恰當(dāng)?shù)嘏渲煤蛻?yīng)用相關(guān)的教材資源，形成合理的應(yīng)用模式，以發(fā)揮各種媒介教材的最佳效能。（3）如何科學(xué)地評(píng)判立體化教材應(yīng)用的效果。

近3年來，我們?cè)谕饪茖W(xué)教學(xué)方面堅(jiān)持以增強(qiáng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力為導(dǎo)向，以培養(yǎng)學(xué)生的外科臨床能力為核心，逐步建立了較完善的外科學(xué)立體化教材體系，通過合理的教學(xué)設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮該教材體系中多種媒介形式的優(yōu)勢(shì)，將其多途徑、科學(xué)地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科生教育，并通過考核與問卷等方式，檢驗(yàn)教材對(duì)提升學(xué)生獲取外科臨床理論知識(shí)能力、知識(shí)應(yīng)用能力和外科操作能力等各種臨床能力的效果。

1 構(gòu)建包括書面教材、視聽教材、教學(xué)課件、網(wǎng)絡(luò)教材和教學(xué)支持系統(tǒng)的外科學(xué)立體化教材體系

1.1 建立了外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)立體化教材體系

在原有教材的基礎(chǔ)上，全面更新升級(jí)《外科學(xué)及戰(zhàn)創(chuàng)傷外科學(xué)》網(wǎng)絡(luò)講授教材，同步展示教學(xué)課件和外科理論授課過程，并配備了外科教學(xué)系列視聽教材。構(gòu)建外科學(xué)PBL、CBL案例資料庫和野戰(zhàn)外科學(xué)講座資料庫，建立了外科學(xué)題庫，加上原有的包括《外科學(xué)及戰(zhàn)創(chuàng)傷外科學(xué)》“十一五”國家教育部規(guī)劃教材、PBL及CBL案例集、外科學(xué)英語教材、外科學(xué)進(jìn)展教材，形成了以自編為主，多種媒介形式相結(jié)合的完善的外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)立體化教材資源體系，為學(xué)生多途徑自主獲取知識(shí)提供了有力保障。

1.2 構(gòu)建了外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)立體化教學(xué)資源體系

包括主編出版《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》書面教材，編制手術(shù)操作技術(shù)系列視頻教材和教學(xué)課件與課堂錄像相結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)教材。此外，在原已出版兩部“十一五”國家重點(diǎn)規(guī)劃視聽教材的基礎(chǔ)上，還主編出版了“十二五”國家重點(diǎn)規(guī)劃外科手術(shù)學(xué)視聽教材一部，供學(xué)生課外學(xué)習(xí)。

1.3 不斷完善教學(xué)支持系統(tǒng)

積極配合醫(yī)院相關(guān)部門，參與臨床技能中心建設(shè)，構(gòu)建了設(shè)施完備的外科技能訓(xùn)練室和戰(zhàn)創(chuàng)傷訓(xùn)練室，并搭建了衛(wèi)勤演練戰(zhàn)救技術(shù)訓(xùn)練平臺(tái)。研制外科技能訓(xùn)練教具，并獲得外科結(jié)扎止血訓(xùn)練模型國家專利一項(xiàng)。

2 科學(xué)應(yīng)用外科學(xué)立體化教材資源，強(qiáng)化學(xué)生的外科臨床能力

2.1 課堂與課后“兩學(xué)并重”，提升學(xué)生獲取外科理論知識(shí)的能力

在外科學(xué)各領(lǐng)域迅速發(fā)展、知識(shí)不斷豐富的今天，如何在有限的時(shí)間內(nèi)使學(xué)生獲取更多、更有用的知識(shí)是外科學(xué)教學(xué)中面臨的重要課題。為此，我們采用了課堂與課后教學(xué)“兩學(xué)并重”的教學(xué)方法。課堂教學(xué)以自編外科學(xué)書面教材為基礎(chǔ)，突出啟發(fā)性和互動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化多媒體課件的應(yīng)用。教師精選教學(xué)內(nèi)容，在著重介紹外科常見病和多發(fā)病的同時(shí)，突出教學(xué)內(nèi)容的時(shí)代性，及時(shí)介紹微創(chuàng)技術(shù)和器官移植這兩個(gè)外科發(fā)展重要方向的有關(guān)知識(shí)，同時(shí)也注重教學(xué)內(nèi)容的實(shí)踐性，根據(jù)外科疾病譜的變化和部隊(duì)的需要，強(qiáng)化擠壓傷、沖擊傷、燒凍傷、爆震傷等戰(zhàn)創(chuàng)傷內(nèi)容，達(dá)到了“平戰(zhàn)結(jié)合”的目的。特別是針對(duì)部隊(duì)基層的需求，構(gòu)建“救、治、護(hù)、藥”寬視野的野戰(zhàn)外科學(xué)講座模塊，形成了野戰(zhàn)外科學(xué)資料庫。教師在完成理論授課的同時(shí)，注重加強(qiáng)課后自學(xué)引導(dǎo)，并通過提供外科學(xué)視聽教材和網(wǎng)絡(luò)虛擬教室，訓(xùn)練學(xué)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況和學(xué)習(xí)興趣自主獲取知識(shí)的能力，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)習(xí)工作中通過自身學(xué)習(xí)不斷進(jìn)行知識(shí)更新的能力[2]。

2.2 實(shí)施“三階段、七步法”案例教學(xué)，逐步提升學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融入臨床思維的能力

案例教學(xué)是提高學(xué)生分析和解決臨床問題的能力，拉近學(xué)生與臨床的距離，并最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性的有效方法[3]。但傳統(tǒng)的案例教學(xué)法往往僅針對(duì)單一疾病進(jìn)行分析，如普外科的消化道穿孔、骨科的股骨頸骨折等，雖有鑒別診斷環(huán)節(jié)，但涉及的知識(shí)面較窄。針對(duì)這一問題，我們構(gòu)建了外科PBL、CBL教學(xué)資料庫，實(shí)施了難度逐漸提升的“三階段、七步法”PBL、CBL教學(xué)。即在外科學(xué)理論學(xué)習(xí)階段，先進(jìn)行外科學(xué)三級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)的第一層次案例教學(xué)，如普外科急腹癥的案例教學(xué)；在臨床實(shí)習(xí)期間，進(jìn)行第二層次跨三級(jí)學(xué)科案例教學(xué)，如全身多發(fā)傷的案例教學(xué)；實(shí)習(xí)結(jié)束前進(jìn)行第三層次特殊或復(fù)雜案例教學(xué)，如高原地區(qū)嚴(yán)重爆炸傷救治、患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者多發(fā)傷救治的案例教學(xué)等。每次教學(xué)均分為七步，即：專家領(lǐng)銜精選病例→學(xué)生個(gè)人分析病例→小組討論提出問題→教師匯總形成共同問題列表→各組安排組內(nèi)學(xué)生尋找答案→在教師輔助下，各組對(duì)問題進(jìn)行討論→課后總結(jié)提高。通過訓(xùn)練，有效地提升了學(xué)生研究臨床問題的能力，一批學(xué)生在教師指導(dǎo)下參與了外科學(xué)領(lǐng)域的多項(xiàng)研究，在各類核心期刊上發(fā)表了高質(zhì)量論文，體現(xiàn)了較強(qiáng)的創(chuàng)新能力。

2.3 “四訓(xùn)互補(bǔ)”，不斷強(qiáng)化學(xué)生的外科操作技能

操作技能教學(xué)是外科教學(xué)不可或缺的重要內(nèi)容，針對(duì)患者維權(quán)意識(shí)不斷加強(qiáng)和戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的實(shí)際需求，我們強(qiáng)化了利用仿真模型進(jìn)行模擬教學(xué)和衛(wèi)勤演練兩個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)、模擬演練、臨床教學(xué)和衛(wèi)勤演習(xí)“四訓(xùn)互補(bǔ)”。外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)階段，以自編出版的《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》為基本教材，通過“大班授課，中班示教，小組互練，個(gè)別引導(dǎo)”四步教學(xué)法，循序漸進(jìn)地強(qiáng)化學(xué)生的基本操作技能。通過提供手術(shù)操作系列視頻教材、網(wǎng)絡(luò)教材和發(fā)放成套訓(xùn)練器具“多練箱”，引導(dǎo)學(xué)生課后反復(fù)學(xué)習(xí)演練，強(qiáng)化教學(xué)效果。模擬演練階段依托先進(jìn)的臨床技能訓(xùn)練模型模具，將技能室的模擬訓(xùn)練作為實(shí)習(xí)前期的重要一環(huán)融入技能教學(xué)。《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》教材中結(jié)合實(shí)習(xí)生實(shí)際編寫的外科常用操作技能和外科常見手術(shù)方法等內(nèi)容，為學(xué)生在臨床實(shí)踐中強(qiáng)化外科技能提供了指導(dǎo)。鼓勵(lì)學(xué)生多參與常見病、多發(fā)病的診療操作。此外，還可利用衛(wèi)勤演練平臺(tái)，訓(xùn)練學(xué)生戰(zhàn)創(chuàng)傷緊急救治的能力，錘煉戰(zhàn)救技術(shù)。

2.4 實(shí)施以臨床能力為核心的全方位考核

學(xué)生的臨床能力是多種能力素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，只有針對(duì)臨床能力的不同目標(biāo)，多種評(píng)價(jià)方法聯(lián)合應(yīng)用，才能實(shí)現(xiàn)臨床能力的科學(xué)評(píng)價(jià)[4]。為此，我們將原來單純的理論與技能考核發(fā)展為全方位的能力素質(zhì)考核，科學(xué)構(gòu)建了涵蓋理論知識(shí)、臨床思維與溝通能力、技能操作能力以及創(chuàng)新能力的綜合評(píng)價(jià)體系。理論考試中加強(qiáng)應(yīng)用知識(shí)分析臨床病例能力的考核。對(duì)外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)，則在理論考試的同時(shí)，率先設(shè)計(jì)應(yīng)用了對(duì)平時(shí)9個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)每次按優(yōu)、良、中、差分等級(jí)評(píng)估學(xué)生的方法，督促參訓(xùn)學(xué)生切實(shí)掌握各環(huán)節(jié)基本技能。臨床技能采用客觀化多站式考核，并把臨床溝通能力作為必考項(xiàng)目列入評(píng)估內(nèi)容。在衛(wèi)勤演練中，綜合考查學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)施戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的能力；在案例教學(xué)中，從是否把握問題關(guān)鍵、是否結(jié)合臨床實(shí)際、論述及辯論是否具有邏輯性等6個(gè)方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)分，了解學(xué)生的臨床思維能力和探究性學(xué)習(xí)能力。

3 外科學(xué)立體化教材取得的良好應(yīng)用效果

3.1 學(xué)生對(duì)外科學(xué)立體化教材的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)高

近3年來，外科學(xué)立體化教材邊建設(shè)邊應(yīng)用，在實(shí)際應(yīng)用中不斷完善發(fā)展，形成了穩(wěn)定的教材應(yīng)用模式，即通過外科學(xué)理論教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用書面、網(wǎng)絡(luò)、視頻教材，達(dá)到課堂教學(xué)與課后自學(xué)“兩學(xué)并重”的效果；利用外科PBL、CBL教學(xué)資料庫，采用“三階段、七步法”教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)用于臨床的能力；依托《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》書面、視頻、網(wǎng)絡(luò)教材和訓(xùn)練器具以及技能訓(xùn)練室和衛(wèi)勤演練平臺(tái)，在外科技能訓(xùn)練方面達(dá)到外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)、模擬演練、臨床教學(xué)和衛(wèi)勤演習(xí)“四訓(xùn)互補(bǔ)”，在臨床上取得了良好的效果。對(duì)我校一個(gè)班的五年制本科學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為應(yīng)用外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)立體化教材可明顯提升課堂教學(xué)效果和自主學(xué)習(xí)能力的學(xué)生均占91.5%，認(rèn)為可明顯提升總體教學(xué)效果的占93.2%。對(duì)另一個(gè)班的八年制學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為應(yīng)用外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)立體化教材可明顯提升課堂教學(xué)效果的占63.0%，認(rèn)為可明顯提升自學(xué)能力的占59.3%，認(rèn)為可明顯提升總體教學(xué)效果的占81.5%。

3.2 學(xué)生在提升臨床綜合能力的基礎(chǔ)上，取得了一系列成果

我校學(xué)生在具備扎實(shí)的外科學(xué)基本理論知識(shí)和較高的臨床分析能力的基礎(chǔ)上，踴躍參與外科科研工作，近3年學(xué)生在各類核心期刊上發(fā)表外科科研論文十余篇，并獲得校級(jí)外科科研課題十余項(xiàng)。技能訓(xùn)練改革成效顯著，4名學(xué)生獲得全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽三等獎(jiǎng)。

綜上所述，構(gòu)建和應(yīng)用外科學(xué)立體化教材，符合醫(yī)學(xué)教育改革的基本方向，是提高學(xué)生外科臨床綜合能力、提升外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量的有效途徑。

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