PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析

邵建軍，張 輝，張海軍

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析

邵建軍，張 輝，張海軍

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的探討應用PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的臨床效果。方法 對23例并發(fā)有其他疾患的老年患者使用閉合復位，小切口置入PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折的效果進行回顧性分析。結果 術后2月死亡1例，22例隨訪3～18個月，平均13個月，優(yōu)良率為86.4%。結論 PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折具有獨特優(yōu)勢，值得臨床推廣。

PFNA；老年；骨質(zhì)疏松；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

隨著社會老齡化發(fā)展，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增[1]。目前手術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已被廣泛接受，以DHS為代表的髓外側方釘板系統(tǒng)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典內(nèi)固定物，其結構特點具有滑動和加壓雙重功能，并且DHS也成為以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標準”。但對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是后內(nèi)側股骨距粉碎、外側壁不完整的骨折，側方釘板系統(tǒng)的失敗率較高。我們應用AO股骨近端髓內(nèi)釘-抗旋轉(zhuǎn)刀片（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折23例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例23例，根據(jù)CT檢查，按Evans-Jenson分型，納入本組病例均為股骨轉(zhuǎn)子間骨折Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型，即不穩(wěn)定性骨折。其中男9例，女14例；年齡62～92歲，平均73歲；均為非暴力損傷。所有患者均合并內(nèi)科疾患，兩種疾患以上者18例，包括骨質(zhì)疏松癥23例，高血壓16例，糖尿病5例，心功能不全12例，慢性支氣管炎10例，腦梗塞后遺癥1例，低蛋白血癥1例。傷后至手術時間3～7天，平均4.7天。

1.2 術前準備及評估

術前全面檢查，請相關科室會診控制基礎疾病，所有患者行心功能檢查，其中6例行骨密度檢查，4例行呼吸功能檢查，全面評估患者對手術的耐受性。

1.3 手術方法

先行骨折復位，復位滿意后，取大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側開孔，透視下置入髓內(nèi)釘導針，維持復位，從小號開始依次擴髓，選擇合適髓內(nèi)釘沿導針置入，抽出髓內(nèi)釘導針，安裝瞄準器，注意前傾角，置入導針，位置滿意后，擰入鎖定旋轉(zhuǎn)刀片，擰入遠端螺釘。

1.4 術后處理

術后第二天讓患者坐起，適當活動膝踝關節(jié)，正常飲食，繼續(xù)控制原發(fā)疾患，術后1周不負重活動，術后2周在保護下部分負重，10周過渡至完全負重。負重時間應結合患者骨質(zhì)疏松程度及定期X線復查結果做相應調(diào)整。

2 結果

23例患者死亡1例，為一位92歲患者，因基礎疾患加重2月后死亡。其余22例患者隨訪3～18個月，平均13個月，骨折均愈合，平均愈合時間4.3個月。無傷口感染，骨折再移位，內(nèi)固定斷裂，螺釘退出，再骨折等并發(fā)癥。術后輸血1例，為92歲死亡患者。根據(jù)Harris功能評分，優(yōu)12例，良7例，可3例，優(yōu)良率為 86.4%。

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，常合并有并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、心肺疾患等。據(jù)報道[2]此類骨折中不穩(wěn)定性骨折占60.5%，并且保守治療的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折也會因其他并發(fā)癥而導致骨折后死亡率上升，因此，大部分轉(zhuǎn)子間骨折需手術治療。經(jīng)統(tǒng)計[3]發(fā)現(xiàn)，非手術治療與手術治療的差異在于，手術治療的病死率為0.83%～0.90%，保守治療的患者如合并并發(fā)癥，病死率高達35%。老年轉(zhuǎn)子間骨折包括3種手術形式，即經(jīng)皮外固定技術、內(nèi)固定技術以及人工關節(jié)置換術，其中內(nèi)固定技術又可分為髓內(nèi)固定技術和側方釘板固定技術。

3.1 外固定技術及人工關節(jié)置換技術

由于外固定術不能滿足早期負重，且骨折愈合時間長，髖內(nèi)翻發(fā)生率高，所以對于不穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)子間骨折應當謹慎使用[4]。人工關節(jié)置換術也是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段之一，其優(yōu)點在于可使患者實現(xiàn)早期負重。但由于人工關節(jié)置換手術時間較長，出血較多，術后感染和脫位等并發(fā)癥發(fā)生率較高，所以應嚴格掌握人工關節(jié)置換術指征。據(jù)報道[5]，人工關節(jié)置換術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率為39.1%。目前人工關節(jié)置換術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚無定論。有學者認為[6]，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折及重度骨質(zhì)疏松患者，應考慮初期行骨關節(jié)置換術，第一次手術失敗，二次手術患者的置換指征可適度放寬：在股骨頭頸部骨質(zhì)受到首次手術嚴重破壞或骨質(zhì)疏松嚴重難以再次實施內(nèi)固定、出現(xiàn)股骨頭壞死或首次手術并發(fā)癥導致髖關節(jié)破壞是關節(jié)置換術的絕對指征；再次內(nèi)固定困難且有強烈置換意愿的超高齡患者是關節(jié)置換術的相對適應證。因此，應將人工關節(jié)置換術作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種補充治療手段，而不能作為常規(guī)方法。

3.2 DHS技術

以DHS為代表的側方釘板系統(tǒng)是治療轉(zhuǎn)子間的經(jīng)典內(nèi)置物。DHS固定堅強，操作簡單，具有滑動和加壓雙重功能，對穩(wěn)定性骨折的療效是肯定的，但對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是后內(nèi)側股骨距粉碎、外側壁[7]不完整的骨折，側方釘板系統(tǒng)的失敗率較高。近年來，Gotfried提出股骨轉(zhuǎn)子外側壁的概念。在解剖上是指上至股外側肌嵴，與大轉(zhuǎn)子相接，下至小轉(zhuǎn)子中點平面的股骨近端外側皮質(zhì)。外側壁的提出，將股骨近端的解剖結構由以前認識的4部分增加到5部分，即股骨頭頸、股骨干、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、外側壁。Palm[8]等采用DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折214例，結果發(fā)現(xiàn)外側壁破裂是再次翻修手術的獨立預測因素，高于拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置（即尖頂距）。由于設計上的原因，DHS存在手術剝離范圍過大、術中出血多、固定力臂長、應力遮擋及鋼板下骨膜缺血等容易導致內(nèi)固定失敗的生物力學缺陷，造成鋼板下骨質(zhì)疏松、拉力螺釘退出，切割股骨頭穿入關節(jié)、接骨板斷裂、骨不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，對轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折伴骨質(zhì)疏松的患者使用DHS治療，失敗率可達24%～56%[9]。

3.3 PFNA技術

股骨轉(zhuǎn)子外側壁概念是近年提出并逐漸認識和重視的新理念。理論上，對髓內(nèi)系統(tǒng)而言，外側壁能為股骨頭內(nèi)的拉力螺釘提供3點受力的外側作用點，減輕內(nèi)側股骨頭和中間髓內(nèi)釘接口處的杠桿應力，防止螺釘?shù)囊苿忧谐龊退鑳?nèi)釘?shù)膹澢鷶嗔训?。Boopalan等[10]回顧分析231例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折經(jīng)髓內(nèi)系統(tǒng)固定治療的結果，有48例術中發(fā)生外側壁骨折；隨訪時間至少1年的165例中129例術后外側壁完整，36例術中發(fā)生外側壁骨折，兩組固定失敗率無顯著性差異，均愈合良好；雖然外側壁骨折后失去外側壁支撐頭頸骨塊的作用，但髓內(nèi)釘主釘也能起到支撐頭頸骨塊并對抗股骨干內(nèi)移的作用，而且軟組織還可以將外側壁骨塊收攏在一起，促進愈合。由于外側壁對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性具有重要影響，所以在股骨轉(zhuǎn)子伴外側壁骨折時應選用髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA是在PFN基礎上的改良型，具有髓內(nèi)釘系統(tǒng)中軸固定、力臂短及彎矩小等優(yōu)點，并以1枚螺旋刀片取代PFN的2枚近端螺釘，螺旋刀片能提供更良好的錨合力，防旋、抗拉、抗塌陷能力增強，骨折端穩(wěn)定性好，可早期活動。PFNA允許整復達功能位時即實施固定，能有效固定后內(nèi)側骨折塊，避免偏心固定效應，不剝離骨膜，對骨質(zhì)血供破壞少，有利于骨折愈合。Lenich[11]等應用PFNA治療120例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于DHS和PFN。因此，有學者提出不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折可應用髓內(nèi)固定系統(tǒng)，PFNA作為一款較為成熟的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折時具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點[12]。

3.4 應用PFNA注意事項

（1）尖頂距：與股骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生率相關。一般認為，當尖頂距＜25mm時，術后發(fā)生內(nèi)固定失敗的概率較小。髓內(nèi)釘系統(tǒng)頭頸釘與主釘冠狀角度固定，但其側位前后方向及進釘位置高低仍屬可控，PFNA應遵循上述原則。（2）骨折復位：骨折復位滿意是髓內(nèi)釘進釘?shù)臈l件，也是頭頸釘準確安置的前提。股骨距與小轉(zhuǎn)子部骨小梁構成內(nèi)側壓應力主要承載系統(tǒng)，如復位不良，內(nèi)側壓應力傳導中斷，骨折端穩(wěn)定性主要依賴置入物維持，骨—置入物間應力集中，易導致螺釘切割、骨折塊下沉。對不穩(wěn)定骨折，應力爭解剖重建，不能達解剖位，也應達功能位固定。（3）進釘點選擇：髓內(nèi)釘固定時，進釘點多選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側，在進釘時要注意股骨的前弓形解剖形態(tài)，進釘困難時，可選用較小的髓內(nèi)釘型號，禁忌使用錘擊的方法，同時要注意保護股骨外側壁的完整。置入螺旋刀片時會出現(xiàn)骨折端分離，可輕錘擊之，待骨折端接觸后鎖定之。（4）對骨質(zhì)疏松的治療。老年患者骨量丟失，骨強度降低，內(nèi)固定穩(wěn)定性較差。因此，治療全過程要給予骨質(zhì)疏松有效的治療。（5）指導術后康復鍛煉。雖然PFNA防旋、抗拉、抗塌陷能力強，骨折端穩(wěn)定性好，患者可早期活動，但也應指導其循序漸進地進行康復鍛煉，不能過早負重。

PFNA在治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有獨特優(yōu)勢，但該方法臨床應用時間較短，缺乏大宗病例報告。本文病例數(shù)少，隨訪時間短，缺乏確切的療效評價標準及患者納入標準，同時髓內(nèi)固定系統(tǒng)和改良的微創(chuàng)髓外鎖定釘板系統(tǒng)孰優(yōu)孰劣，仍需進一步研究。

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1671-1246（2014）15-0137-03