《傷寒論》中浮脈與沉脈臨床意義辨析

于曉飛，王天芳，薛曉琳，吳秀艷，趙 燕，葛 艦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷系，北京 100029）

浮、沉脈隸屬28脈，是反映脈位淺深的一對相反脈。通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》的分析發(fā)現(xiàn)，浮與沉，一是作為形容詞用以描述正常人脈位的動態(tài)變化，這種變化主要與四季更迭、六氣盛衰有關(guān)；二是作為病脈，其中浮脈主肺病，陽熱盛，氣機外越，陽不入陰，氣血外馳，太陽、陽明經(jīng)盛及外感風邪；沉脈主腎病，陰寒盛，氣機內(nèi)伏，陰不出陽，氣血內(nèi)守，少陰經(jīng)盛，陰虛及里病?！秲?nèi)經(jīng)》的這種認識顯然與現(xiàn)今不完全相同。

漢代《傷寒論》闡述的脈學(xué)理論，對后世脈學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。對《傷寒論》[1]中論及浮脈與沉脈的條文進行整理發(fā)現(xiàn)：浮脈共出現(xiàn)93處，沉脈43處。仲景雖然沒有具體描述浮脈與沉脈的特征，但可以看出二者是脈位相反的一對脈，這與《內(nèi)經(jīng)》的認識是一致的。因此，筆者重點歸納《傷寒論》中浮脈與沉脈的臨床意義，并就其是否在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上有所發(fā)展和完善進行剖析。

1 生理狀態(tài)下浮脈與沉脈的臨床意義

人體脈象的浮與沉屬于正常范圍內(nèi)的生理變異。健康狀態(tài)下，其變化與以下因素有關(guān)。

1.1 與四季變化有關(guān) 《傷寒論·平脈法第二》曰：“春弦秋浮，冬沉夏洪。”秋、冬季節(jié)正常人的脈象分別表現(xiàn)為浮和沉。這與《內(nèi)經(jīng)》“秋脈如浮”“冬脈如營”的觀點是一脈相承的。

1.2 與體質(zhì)有關(guān) 《傷寒論·平脈法第二》：“肥人責浮，瘦人責沉。肥人當沉，今反?。皇萑水敻?，今反沉，故責之?！边@是人體脈位深淺與形體胖瘦有關(guān)的最早文獻記載。形體偏瘦的人皮肉較薄，血管位置相對表淺，故其脈當?。恍误w偏胖的人皮肉較厚，血管位置相對深沉，故其脈當沉。

1.3 與精神狀態(tài)有關(guān) 《傷寒論·平脈法第二》：“人愧者，其脈何類？師曰：脈浮，而面色乍白乍赤。”論述了正常人體脈象受精神狀態(tài)的影響所發(fā)生的改變。愧，慚也，屬于特殊的精神狀態(tài)，非病也。愧則神氣怯弱，氣血紊亂，故脈氣外??；氣上則血榮于面而乍赤，氣下則面無血榮而乍白。

2 病理狀態(tài)下浮脈與沉脈的臨床意義

2.1 浮、沉之動態(tài)變化可以反映疾病發(fā)展趨勢

2.1.1 病情向愈：《傷寒論·平脈法第二》：“病家人請云，病人若發(fā)熱，身體疼，病人自臥。師到，診其脈，沉而遲者，知其差也。何以知之？表有病者，脈當浮大，今脈反沉遲，故知愈也。假令病人云，腹內(nèi)卒痛，病人自坐。師到，脈之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脈當沉而細，今脈浮大，故知愈也。”

人體脈象恢復(fù)為常態(tài)提示病情向愈。表證脈浮，隨著疾病向愈，脈位逐步恢復(fù)其常態(tài)，稱為沉。這里所說的沉不是絕對的脈位深沉，而是相對于患者之前的脈浮而言，說明脈位不若病時之表淺。本條腹痛患者之浮大脈也與此相似：里有病時脈沉細，隨著疾病向愈，脈位逐步恢復(fù)其常態(tài)，稱為浮。這里浮是與沉相對而言，說明脈位不若病時之深沉。

2.1.2 病邪內(nèi)傳：第266條：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”論述了太陽病轉(zhuǎn)入少陽的脈證和治法。此時之脈沉緊，是與太陽病之脈浮緊相對而言，表明邪已內(nèi)傳。

2.2 浮脈主表，沉脈主里 《內(nèi)經(jīng)》雖然提到風水脈浮，但并沒有關(guān)于浮脈主表的明確記載；有些沉兼脈的病例雖然可以從里證角度解釋，但沒有言明沉脈主里?！秱摗け婷}法第一》綱領(lǐng)性地指出浮脈與沉脈的主?。骸按缈诿}浮為在表，沉為在里”，并詳細論述了其具體所見脈證。

2.2.1 浮主表：《傷寒論》第1條即提出浮脈是太陽病的主證：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！碧柌〖幢碜C，其原因是外邪侵襲，病程為初期階段，病位在一身之表。脈浮，為外邪襲表，衛(wèi)氣向外抗邪在脈象方面的反映。

《傷寒論》論及浮脈的原文中，約半數(shù)體現(xiàn)了浮脈主表。由于感受邪氣或兼證不同，浮脈或單獨或與其他脈相兼出現(xiàn)，均提示病位在表。

1）單浮脈

①太陽病兼水氣停蓄。第71條：“太陽病，發(fā)汗后……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。”論述了五苓散的脈證，其病機為外有表邪未解，里有蓄水：太陽病治當發(fā)汗，汗后表邪未盡，則脈??；飲水太多而脾不轉(zhuǎn)輸，膀胱水蓄則小便不利；水津不能上布則消渴。

②陽明病兼太陽表實。第235條：“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！辈⌒耙呀?jīng)傳入陽明，但表證仍存在，故脈?。环涡l(wèi)郁閉，但郁閉尚不太甚，故脈象但浮不緊。

2）浮兼脈

①浮弱（緩）主太陽中風。第2條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！钡?2條：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯?！币陨?條原文都是論述太陽中風的脈證?！瓣柛《幦酢保复绺〕呷?，簡言之即浮弱。太陽中風證的病機為風寒（風邪偏重）外襲，營衛(wèi)失和。外邪侵襲，衛(wèi)陽抗邪于表，所以脈浮，關(guān)前為陽，故寸脈浮較著；營陰不足，所以脈弱，關(guān)后為陰，因而尺部脈弱。

②浮緊主太陽傷寒。第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒?！钡?0條：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之?！碧杺C由風寒（寒邪偏重）外襲引起。寒主收引，寒邪在表，損傷經(jīng)脈，則成拘急緊張之狀，故脈見浮緊。

浮緊還見于太陽病兼內(nèi)有郁熱。第38條：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，論述了大青龍湯的主要脈證，其病機為外感寒邪，里有郁熱。脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出為外感風寒之麻黃湯證；煩躁，是肌腠郁閉較甚，里有郁熱的緣故。

③浮大見于外有表邪、正氣不足之泄風?！秱摗て矫}法第二》曰：“脈浮而大，浮為風虛，大為氣強，風氣相搏，必成隱疹，身體為癢。癢者名泄風，久久為痂癩”。泄風，指風邪外泄。痂癩，指皮膚潰爛結(jié)痂。泄風由正虛風邪外襲引起：衛(wèi)虛感風則脈浮，邪氣強盛則脈大，衛(wèi)虛與風邪相搏，導(dǎo)致皮膚生隱疹，身體作癢。

④浮弱而遲見于太陽中風兼太陰虛寒證。第98條：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯”，論述了太陽病誤下的變證。脈浮弱，惡風寒，屬桂枝證范疇，然而桂枝證脈不遲，今兼見脈遲，且手足不發(fā)熱，當系太陽中風證兼太陰虛寒，其病機為外有表邪、里有虛寒。正如《醫(yī)宗金鑒》注：“得病六七日，少陽入太陰之時也。脈遲，太陰脈也，浮弱，太陽脈也。惡風寒，太陽證也，手足溫，太陰證也?！盵2]487

⑤浮虛而澀見于傷寒風濕相搏證。第174條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”，論述了風濕體痛的證治，其病機是外有表邪，內(nèi)有寒濕。風邪在表，衛(wèi)氣不足，故脈浮而虛，寒濕郁滯于表，經(jīng)脈不利，故兼澀象。

⑥脈浮大、上關(guān)上見于三陽合病。第268條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。”上關(guān)上指脈形弦長，為少陽之脈。成無己注：“關(guān)脈以候少陽之氣，太陽之脈浮，陽明之脈大，浮脈大、上關(guān)上，知三陽合病?！盵2]804

2.2.2 沉主里證：《傷寒論》中，沉脈及沉兼脈散見于多種病證。

①少陰虛寒證。第91條：“尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發(fā)?！?/p>

②太陽病誤下傷陽證。第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！?/p>

③太陽病汗后氣陰損傷證。第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！北緱l病機為氣血損傷，營血不足，正如成無己注：“脈沉遲者，營血不足也。”[2]412

④太陽病誤治之脾虛飲停氣逆證。第67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！憋嬓白铚诶铮拭}象沉緊。

⑤瘀熱互結(jié)，下焦蓄血證。第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之。”太陽病表證仍在，理應(yīng)脈浮，反見脈微而沉，乃體內(nèi)瘀血阻滯、氣血郁阻所致。

⑥痰熱互結(jié)之結(jié)胸證。第128條：“按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。”結(jié)胸證多屬陽、屬實、屬熱。邪熱陷于里，與有形痰水搏結(jié)于胸脘之中，所以關(guān)脈沉。

⑦內(nèi)有實滯證。第394條：“傷寒瘥后更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之，脈沉實者，以下解之。”此條論述了外感熱病瘥后更發(fā)熱的幾種治法。脈沉實，表明里有實滯，故宜下法。

⑧太陽病誤下致邪陷陽郁、寒熱錯雜證。第357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！标枤鈨?nèi)郁，脈氣不能外達，則寸脈沉而遲，下部脈不至。

⑨傷寒熱病陽亡證?！秱摗谌罚骸白d言妄語，身微熱，脈浮大，手足溫者，生。逆冷，脈沉細者，不過一日，死矣?！闭撌隽藷岵￡柎嬲呱?，陽亡者死。若手足逆冷，脈沉細，多為邪熱內(nèi)閉；譫言妄語屬于神氣脫越，提示陽氣欲脫，預(yù)后不良。

⑩陰結(jié)證。如《傷寒論·辨脈法第一》曰：“其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。期十四日當劇?！标幗Y(jié)，是由于寒盛導(dǎo)致的大便不通。陰盛故脈沉遲、不能食而身重；陽不足以化陰，故大便反硬。

以上證侯從八綱辨證來看，均屬于里證，包括里虛證、里實證兩方面。沉脈見于里虛證是由人體正氣不足（包括陽氣、氣血）無力升舉鼓動脈氣外達所致，如①～③所示；見于里實證是由水飲、瘀血、實滯等有形實邪阻滯，氣滯血阻，邪正相爭于里所致；或邪熱內(nèi)閉、陽氣內(nèi)郁及陰寒內(nèi)盛等導(dǎo)致陽氣被遏、不能鼓動脈氣于外所致，④～⑩屬于此種情況。

2.3 浮脈與沉脈主其他病

2.3.1 浮脈主陽熱亢盛：第115條：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實。”脈浮熱甚為陽熱實證，反用灸法則火熱更熾。本條脈浮與《內(nèi)經(jīng)》“諸浮不躁者，皆在陽，則為熱”的機制基本一致，都是由陽熱亢盛、燔灼蒸騰脈氣于外所致?！秱摗分心軌蝮w現(xiàn)浮主陽熱亢盛的條文頗多，多以浮兼脈的形式出現(xiàn)。

①浮芤見于陽熱亢盛兼有陰不足。第246條：“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕?！标枱嵊杏?，所以脈浮，陰血（包括津液）不足，故脈芤，陽熱與陰血不足相互影響，則胃腸缺乏津液濡潤而生熱。

②浮緊見于陽明燥結(jié)證。第201條：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時?！标柮鞑槔餆釋嵶C，浮因熱盛，緊為邪結(jié)，脈浮而緊是熱盛燥結(jié)之征象。

③浮數(shù)見于陽明血分瘀熱證。第257條：“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之……有瘀血，宜抵當湯?！北緱l病機重點是熱與瘀血相合，熱盛則脈浮數(shù)。

④浮滑見于痰熱互結(jié)證。第138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！标枱嵊杏喙拭}浮，痰盛故脈滑，痰熱相結(jié)則脈象浮滑。

總之，無論是單純的陽熱亢盛，還是兼有陰不足、燥結(jié)、痰、瘀血，浮脈都是由于陽熱亢盛所致。

2.3.2 浮脈主虛證：在《內(nèi)經(jīng)》中，浮脈見于氣虛、氣血不足及陰血虛等虛證?！秱摗氛J為，除上述虛證之外，浮脈還可見于衛(wèi)氣虛、陽虛及正氣不足。

①衛(wèi)氣虛?！侗婷}法第一》：“其脈浮，而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也?！毙l(wèi)屬陽主外，衛(wèi)氣虛而陽浮于外，則陽脈浮；陽氣不固，則汗出如同流珠。

②陽虛。第29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也?！北緱l病機為陰陽兩虛，陽虛為主。正如成無己注：“脈浮，自汗出，小便數(shù)而惡寒者，陽氣不足也?！盵2]345

③正氣虛?！秱摗け婷}法第一》：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實。在尺為關(guān)，在寸為格。關(guān)則不得小便，格則吐逆?！贝藯l論述了關(guān)格的脈證特點。關(guān)格由正虛邪實、氣機升降失常所致。正氣不足則脈浮，實邪壅遏則脈大，邪閉下焦則脈見于尺部；邪壅上焦則脈見于寸部。

2.3.3 浮脈主陽氣來復(fù)：第327條：“厥陰中風，脈微浮為欲愈；不浮為未愈?！必赎幉∫姷轿⒏〉拿}象，為陰病見到陽脈?！秱摗け婷}法第一》：“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死?！标幉∫婈柮}，象征陽漸來復(fù)，陰漸消退，故知為欲愈。如不見微浮的脈象，則是陰邪尚盛，陽氣未復(fù)，非為愈候。

三陰病的脈象，大多是沉遲細弱，假使轉(zhuǎn)現(xiàn)微浮，是陽氣鼓動脈氣外達的征象，提示正氣勝邪，陽氣來復(fù)。

2.3.4 浮脈見于癰瘍?。骸秱摗け婷}法第一》：“諸脈浮數(shù)，當發(fā)熱，而灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，畜積有膿也?！蓖飧信c癰瘍雖然都可表現(xiàn)為脈浮數(shù)、發(fā)熱惡寒，但癰瘍常伴有局部疼痛和飲食如常。此時之脈浮數(shù)并非外感表證，正如柯韻伯注：“此浮為表而非風，數(shù)為實熱而非虛矣?！盵2]138

2.3.5 沉脈主濕邪：《素問》論述了自然界太陰濕氣當令，人體正常脈象當沉。《傷寒論》認為，外感或內(nèi)傷濕邪時，脈亦沉。第117條：“太陽病，發(fā)熱，脈沉而細者，名曰痙。”此條論述了痙病的脈象?！秲?nèi)經(jīng)》也有“諸痙項強，皆屬于濕”的說法。成無己注：“太陽中風，重感于濕，而為痙也。”[2]532由此可知，痙病脈沉細為外感濕邪所致。

第120條：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹（一云中濕）。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便?！贝藯l論述了濕痹的主要脈證，其病機包含內(nèi)濕、外濕兩方面。脈沉而細是濕邪阻滯的征象。

由此可見，無論外感、內(nèi)傷濕邪都可見沉細脈。其機制在于濕邪重濁黏膩，易壅遏氣機，阻滯脈道，損傷陽氣，使脈氣不能外達。

3 結(jié)語

《傷寒論》承襲了《內(nèi)經(jīng)》正常人脈象浮、沉與四季變化相關(guān)的觀點，以浮、沉作為秋、冬季之正常脈象。張仲景觀察到在生理狀態(tài)下人體脈位與體格、精神狀態(tài)有關(guān)，首次提出“肥人脈當沉，瘦人脈當浮，人愧者脈浮”的理論。作為病脈，《傷寒論》明確提出浮脈主表，見于感受不同邪氣所致的表證及表里同?。怀撩}主里證，見于里實證及里虛證。這與現(xiàn)今對其主病的認識已經(jīng)非常接近。

另外，《傷寒論》承襲、發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》浮脈主陽熱亢盛證、虛證的觀點，豐富了其具體的脈證方藥，并進一步提出浮脈還見于癰瘍病，提示陽氣來復(fù)，沉脈主濕邪。與《內(nèi)經(jīng)》一樣，浮脈與沉脈在《傷寒論》中也不僅僅代表絕對的、靜止的脈位淺深，仲景認為可以通過脈位淺深之變化判定疾病的發(fā)展、痊愈及傳變，此時脈象的浮與沉常常作為診斷與鑒別診斷的重要參考因素。

綜上所述，《傷寒論》不僅承襲發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》對浮脈與沉脈的認識，還提出了一些新觀點，對后世浮脈主表證、虛證，沉脈主里證的脈診理論具有重要影響。另外，《傷寒論》在判斷疾病發(fā)展、痊愈及傳變中，非常重視脈之浮沉的動態(tài)變化，而這部分恰恰在《中醫(yī)診斷學(xué)》的脈診部分中很少被提及，值得今人重視。

[1]張仲景.傷寒論[M].錢超塵，郝萬山，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]南京中醫(yī)藥大學(xué).傷寒論譯釋[M].4版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.