《傷寒論》表里同病證治探微

金 蓮，王興華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046）

《傷寒論》為歷代醫(yī)家辨證論治所遵循之圭臬，其中關(guān)于“表里同病”的辨治對指導(dǎo)中醫(yī)臨床有重要意義。表里同病，即患有太陽表證的同時(shí)，兼有本經(jīng)或他經(jīng)內(nèi)臟病變者，表里證候往往混同出現(xiàn)。故從整體上把握表里同病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及其證治思路，對臨床治療確立治法方藥不無裨益。

1 “表里同病”的形成因素

1.1 邪氣因素 邪氣，包括存在于外界或由人體內(nèi)產(chǎn)生的具有致病作用的因素。邪氣侵犯肌表多形成表證；邪氣侵犯較深部位多形成里證；若邪氣同時(shí)侵犯表里兩部，則易導(dǎo)致表里同病。邪氣的性質(zhì)與表里密切相關(guān)，如風(fēng)邪輕揚(yáng)、易襲陽位，多在肺衛(wèi)；濕邪黏滯，阻遏氣機(jī)，多傷于脾；癘氣發(fā)病急驟，傳變快，易傳于里。多種邪氣同時(shí)侵犯人體，則可能引發(fā)表里同病。

1.2 體質(zhì)因素 《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》云：“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？蓋人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱……是以或從虛化，或從實(shí)化，或從寒化，或從熱化。”[1]

體質(zhì)因素主要從兩個(gè)方面對疾病傳變發(fā)生作用。①較大程度上決定正氣之強(qiáng)弱，從而影響發(fā)病與傳變的遲速。如素體盛者，一般不易受邪，或雖被邪擾，病后易趨表實(shí)、里實(shí)或表里俱實(shí)證。素體虛者，易于感邪，病勢較緩而多入里傳變，形成表里虛實(shí)夾雜證，或內(nèi)外俱虛證。②在邪正相爭過程中，對病邪的“從化”起作用。素體陽盛者，邪多從火化，疾病多向陽熱實(shí)證演變；素體陰盛者，邪多從寒化，疾病多向寒實(shí)或虛寒等證演變。

2 “表里同病”的發(fā)病方式

2.1 合病與并病 合病與并病首見于《傷寒論》。合病指兩經(jīng)或兩經(jīng)以上同時(shí)受邪的病證，多見于感邪較盛，而正氣相對不足的情況。而并病指感邪后某一經(jīng)的病證未罷，又出現(xiàn)另一經(jīng)的病證，即病變的部位發(fā)生了相對轉(zhuǎn)移。如《傷寒來蘇集·傷寒論翼》：“合則一時(shí)并見，并則以次相乘?！盵2]合病與并病大多為太陽病與他經(jīng)病同時(shí)存在，屬表里同病范疇。

2.2 素有內(nèi)疾，復(fù)由外感引發(fā)表里同病 《傷寒論》第18條：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！敝富颊咴写?，又外受風(fēng)寒，引起喘病復(fù)發(fā)。喘乃肺氣上逆之里證，外受風(fēng)寒為表證，邪氣從外而內(nèi)，引動內(nèi)宿之喘疾，則形成表里同病。此條亦是對“內(nèi)外合邪”發(fā)病機(jī)制的具體闡述[3]。

3 “表里同病”的證治類型

《傷寒論》第90條：“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆?！敝倬耙员碜C兼有里實(shí)熱證為例，提示表里同病，勢有緩急，汗下有先后之序。治療原則應(yīng)根據(jù)表里證候的輕重緩急，從而決定先治表，或先治里，或表里同治。

3.1 表里同病，病位偏表，先治其表

3.1.1 原文例證：《傷寒論》第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”太陽病風(fēng)寒外束，可發(fā)生氣喘，而陽明里熱熏蒸也可發(fā)生氣喘，但陽明之喘必與腹?jié)M同見。今為胸滿而非腹?jié)M，則表明不是陽明里實(shí)之喘，故禁用攻下法。今表邪束肺，肺氣被阻，喘而胸滿，病勢偏表，以太陽病為主，治宜先解表。用麻黃湯發(fā)汗解表，表解則喘滿自除。

《傷寒論》第164條：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！崩镉衅ψC，外有表證，為表里同病，治當(dāng)先解表，表解后再行攻痞。若先行攻痞，有郁遏表邪之弊，亦恐引邪深入，致生變證。汗下后，雖有表邪未解，卻不用峻汗之麻黃湯，而用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)。表解后再用大黃黃連瀉心湯治療熱痞。

3.1.2 醫(yī)案舉例：“有豪子病傷寒，脈浮而長，喘而胸滿，身熱頭痛，腰脊強(qiáng)，鼻干，不得眠，予曰，太陽陽明合病證。仲景法中有三證，下利者葛根湯，不下利嘔逆者加半夏，喘而胸滿者，麻黃湯也，治以麻黃湯，得汗而解。”（《傷寒九十論·太陽陽明合病證》）

按 案中指出《傷寒論》中太陽陽明合病之3種情況。①太陽表邪內(nèi)迫大腸，見下利，但以風(fēng)寒表實(shí)為主，用葛根湯，表解里自和。②外邪內(nèi)迫陽明，胃氣上逆，治以葛根湯解表為主，隨癥加半夏降逆止嘔。③表邪束肺，喘而胸滿，病勢偏表，用麻黃湯解表定喘。此3種情況病機(jī)關(guān)鍵在于表邪內(nèi)迫，故皆以治表為重。本案表里證兼有，與第3種情況相符，麻黃湯用之效驗(yàn)。

3.2 表里同病，里證重急，治里為先

3.2.1 原文例證：《傷寒論》第91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！北碜C誤下后，里氣大虛而便瀉，致完谷不化，此時(shí)雖有身痛之表證，但非主證，因其里氣虛寒，若再行解表，必將造成虛脫之變，故以四逆湯急救其在里之虛寒，待里氣恢復(fù)后，再以桂枝湯解表。

《傷寒論》第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈……瘀熱在里故也。抵擋湯主之?！被颊甙l(fā)狂，少腹硬滿，是因表邪不解，外邪循經(jīng)入里化熱，熱邪與瘀血結(jié)于下焦，且上擾心神。由于里證深重，即使表證未解亦不先治其外，而急治其里，用抵擋湯攻下瘀熱。

3.2.2 醫(yī)案舉例：“仇景莫子儀病傷寒七八日，脈微而沉，身黃發(fā)狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利。醫(yī)見發(fā)狂，以為熱毒蓄伏心經(jīng)，以鐵粉、牛黃等藥，欲止其狂躁，予診之曰：非其治也，此瘀血證爾，仲景云陽病身黃，脈沉結(jié)，小腹硬，小便不利，為無血，小便自利，其人如狂者，血證也，可用抵擋湯，再投，而下血幾數(shù)升，狂止，得汗而解?！保ā秱攀摗ぬ栶鲅C》）

按 病發(fā)于太陽之表，脈由浮變沉，而沉脈主里?；颊叱霈F(xiàn)典型的狂躁癥狀，提示熱在血分，瘀熱上攻于心，神志錯(cuò)亂。小腹脹滿不舒，為瘀血與邪熱結(jié)于下焦所致。小便自利，是病在下焦血分，膀胱氣化功能未受影響。瘀熱相結(jié)，榮氣不布，出現(xiàn)發(fā)黃。本病屬瘀熱互結(jié)之重癥，治以破瘀結(jié)、瀉血熱之抵擋湯。患者下血數(shù)升，再無狂躁。而后表證仍在，再用汗法解表。

3.3 表里同病，病勢較緩，表里同治 《傷寒論》中表里同治的病證較多。例如：太陽傷寒表實(shí)兼里證、太陽中風(fēng)表虛兼里證、太陽蓄水證、陽明腸熱下利兼表證、陽明濕熱發(fā)黃兼表證、太陰里虛寒兼表證、少陰里陽虛兼表證。同是太陽傷寒表實(shí)兼里證，亦有大（小）青龍湯之解表清里和解表化飲之不同。

3.3.1 原文例證：《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝湯證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！贝藶槔餆釖侗硇跋吕淖C治。金·成無己注：“桂枝證者，邪在表也，而反下之，虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止。邪在表見陽脈，邪在里見陰脈。下利脈微遲，邪在里也。促為陽盛，雖下利而脈促者，知表未解也。病有汗出而喘者，為自汗而喘也，即邪氣外甚所致。喘而汗出者，為因喘而汗出也，即里熱氣逆所致。與葛根黃芩黃連湯，散表邪，除里熱?！盵4]

《傷寒論》32條與34條之二陽合病皆出現(xiàn)發(fā)熱下利，但病機(jī)迥別，當(dāng)須明辨。32條，太陽與陽明合病下利，由太陽表邪內(nèi)迫大腸而成，但尚未化熱。此表里同病，以太陽表證為主，重在解表。34條，陽明腸熱下利兼表證，表里皆熱，汗出而喘。此表里同病，以里熱為主，重在清里。

《傷寒論》第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！贝藯l為挾表熱而下利的證治。太陽病，屢用攻下后，表邪不去反傷脾陽，致脾虛寒而下利，表邪不去而發(fā)熱。屢經(jīng)瀉下，脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯，故心下痞硬。當(dāng)此里證不解而外熱不退之時(shí)，法當(dāng)內(nèi)外兼治，用桂枝通經(jīng)而解表熱、理中溫中以轉(zhuǎn)升降之機(jī)。

3.3.2 醫(yī)案舉例：“李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安。宜葛根芩連湯加味。粉葛根六錢，細(xì)川連一錢，淮山藥五錢，生甘草三錢，淡黃芩二錢，天花粉六錢，升麻錢半。李孩服后，其利漸稀，痧透，有增無減，逐漸調(diào)理而安?！保ā督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）

按 麻疹應(yīng)向外透達(dá)，發(fā)疹期間出現(xiàn)腹瀉，可致疹毒內(nèi)陷。案中患者下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳、目赤、脈數(shù)等皆是一派熱象，故當(dāng)清熱止利；疹發(fā)不暢，須透邪達(dá)表。此表里同病，以葛根芩連湯表里同治最為恰當(dāng)，于原方加升麻，可增葛根透疹之力，更加天花粉清熱生津，山藥補(bǔ)脾培土。諸藥合用，藥后顯效。臨床上麻疹兼下利，屬熱者居多，每遇之多用葛根芩連湯加味治療[5]，多獲效驗(yàn)。

4 “表里同病”的證治要點(diǎn)

4.1 表里同病，首辨病機(jī) 仲景在《傷寒論》中闡述了外感病六經(jīng)病機(jī)的變化及其傳變規(guī)律，但書中專述外感病內(nèi)容較少，大部分是外感兼夾雜病，或因治療失誤而續(xù)發(fā)各種變證。表里同病之時(shí)，更是病變紛繁，須從整體出發(fā)，針對病情進(jìn)行全面分析，找出關(guān)鍵病機(jī)，確定治法選用方藥。

4.2 表里同病，顧護(hù)正氣 《傷寒論》第44條：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯?！北碜C治當(dāng)解外，里實(shí)證治當(dāng)攻下，但在表里證同見且里實(shí)的情況下，若先行攻下，則損傷里氣，易生他變。此時(shí)解表宜桂枝湯，緩發(fā)其汗，以除外邪；不用麻黃湯，恐其峻汗傷津，更增胃燥。

麻黃湯為治太陽風(fēng)寒表實(shí)證的主方，用之得當(dāng)，有立竿見影之效。然《傷寒論》中運(yùn)用麻黃湯主治的病例極少，不可發(fā)汗禁例卻有9條。通常理解為麻黃湯是發(fā)汗峻劑，禁例示人應(yīng)慎用之。這一說法并不全面，從禁例內(nèi)容來看，皆非單純外感病表實(shí)證，而是兼有里虛證。盡管里虛程度各異，但與強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣，不可單用汗法的精神是一致的。

總之，辨治表里同病，應(yīng)認(rèn)清表里輕重緩急，分清主次，同時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，顧護(hù)正氣。面對復(fù)雜多變的疾病，做到根據(jù)不同病機(jī)、具體病情靈活施治。

[1]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：573.

[2]柯琴.傷寒來蘇集：傷寒論翼[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：125.

[3]顧恪波，賀梅娟.淺議外感熱病中的“內(nèi)外合邪”[J].北京中醫(yī)藥，2009，28（5）：353－355.

[4]張國駿.成無己醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：70.

[5]喬艷貞，王富偉，李占偉.葛根芩連湯加味治療麻疹熱利69例[J].河南中醫(yī)，2004，24（5）：10.