芍藥甘草湯臨證理論再探討※

● 劉 淼 龐立健 呂曉東▲

芍藥甘草湯始載于《傷寒論》太陽病篇29、30條。29條謂：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！?0條謂：“厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。”[1]可見《傷寒論》芍藥甘草湯主要治療誤用汗法或下法后傷及營血和陰津而出現(xiàn)煩躁、厥逆、腳攣急、脛拘急等癥，該方由芍藥、甘草兩味藥組成，原文記載劑量均為四兩，芍藥多是指白芍藥而言。白芍苦、酸、甘、微寒，功效為養(yǎng)血斂陰、滋養(yǎng)筋脈、柔肝止痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“芍藥主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！盵2]甘草，甘、平，善入太陰，補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒”[2]，二者相伍，酸甘化陰，開關(guān)利腎，制勝脾胃，使脾為胃行其津液，達(dá)到筋榮、陰養(yǎng)、營充、腎利、脾濡、胃潤之目的。筆者根據(jù)多年臨床從以下四個(gè)方面對(duì)芍藥甘草湯的臨證理論進(jìn)行再探討。

1 酸苦泄陰，酸甘化陰

《傷寒論》29條論述脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急以及誤治后出現(xiàn)的厥、咽中干、煩躁吐逆等癥屬陰陽兩虛之證，因陽可迅復(fù)，陰難速生，故甘草干姜湯復(fù)陽復(fù)厥后，其他癥狀仍不緩解者，投以芍藥甘草湯以復(fù)其陰。這一方法足以說明張仲景開酸甘化陰之先河。芍藥甘草湯由芍藥和甘草兩味藥組成，芍藥在這里指白芍，白芍性微寒，味苦酸，歸肝經(jīng)和脾經(jīng)，白芍本身兼具酸苦，涌泄為陰，能生肝養(yǎng)筋，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天為玄，在人為道，在地為化?；逦?，道生智，玄生神，神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝”。[3]《證治準(zhǔn)繩·雜病·傷勞倦》謂：“蓋芍藥味酸，于土中瀉木為君?！盵4]《景岳全書·氣味篇》謂：“辛甘淡者，地之陽；酸苦咸者，地之陰也。陽主升而浮，陰主沉而降……酸主收，其性也斂。”[5]從上述醫(yī)家論述可見白芍身兼酸苦，可在脾胃之中涌泄肝木，主筋生肝，又主收主斂，沉降于臟腑之內(nèi)。甘草性平味甘，主入心、肺、脾、胃經(jīng)，《證治準(zhǔn)繩·雜病·傷勞倦》謂：“甘草味甘平，《內(nèi)經(jīng)》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者以甘補(bǔ)之，補(bǔ)中助脾必須甘劑，是以甘草為佐?！盵4]《本草綱目·草部第十二卷》謂：“蓋甘味主中，有升降浮沉，可上可下，可外可內(nèi)，有和有緩，盡中之道盡矣。”[6]《馮氏錦囊秘錄·五行論》謂：“甘草味甘氣平無毒，入脾經(jīng)。正稟土中沖和之陽氣以生，故稱為九土之精?！盵7]甘草味甘性平，先入脾經(jīng)而補(bǔ)中助運(yùn)，升降浮沉、上下內(nèi)外甘草均可調(diào)和緩峻，使諸藥奏效。白芍與甘草合用組成芍藥甘草湯，可謂是酸甘化陰之方劑之源，《素問·至真要大論》謂：“司天之氣，風(fēng)淫所勝……以甘緩之，以酸瀉之。熱淫所勝……佐以苦甘，以酸收之。火淫所勝……佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之，以酸復(fù)之?！盵3]《馮氏錦囊秘錄·五行論》謂：“木曰曲直，曲直作酸，芍藥味酸，屬甲木，土曰稼穡，稼穡作甘，甘草味甘，屬已土，酸甘相合，甲已化土?！盵7]白芍味酸屬陰，土中瀉木，主內(nèi)主降主靜；甘草味甘屬陽，入土生津，能補(bǔ)能緩能和，酸甘和化以生營陰。成無己《注解傷寒論》謂：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血?！盵8]臨床上因外感和內(nèi)傷導(dǎo)致的營陰不足之證，如胃陰虛、肺陰虛、肝陰虛、腎陰虛等，均可用芍藥甘草湯化生營血陰液，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。對(duì)于一些陽氣不足之證亦可佐以芍藥甘草湯助其復(fù)陰，以達(dá)陰中求陽之目的。

2 腎為胃之關(guān)

“腎為胃之關(guān)”的理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》謂：“帝曰：腎何以能聚水而生病？岐伯曰：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”[3]《素問懸解》解釋為：“腎所以聚水而生病者，以腎者，胃之關(guān)也。蓋水谷入胃，脾陽消磨，化為霧氣，上歸于肺。肺主氣。肺金清降，則化精水，精藏于腎，水滲于膀胱。膀胱通利，川瀆注泄，則胃無積水，而土不傷濕。而水之所以下行者，肝氣泄之也。肝為風(fēng)木，其性疏泄，水滿膀胱，泄以風(fēng)木之力，故水道流暢而不癃。而風(fēng)木之生，全由水中之陽，陽根左旋，溫升而化乙木故也。是胃關(guān)之開闔，悉憑腎氣。腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類，流于肺部，同氣相投也。皮膚者，肺之所司，水自腎臟，以類相從，上下溢于皮膚，經(jīng)絡(luò)壅阻，則為胕腫。胕腫者，聚水泛濫而生病也?！盵9]可見腎與胃的關(guān)系非常密切，可概括為：(1)五行上相生相克，胃在五行屬土，腎寄相火，火能生土，腎在五行屬水，土能克水。如《馮氏錦囊秘錄》謂：“五行相克為用，相克即所以相成，水不得土籍，何處以發(fā)生？土不得水，燥槁何能生物？故土以成水柔潤之德，水以成土化育之功，水土相資，故脾為太陰濕土，全賴以水為用，故曰∶補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎者，既補(bǔ)腎中之火，尤補(bǔ)腎中之水，補(bǔ)火者生土也，補(bǔ)水者滋土也。太陰濕土，全仗以濕為用，茍不知此?！盵7]白芍有滋陰利水之功，甘草可補(bǔ)土緩急，陰水可以滋生萬物，白芍亦可濡脾滋胃，故有相生之象；甘草能補(bǔ)中焦之土，脾旺能克腎之功能特性正常發(fā)揮，白芍味酸能斂能合甘草之甘，以防克水太過。(2)病機(jī)上相互傳變，胃病可傳于腎，腎病可以傳于胃。脾胃氣陰虧虛，生化濡養(yǎng)乏源，則腎失所養(yǎng)，發(fā)為腎病，如《類經(jīng)·疾病類》謂：“然則陽邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎，此所謂陰陽表里上下雌雄相輸應(yīng)也，即所謂至道之要也?！盵5]腎氣虧虛，氣化、溫煦、蒸騰、推動(dòng)作用失司，難以助胃受納腐熟，飲食水谷積郁倉廩，久之發(fā)展為胃病，如《血證論》謂：“不得命門之火以生土，則土寒而不化，食少虛羸，土虛而不運(yùn)，不能升達(dá)津液．以奉心化血．滲灌諸經(jīng)?！盵10]芍藥甘草湯能化生陰津，中能運(yùn)脾濡胃，下能養(yǎng)腎利水，化干戈為玉帛，既可防止胃病傳腎，又可抑制腎病傳脾。(3)臨床證治標(biāo)本兼顧?！夺t(yī)貫·補(bǔ)中益氣湯論》謂：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟。脾能化食，全借少陽相火之無形者，在下焦蒸腐，始能運(yùn)化也?！盵11]《醫(yī)述·脾胃》謂：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也?！盵12]臨床不管是臟病還是腑病，或是臟腑合病，病機(jī)的根本離不開氣血陰陽津液的平衡偏失，而芍藥甘草湯旨在調(diào)節(jié)人體氣血陰陽津液的動(dòng)態(tài)平衡。所以臨床證治根據(jù)調(diào)節(jié)白芍和甘草的劑量來達(dá)到標(biāo)本兼顧。陰津匱乏太過，白芍用量大于甘草用量；如果陰津不足同時(shí)陽氣也有虧虛之勢，甘草用量大于白芍的用量或加入一兩味辛味藥，以取辛甘化陽之用。

3 甘傷脾，酸勝甘

《素問·五運(yùn)行大論》謂：“甘傷脾，酸勝甘。”同時(shí)，還論及五行生克制化理論：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之，侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也?！盵3]《素問·六微旨大論》謂：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病?！盵3]《素問·陰陽應(yīng)象大論》論述的“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口”[3]為正常相生現(xiàn)象，若“氣有余”或“亢則害”，則“制己所勝而侮所不勝”或“害則敗亂，生化大病”，于是就出現(xiàn)了“甘傷脾”的病理之變。而甘在五行屬土，酸在五行屬木，木能克土，故“酸勝甘”，芍藥甘草湯中白芍味酸、甘草味甘，白芍之酸可克制甘草之甘，這一理論可從張仲景定方之初詳見端倪，芍藥和甘草用量相等均為四兩，甘草量雖大但是有酸味之白芍克制，就不會(huì)出現(xiàn)壅滯氣血的現(xiàn)象。另一方面“承乃制，制則生化”，白芍得甘草之助而能濡養(yǎng)于脾胃之陰，甘草受白芍之制才能使脾胃正常地腐熟、受納、運(yùn)化、升清、散精，如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》謂：“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！盵13]若脾胃氣虛，津液不足時(shí)，臨床往往表現(xiàn)出陰陽兩虛的證候，如《脾胃論·脾胃勝衰論》為：“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通。諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也。夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質(zhì)者也，如陰氣附于土，陽氣升于天，則各安其分也?！盵14]如果單一地補(bǔ)氣健脾則胃失濡養(yǎng)，影響受納腐熟，日久化熱生火，胃氣上逆，發(fā)為胃??；若一味地滋陰養(yǎng)胃，味過于厚，必礙脾氣統(tǒng)血升清，久之則脾不統(tǒng)血或脾氣下陷。芍藥甘草湯兼顧于脾與胃各自的生理功能和生理特性，補(bǔ)氣健脾不失胃之濡潤，滋陰養(yǎng)胃不妄脾氣升清散精。所以要將芍藥甘草湯“甘傷脾，酸勝甘”的內(nèi)涵理論廣泛地應(yīng)用于臨床，更好地服務(wù)于臨床，這才是我們學(xué)經(jīng)典、用經(jīng)方的初衷。針對(duì)臨床上的各科疾病，不僅僅應(yīng)用芍藥甘草湯，更多的是將這一理論擴(kuò)展到臨床上，如運(yùn)用黃芪、黨參、山藥等甘味藥的同時(shí)加一兩味酸味藥如山楂、山茱萸、白芍、木瓜等來克制甘味藥，藥味作用于機(jī)體的同時(shí)使臟腑經(jīng)絡(luò)達(dá)到恒動(dòng)的平衡狀態(tài)。

4 脾為胃行其津液

脾為胃行其津液就是依靠脾胃之間互為表里、經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系，通過脾氣散精的作用將胃受納腐熟的水谷精微轉(zhuǎn)輸至臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋脈皮骨等組織器官，以供機(jī)體正常生理功能活動(dòng)所需。芍藥甘草湯藥效的發(fā)揮就是脾為胃行其津液的具體體現(xiàn)。芍藥甘草酸甘合化，生營陰而化津液，生化的場所在胃，而輸布運(yùn)行營津靠的是脾氣散精，即脾為胃行其津液。如呂震名《傷寒尋源》謂：“陽越于上，既用甘草干姜湯以復(fù)其陽，而攣急未解，明是津液不榮經(jīng)脈，但以芍藥甘草和之，而腳即伸?！盵15]《馮氏錦囊秘錄》謂：“故萬物悉從土出，名為萬物之母，其在人身則脾胃主之，氣血精神，津液筋胃，臟腑百骸，莫不稟氣于胃也?！盵7]若脾氣受損，運(yùn)化無權(quán)，升清無舉，散精無力，不能為胃行其津液，就會(huì)出現(xiàn)筋脈臟腑攣急性病癥。如成無己《注解傷寒論》謂：“脾不能為胃行其津液，以灌四旁，故攣急，用甘草生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸，其即用陰和陽法也?！盵8]可見芍藥甘草湯可使脾為胃行其津液，因白芍可和太陰脾的液，甘草可生陽明胃之津，白芍甘草一酸一甘，酸與甘合，化液生津，既可助脾之運(yùn)，又能行胃之化?！侗静莘暝分^：“白芍藥酸寒，斂津液而護(hù)營血，收陰氣而瀉邪熱。蓋瀉肝之邪熱，所以補(bǔ)脾之陰……以其能益陰滋血，培養(yǎng)津液，小便自行，非通利也?！盵16]《血證論·臟腑病機(jī)論》謂：“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養(yǎng)臟腑。胃土以燥納物，脾土以濕化氣，脾氣不布，則胃燥而不能食，食少而不能化。譬如釜中無水，不能熟物也，故病隔食，大便難，口燥唇焦，不能生血，血虛火旺，發(fā)熱盜汗。若濕氣太甚，則谷亦不化，痰飲、泄瀉、腫脹、腹痛之/證作焉……脾土之義，有如是者?！盵10]可見脾為濕土，胃為燥土，燥可納物，濕可化氣，當(dāng)燥與濕太過或不及，都會(huì)影響到脾與胃的正常生理功能，出現(xiàn)食少、大便難、泄瀉、腫脹、腹痛等癥，這些癥狀都與津液的盈虧有關(guān)，即脾不能為胃行其津液的臨床表現(xiàn)。芍藥甘草湯正是調(diào)節(jié)了脾與胃之間津液分布的不平衡。

芍藥甘草湯被歷代醫(yī)家所推崇，臨床上隨證化裁，加減運(yùn)用，收效良多，更是不乏其用。自仲景之后，芍藥甘草湯已廣泛用于臨床各科，內(nèi)外婦兒諸般病種皆有報(bào)道，其中“酸苦泄陰、酸甘化陰”“腎為胃之關(guān)”“甘傷脾、酸勝甘”“脾為胃行其津液”等理論內(nèi)涵更是廣為應(yīng)用，筆者不才，僅從臨證理論方面對(duì)芍藥甘草湯再作探討。