加強病案質(zhì)量控制 防范醫(yī)療糾紛

趙曉蓉

（蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

由于醫(yī)療行業(yè)本身的高風(fēng)險性和人們醫(yī)學(xué)知識的普及以及法律意識的增強，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛逐年增多，醫(yī)患矛盾日漸突出。由于病案質(zhì)量上的疏忽或缺陷引起的醫(yī)療糾紛屢見不鮮，如何防范因病案質(zhì)量引起的醫(yī)療糾紛就成為當(dāng)前病案管理的重要內(nèi)容，因而加強病案質(zhì)量控制對防范醫(yī)療糾紛顯得尤為重要。在醫(yī)療糾紛處理過程中，病案是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，它為醫(yī)患雙方提供了法律保證[1]。

1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景

醫(yī)療活動受現(xiàn)有醫(yī)療科學(xué)技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德、醫(yī)療儀器設(shè)備的產(chǎn)品質(zhì)量及患者機體的特異性等眾多因素的影響，醫(yī)療服務(wù)或多或少會存在這樣或那樣的不足。隨著人們健康觀念、經(jīng)濟意識、法律意識及維護自身權(quán)益意識的不斷增強，患者和患者家屬對醫(yī)療服務(wù)的要求和期望越來越高，當(dāng)現(xiàn)實情況與患者的高期望值存在差距時，就會產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。而在許多醫(yī)療糾紛中，病案資料是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點之一，是判定雙方是否承擔(dān)責(zé)任的重要依據(jù)。事實上，由于主客觀多種因素，病案的重要性目前還未受到應(yīng)有的重視，實際質(zhì)量不夠理想，在醫(yī)療糾紛中，“問題”病案常使醫(yī)院處于被動地位。因此，必須提高病案質(zhì)量，防范因病案質(zhì)量缺陷引起的醫(yī)療糾紛。

2 病案質(zhì)量缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛的常見地方

2.1 首頁

一般信息填寫錯誤。如姓名、身份證號碼、住址、年齡、出生年月、性別、婚姻狀況等填寫錯誤。

2.2 入院志

入院記錄未按時完成；主訴內(nèi)容漏寫；發(fā)病誘因、發(fā)病時間、癥狀、疾病演變、就診經(jīng)過記錄不嚴(yán)謹(jǐn)；既往史忽視過敏藥物或既往疾??；職業(yè)病缺乏對職業(yè)史、勞動條件的記載；男性患者記錄月經(jīng)生育史；體格檢查不仔細，遺漏重要的陽性體征或描述錯誤，如：先天性心臟病患者無心臟雜音的描述等；內(nèi)容記錄不完整、描述不具體等。

2.3 病程記錄

鑒別診斷針對性不強甚至前后矛盾，診療計劃不完善；日常病程記錄記成流水賬，對病情變化記錄簡單，缺乏專業(yè)性或者書寫錯誤；病程記錄未在規(guī)定的時間內(nèi)完成，如：上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病案不及時，簽名不及時或不全；住院1個月以上無階段小結(jié)；疑難危重病例討論沒有結(jié)果，只注意醫(yī)療行為，不重視醫(yī)療文書的書寫，有的事后補記，與事實不符；對異常的檢查結(jié)果只羅列數(shù)據(jù)，沒有分析和處理意見；未記錄重要醫(yī)囑修改的理由；搶救記錄事后6小時內(nèi)補記時，將搶救藥品的劑量寫錯；手術(shù)記錄中手術(shù)部位前后不一致或左右不分，手術(shù)操作不當(dāng)，切除標(biāo)本家屬未過目；危重患者的醫(yī)護記錄不相符，醫(yī)生護士記錄患者病情變化的時間、性質(zhì)、特點等不一致。

2.4 輔助檢查

缺少對診斷具有決定性意義的和費用高昂的檢查報告單，如：病案中記載了某疾病卻遺失了檢查報告；輸血患者輸血后無交叉配血報告單；骨折患者無影像報告單；腦出血患者多次檢查CT，但報告單不全，不能真實體現(xiàn)病情變化；胃鏡活檢后無病理報告等。

2.5 隱瞞病史、虛構(gòu)病情

患者為達到投保、理賠的目的等隱瞞不符合參保條件的疾?。换颊邽閳箐N門診醫(yī)藥費，住院期間要求醫(yī)生編造病史，以通過醫(yī)保機構(gòu)審核；老年或癡呆患者遺忘病情發(fā)生的時間、地點等，提供的輔助檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確。

2.6 知情同意書

醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對患者及其家屬的知情權(quán)沒有足夠重視[2]，醫(yī)生對一些重要的檢查、治療僅簡單告知，沒有或者僅將其治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等對患者及其家屬做了簡單的解釋工作，而在病案上沒有相應(yīng)的談話或操作記錄，沒有患者或其家屬的簽字認(rèn)可，或?qū)⒒颊呋蚱浼覍俸灻耐鈺鴣G失，或同意書內(nèi)容不全、無日期或?qū)戝e日期等以及各種同意書、委托書記錄不完整等。

2.7 病案管理

患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員將其病案資料隨意擺放，或?qū)煞莶煌牟“秆b訂在一起，以致病案丟失。

3 對策

3.1 增強醫(yī)療風(fēng)險認(rèn)識

醫(yī)院應(yīng)加強醫(yī)療風(fēng)險知識宣傳，使醫(yī)患雙方共同承擔(dān)醫(yī)療的利益和風(fēng)險；加強醫(yī)患雙方的溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓患者參與自身的醫(yī)療決定，使患者及其家屬認(rèn)識、理解正常的醫(yī)療風(fēng)險，減少患者的誤會，幫助醫(yī)生減少失誤。醫(yī)療風(fēng)險是否發(fā)生、何時發(fā)生和發(fā)生的后果是不確定的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者合理面對。同時，加強醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識，使其認(rèn)識到醫(yī)療風(fēng)險存在于各科室及科室工作的各個環(huán)節(jié)中，風(fēng)險隨時可能發(fā)生，且后果嚴(yán)重。加強醫(yī)療風(fēng)險管理，尤其是風(fēng)險較高環(huán)節(jié)的管理，如輸血、手術(shù)、藥物處理等，制訂臨床規(guī)范和預(yù)防措施，加強監(jiān)管。

3.2 提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平

加強“三基”訓(xùn)練，抓好業(yè)務(wù)考核，采用多種形式定期對醫(yī)務(wù)人員進行考核，促進其業(yè)務(wù)水平的提高。強化病案書寫培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員在進入臨床前先進行崗前基礎(chǔ)培訓(xùn)，待其病案書寫考核合格后方可進入臨床工作，從而達到病案書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 重視病案的三級質(zhì)控

嚴(yán)格按照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)與要求，健全、完善病案書寫評分標(biāo)準(zhǔn)，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病案書寫規(guī)范，加強醫(yī)院質(zhì)量管理，確保病案的質(zhì)量，成立病案質(zhì)量管理委員會，由質(zhì)控小組、科主任、質(zhì)控部門、質(zhì)控人員組成質(zhì)控體系，逐份監(jiān)督、檢查、評審全院病案。教育醫(yī)務(wù)人員從法律角度認(rèn)識病案的重要性，切實提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛。制訂病案質(zhì)量管理制度，狠抓核心制度的落實，保證醫(yī)療安全，不出或少出差錯事故，把病案質(zhì)量缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。每月召開醫(yī)師大會，對病案質(zhì)量進行分析，定期舉辦病案展評，將病案質(zhì)量與科室、個人績效考核掛鉤，使醫(yī)務(wù)人員重視病案書寫，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。

綜上所述，“舉證責(zé)任倒置”的核心是重證據(jù)、重事實，規(guī)范病案書寫、提高病案質(zhì)量、尊重患者的知情同意權(quán)是提高風(fēng)險意識、安全意識的具體體現(xiàn)。增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識，從法律的角度審視病案，規(guī)范病案書寫，保護醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益，使醫(yī)療工作有法可依、有法必依，有效提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)——病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2]王楓華，婁繼權(quán)，顧桂國，等.婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛和事故的常見原因分析與防范[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（4）：234-237.