新生兒危重癥高頻振蕩通氣18例護(hù)理體會

石海明（嘉興市第二醫(yī)院 兒科，浙江 嘉興 314000）

高頻振蕩通氣（high-frequency oscillation ventilation，HFOV）是近20余年來一種新的機械通氣模式，是運用小于或等于解剖死腔的潮氣量、正常4倍的通氣頻率，在較小的壓力下進(jìn)行通氣的一種特殊通氣模式[1]；美國食品衛(wèi)生管理局將高頻通氣定義為通氣頻率＞150次/min或2.5 Hz的輔助通氣。因其利用小潮氣量，促使氣體分布均勻，增強氣體交換，減少肺內(nèi)分流，減少氣壓傷等優(yōu)點，HFOV已越來越多地應(yīng)用于臨床。本研究總結(jié)我科使用SLE5000呼吸機行HFOV治療18例新生兒危重癥的護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2011年11月至2013年12月間，我院新生兒科使用SLE5000呼吸機，采用HFOV治療新生兒危重癥18例，其中男11例，女7例，患兒入院年齡1～6 h，平均（2.5±1.1）h。足月兒11例（占61.1%），早產(chǎn)兒7例（占38.9%）；體質(zhì)量1 000～3 950 g，平均（2 913.5±156.3）g。入院診斷：新生兒呼吸窘迫征7例（占38.9%），新生兒胎糞吸入綜合征5例（占27.8%），新生兒肺出血2例（占11.1%），新生兒先天性氣胸3例（占16.7%），先天性膈疝1例（占5.6%）；合并肺動脈高壓（PPHN）3例（占16.7%）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 把握適應(yīng)證：HFOV主要用于新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺出血、新生兒氣胸等適應(yīng)證治療。我科也在常頻呼吸機治療無效的情況下，根據(jù)患兒病情結(jié)合X線胸片或心臟彩超等檢查明確診斷，在排除心臟疾病情況下行HFOV治療，如在常頻機械通氣條件下氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）仍不理想，經(jīng)皮測血氧飽和度（SpO2）低于85%時，給予HFOV治療。

1.2．2 氣管插管管徑選擇：為保證HFOV的有效性，防止堵管發(fā)生，盡可能用管徑大的氣管插管。一般早產(chǎn)兒使用3號氣管插管，足月兒使用3.5～4.0號氣管插管。較小的氣管插管型號會導(dǎo)致較大的壓力衰減，影響振蕩通氣效果。

1.2.3 SpO2監(jiān)測：HFOV因振蕩波作用胸腹部會影響心電監(jiān)護(hù)儀顯示屏心率和呼吸波形。我科對患兒進(jìn)行2臺心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，測得右上肢及雙側(cè)下肢SpO2及血氧脈搏情況，在排除肢體溫度低的情況下，當(dāng)下肢SpO2低于右上肢的15%～20%時，應(yīng)匯報醫(yī)生，及時發(fā)現(xiàn)患兒PPHN發(fā)生。

1.2.4 初步呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)：平均氣道壓（MAP）參數(shù)調(diào)節(jié)，比常頻呼吸機高3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），用于新生兒呼吸窘迫綜合征的治療；振幅，初置于30～35 cmH2O（根據(jù)胸廓運動和PaCO2值加以調(diào)整）；吸氣時間（iT），多數(shù)先置0.4 s；吸入氧濃度（FiO2），先設(shè)80%～100%，以后根據(jù)氧合狀態(tài)決定；通氣頻率（RR），一般早產(chǎn)兒10～12 Hz，足月兒8～10 Hz。

1.2.5 胸部有效振蕩觀察：振幅初置于30 cmH2O，每次增加5 cmH2O，直到有明顯的胸廓振蕩。HFOV治療后半小時必須攝X線胸片，使肺的擴(kuò)張度維持在第9后肋。必須經(jīng)常觀察胸廓是否有無效振蕩情況，尤其在翻身、叩背、穿刺等護(hù)理及治療后及時觀察患兒胸廓振蕩，發(fā)現(xiàn)振蕩不明顯或無效及時調(diào)整患兒體位，直到滿意的振蕩效果及氧合狀態(tài)。如果胸廓振蕩幅度減弱或消失，還需考慮氣管插管脫位、氣管插管阻塞、氣胸等，應(yīng)及時處理。

1.2.6 合適的高頻振蕩體位：本資料18例HFOV患兒均置于遠(yuǎn)紅外輻射床，將輻射床床頭抬高15°～20°，防止呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。為防止振蕩時患兒下滑，將患兒置鳥巢中固定體位，以達(dá)到滿意的振蕩效果，也使患兒保持舒適。

1.2.7 封閉式的氣道護(hù)理：由于傳統(tǒng)吸痰方法停止了機械通氣和氧療，也帶走了肺泡內(nèi)的氣體，易發(fā)生肺不張、低氧血癥[2]。封閉式吸痰管操作時持續(xù)使用呼吸機，保持呼氣末正壓通氣，避免肺容量的急劇下降，減少肺不張的發(fā)生[3]。HFOV的振蕩作用類似于胸部物理治療，在充分濕化下可使氣道分泌物變稀、松散而易被清除[4]。我科使用封閉式吸痰管吸痰，根據(jù)患兒肺部情況，按需吸痰，盡量減少吸引次數(shù)，也可在用HFOV治療24～48 h后或氣道見有分泌物時開始吸痰，每次吸引不超過10 s，以保持肺的復(fù)張，以利氧合。封閉式氣道管理，可減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生，且操作簡便，單人即可完成吸痰操作。

1.2.8 恒定充分的氣道加溫濕化：由于HFOV時偏置氣流量較大，對氣體加溫濕化的要求較高，完善的氣體加溫濕化是HFOV成功的關(guān)鍵因素[5]。濕化器溫度應(yīng)調(diào)至37 ℃，才符合人體正常生理條件的需要。我科使用新西蘭生產(chǎn)的Fisher&Paykel-MR850AEU濕化器，能自動調(diào)節(jié)濕化溫度，一般能恒定在37 ℃左右。若加溫濕化不充分可致痰液黏稠、氣道黏膜干燥受損、纖毛運動受限，甚至引起壞死性氣管支氣管炎。氣體充分濕化應(yīng)以呼吸機管道內(nèi)可見霧狀為宜。

1.2.9 呼吸機管理：每2 h清理呼吸機管道積水1次。及時傾倒冷凝水，防止?jié)窕魉^滿溢出，滲入氣管內(nèi)。呼吸機管路每周更換1次，發(fā)現(xiàn)污染明顯及時更換。保持呼吸機管路通暢，防止受壓、扭曲等，及時處理呼吸機報警。

1.2.10 鎮(zhèn)靜管理：HFOV治療要求患兒在安靜狀態(tài)下，并基本無自主呼吸的情況下進(jìn)行。本資料18例患兒均使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜下進(jìn)行HFOV治療。咪達(dá)唑侖注射液一般以1～5μg/（kg·min）微量泵靜脈推注，24 h靜脈維持。使用中根據(jù)個體差異隨時調(diào)節(jié)輸注速度，鎮(zhèn)靜目的使患兒在HFOV治療時不吵動，但刺激有反應(yīng)，肌張力正常。

1.2.11 病情及并發(fā)癥觀察：

1.2.11.1 密切病情觀察：每小時監(jiān)測心率、血壓、經(jīng)皮測SpO2，同時觀察神志、瞳孔、前囟、肌張力、自主呼吸，有無腹脹，聽診雙肺呼吸音、腸鳴音等，并檢測血氣、電解質(zhì)等變化。

1.2.11.2 血流動力學(xué)觀察：本研究根據(jù)病情需要開展有創(chuàng)測血壓監(jiān)測9例，有創(chuàng)血壓監(jiān)測能在心電監(jiān)護(hù)儀視屏上直觀血壓波形及數(shù)據(jù)的變化，更為靈敏、動態(tài)，可根據(jù)血壓的變化隨時調(diào)節(jié)升壓藥的輸入速度，為搶救及治療提供重要依據(jù)，且使用方便、可靠。有創(chuàng)血壓監(jiān)測我科采用24G一次性留置針穿刺，穿刺成功后再連接換能器管道。有創(chuàng)血壓監(jiān)測有導(dǎo)管相關(guān)性感染、管道連接口松脫大出血、血栓栓塞及肢體缺血壞死等并發(fā)癥，因此要嚴(yán)密加強觀察。

1.2.11.3 并發(fā)癥觀察：對HFOV治療患兒要觀察有無腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等可能情況發(fā)生，必要時行CT檢查。同時觀察患兒有無低血壓、壞死性氣管支氣管炎、氣漏以及肺不張等發(fā)生。

1.2.12 基礎(chǔ)護(hù)理：做好皮膚、臍部、五官護(hù)理及翻身、叩背等護(hù)理。為減少HFOV患兒吵動，本研究18例患兒均給予鎮(zhèn)靜處理，其中8例患兒出現(xiàn)尿潴留，給予留置導(dǎo)尿。對危重患兒，醫(yī)護(hù)人員要避免腹部膀胱按壓排尿，因可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高及血壓改變，從而危及患兒生命。導(dǎo)尿時要嚴(yán)格無菌操作，每2 h放尿1次，利于鍛煉膀胱功能。

1.2.13 營養(yǎng)：HFOV患兒早期禁食，并予留置胃管行胃腸減壓，排除胃腸內(nèi)氣體。嚴(yán)格記錄與統(tǒng)計24 h出入液量，保證足夠液體輸入；根據(jù)患兒情況，如無腹脹，聽診腸鳴音正常，可鼻飼喂養(yǎng)，保證患兒足夠的營養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以±s表示，HFOV呼吸機治療前后PaO2/FiO2及SpO2比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組18例患兒給予HFOV，平均呼吸機治療（4.85±2.15）d后，PaO2/FiO2治療前為97.77±40.92，治后為435.58±46.72，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-8.375，P＜0.01）。患兒SpO2從開始使用HFOV治療至升至正常時間，平均治療（2.26±2.51）h，SpO2治療前為0.77±0.13，治療后為0.93±0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.667，P＜0.01）。18例患兒經(jīng)HFOV治療后改善了PaO2/FiO2，提高了SpO2。18例患兒住院天數(shù)1～30 d，平均（13.6±6.3）d。15例（15/18）患兒治愈出院，轉(zhuǎn)院1例（1/18），家長放棄治療1例（1/18），死亡1例（1/18）。

3 小結(jié)

HFOV以500～3 000次/min的高頻活塞泵或震蕩隔膜運動，將少量氣體（20%～80%解剖死腔量）送入和抽出氣道以滿足肺氣體交換的需要，HFOV是一種肺保護(hù)通氣策略，在不增加氣壓傷的前提下有效氧合，已越來越多地應(yīng)用于臨床[6]。首先，HFOV護(hù)理的重點是嚴(yán)格把握適應(yīng)證，尤其本資料7例新生兒呼吸窘迫綜合征及3例新生兒先天性氣胸，經(jīng)HFOV治療取得較好的效果，因HFOV能大大改善這類肺的氣體交換，能減少肺和氣道的損傷，能避免氣胸等并發(fā)癥，并可治療已存在的氣壓損傷[7]。其次，嚴(yán)密SpO2監(jiān)測、有效振蕩觀察、封閉式的氣道管理、恒定的充分氣道溫濕化等護(hù)理，能提高患兒治療的有效性。總之，我科新開展18例新生兒危重癥HFOV治療取得了較好的效果，提高了搶救成功率，降低了病死率。

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