降鈣素原指導(dǎo)下腸梗阻預(yù)防性抗生素應(yīng)用的臨床價(jià)值

李紹堂，蔣飛照，朱恒梁，阮小蛟，鄭曉風(fēng)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325015）

腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，80%的粘連性腸梗阻又發(fā)生于手術(shù)后粘連[1]。由于腸粘連松解術(shù)只能暫時(shí)緩解梗阻，且術(shù)后可能會(huì)形成更廣泛的粘連帶，故臨床多采取以胃腸減壓、禁食水、抑酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)及糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及預(yù)防性抗生素應(yīng)用等非手術(shù)治療為主的綜合治療方法。臨床上，腸梗阻預(yù)防性抗生素應(yīng)用沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，主要仍依靠血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive povtei，CRP）、體溫及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，但波動(dòng)大、影響因素多。合理應(yīng)用抗生素不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以降低院內(nèi)感染耐藥率。最新提出的短程抗菌治療策略是優(yōu)化抗生素應(yīng)用、防止耐藥菌產(chǎn)生的重要方案[2]。血清降鈣素原（procalcitonion，PCT）作為新的診斷感染的炎癥指標(biāo)，在干預(yù)抗生素應(yīng)用方面具有重要作用。我們研究對(duì)比了80例擬行非手術(shù)治療的腸梗阻患者兩種不同的預(yù)防性抗生素應(yīng)用結(jié)果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2012年8月至2013年11月間我科收治的擬行非手術(shù)治療的腸梗阻患者的臨床資料。患者根據(jù)病史（有無(wú)腹部手術(shù)、外傷、感染史等）、臨床表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等癥狀）、查體（腹膨隆、胃腸蠕動(dòng)波、腸鳴音高亢、氣過水聲或腸鳴音減弱消失）、輔助檢查（腹部立臥位X線片、CT）明確診斷為腸梗阻。本研究排除急診手術(shù)，擬行手術(shù)治療的患者，有同類藥物過敏史者，神經(jīng)精神疾病患者，心肺等重要臟器嚴(yán)重疾病患者，糖尿病患者，同時(shí)有明確感染存在的患者也被排除。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。共71例完成研究，8例（試驗(yàn)組5例以及對(duì)照組3例）因非手術(shù)治療無(wú)效改行手術(shù)治療及對(duì)照組1例并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭死亡退出。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比情況[±s，n（%）]

表1 兩組患者一般資料對(duì)比情況[±s，n（%）]

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1.2 方法

1.2.1 觀察方法與內(nèi)容：兩組80例患者在入院第1、第3、第5天等隔日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、PCT水平，每日監(jiān)測(cè)體溫至研究截點(diǎn)。試驗(yàn)組40例患者根據(jù)PCT水平（PCT≥0.5 ng/mL）預(yù)防性應(yīng)用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛鈉1.5 g加100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，每12小時(shí)1次，如使用后再次出現(xiàn)感染，根據(jù)抗生素應(yīng)用原則改用其他抗生素。在PCT恢復(fù)正常（PCT＜0.5 ng/mL）后停用抗生素。對(duì)照組40例患者依據(jù)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)如血常規(guī)、體溫情況，認(rèn)為有感染傾向者使用抗生素；血常規(guī)、體溫基本正常后停用抗生素。觀察抗生素預(yù)防性應(yīng)用時(shí)間及腸梗阻治愈（患者腹痛、腹脹緩解，排氣、排便通暢，復(fù)查立位腹平片氣液平面消失）時(shí)間，并發(fā)癥（腹腔感染、肺部感染等）發(fā)生情況。

1.2.2 研究截點(diǎn)：從患者入院到非手術(shù)治療治愈時(shí)間。

1.2.3 試驗(yàn)終止的標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間如出現(xiàn)下述情況之一，受試者應(yīng)退出試驗(yàn)：受試者自動(dòng)退出；研究者認(rèn)為患者不宜繼續(xù)試驗(yàn)；不能完成方案規(guī)定的試驗(yàn)程序；申辦者終止試驗(yàn)；嚴(yán)重不良反應(yīng)，受試者非手術(shù)治療無(wú)效決定手術(shù)治療或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 基于意向性原則（intention-to-treat，ITT）處理，應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s描述并進(jìn)行t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)和參考值范圍來描述并進(jìn)行Mann–WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用適合的卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)的正態(tài)性用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組感染并發(fā)癥和治愈時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的抗生素應(yīng)用時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者療效對(duì)比情況[n（%），±s]

表2 兩組患者療效對(duì)比情況[n（%），±s]

組別 n 感染并發(fā)癥 抗生素使用時(shí)間（d） 治愈時(shí)間（d）無(wú)腹腔感染 肺部感染 其他部位感染試驗(yàn)組 35 32（91.4） 1（2.9） 2（2.9） 1（2.9） 2.5±1.1 7.6±4.7對(duì)照組 36 33（91.7） 1（2.8） 2（5.6） 0（0.0） 5.5±1.7 8.2±4.2 P 0.631 0.000 0.479

3 討論

腸梗阻是外科急腹癥之一，病情發(fā)展快，常致患者死亡。目前的病死率一般為5%～10%。隨著梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)和梗阻的加劇，梗阻近端腸內(nèi)壓力升高并壓迫腸壁，達(dá)到—定程度則可使腸壁的血運(yùn)發(fā)生障礙。腸腔內(nèi)容物的積聚致細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生大量毒素；同時(shí)因腸壁通透性的改變，腸內(nèi)容物和毒素滲入腹腔，并經(jīng)腹膜吸收，可引起腹膜炎、膿毒癥，甚至全身性感染。此外，腸腔膨脹使內(nèi)壓增高、膈肌上升、腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣體交換，呼吸道正常的防御功能受到損害，易引起肺部感染等。預(yù)防性抗生素應(yīng)用是腸梗阻患者治療的重要環(huán)節(jié)之一。但是，如何既能有效地應(yīng)用抗生素預(yù)防感染發(fā)生，又不至于因?yàn)E用而導(dǎo)致人體重要臟器的損傷以及出現(xiàn)二重感染或耐藥株，尚無(wú)一個(gè)良好的客觀指標(biāo)。

目前腸梗阻患者預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短的判斷依據(jù)主要為血常規(guī)、CRP、體溫及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等升高均可能為應(yīng)激導(dǎo)致，并非一定伴發(fā)感染。在急性感染的診斷中，CRP是另一種最常用的指標(biāo)。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其對(duì)感染的特異性不高[3-6]。PCT是降鈣素的前體，半衰期約為20～24 h，穩(wěn)定性好。在細(xì)菌性炎癥或感染時(shí)，PCT可顯著升高。重癥感染時(shí)PCT水平可成倍升高，全身感染后4 h即可檢測(cè)到，6 h后急劇上升，并在6～24 h內(nèi)維持于較高水平，感染控制后會(huì)很快降至正常，是目前醫(yī)療界越來越重視的一種具有重要臨床價(jià)值的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，正廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的診療[7-10]和預(yù)測(cè)重癥感染患者的預(yù)后[11-12]。有報(bào)道[13-14]認(rèn)為血清PCT作為細(xì)菌感染的診斷指標(biāo)，其診斷作用優(yōu)于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，而且以PCT作為指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的指標(biāo)，可安全、顯著地減少抗生素的不合理應(yīng)用[15-16]。需要指出的是，腸梗阻等應(yīng)激本身也可能導(dǎo)致PCT略有升高；我們的研究表明其作為預(yù)防性抗生素停用與否的指標(biāo)之一，則不受影響。但目前將其作為指導(dǎo)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)文獻(xiàn)相對(duì)較少。

本研究顯示依據(jù)腸梗阻患者血清PCT水平應(yīng)用抗生素，與依據(jù)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素相比，明顯縮短抗生素的應(yīng)用時(shí)間，并未增加感染并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們認(rèn)為血清PCT指導(dǎo)腸梗阻預(yù)防性抗生素應(yīng)用具有一定的臨床價(jià)值。但由于臨床樣本量小，其有效性尚需大樣本及多中心研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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