體外循環(huán)再轉(zhuǎn)體外膜肺氧合救治重癥心肌炎并發(fā)心跳驟停1例

王 戈，陳海生，譚松濤，劉 勇，王曉黎，邢建洲，鄒增曉

體外循環(huán)再轉(zhuǎn)體外膜肺氧合救治重癥心肌炎并發(fā)心跳驟停1例

王 戈，陳海生，譚松濤，劉 勇，王曉黎，邢建洲，鄒增曉

病毒性心肌炎；體外膜肺氧合

1 病例報告

患者，女，54歲。因“反復(fù)咽痛，咳嗽20余天，嘔吐2 d，胸悶氣促8 h”于2013-06-10早6:20入院治療。心電圖檢查：V1～4導(dǎo)聯(lián)廣泛抬高。既往無高血壓、冠心病、糖尿病病史。查體：體溫36.8 ℃，呼吸26次/min, 血壓 79/48 mmHg。急性危重病容，精神差，皮膚蒼白，雙側(cè)呼吸運(yùn)動和呼吸頻率增快，雙下肺可聞及少量濕啰音。心音低鈍，心律不齊，心音快慢、強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。入院診斷：(1)急性前壁心肌梗死？(2)重癥病毒性心肌炎？ 7:00查心電圖提示ST V1～4弓背向上抬高，心房顫動并快心室率，頻發(fā)室早并短陣室速，急予以胸外心臟錘擊，轉(zhuǎn)為房顫，測血壓75/48 mmHg，同時靜注抗心律失常藥物。8:20～9:00心內(nèi)科內(nèi)連續(xù)3次出現(xiàn)室顫，給予胸外心臟按壓及300 J同步電復(fù)律，復(fù)律成功后送介入室行冠脈造影。9:30入介入室后再次出現(xiàn)室顫，以 200 J電擊除顫后復(fù)律，急行冠脈造影。顯示：左冠優(yōu)勢型，右冠無明顯狹窄，左前降支近段狹窄20%～30%，長約25 mm，左主干、回旋支無明確狹窄，排除急性心肌梗死，確診為暴發(fā)型重癥心肌炎。造影結(jié)束后再發(fā)室顫，再次予以200 J電擊除顫復(fù)律，置入臨時起搏器，透視發(fā)現(xiàn)心臟低心排，血壓低70/40 mmHg。10:02患者心臟驟停，予以持續(xù)胸外心臟按壓，至10:45自主心率仍為0，經(jīng)我科會診后立即手術(shù)并予以建立體外循環(huán)再轉(zhuǎn)體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持。

術(shù)中探查：心包腔內(nèi)見約300 ml暗紅色血液涌出，心律為室性心律，收縮無力，心臟無增大及縮小，心臟無發(fā)紺，心肌未見明顯壞死病灶。右室下壁心底部可見一直徑約為3 mm破口伴活動性出血。常規(guī)建立體外循環(huán)，左房留置左房引流管(持續(xù)胸外胸內(nèi)心臟按壓至體外循環(huán)建立共105 min)，修補(bǔ)右室破口，體外循環(huán)輔助過程中，根據(jù)血?dú)夥治鲇枰哉{(diào)整酸堿平衡及電解質(zhì)、超濾及補(bǔ)充血容量及白蛋白，大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉、甲潑尼龍和甘露醇?；颊咝穆扇猿识嘣葱孕穆墒С?，血壓難以維持，體外循環(huán)難以撤離。繼而采取ECMO支持策略，右股動靜脈插管，更換左房引流為左室引流。采取V-A模式進(jìn)行ECMO支持，同時予以左室引流減壓輔助，流量3.4 L/min,SvO287%，HCT 30%，活化凝血時間(activated clotting time，ACT) 520 s，追加魚精蛋白200 mg。19:00流量調(diào)整為2.5 L/min，ACT 230 s。21:00攜ECMO 轉(zhuǎn)入 ICU，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，心律、血壓平穩(wěn)，ECMO 流量穩(wěn)定。

轉(zhuǎn)入ICU后，同時予以持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)，每小時復(fù)查血?dú)夥治黾癆CT，積極調(diào)整肝素用量，力求ACT穩(wěn)定達(dá)到ECMO要求。ECMO支持第32小時，考慮右下肢血運(yùn)循環(huán)差，增加右股動靜脈灌注引流。第37小時，由多源性心律失常漸而出現(xiàn)室顫，予以體外電除顫，除顫成功，恢復(fù)竇性心律。第69小時有創(chuàng)血壓監(jiān)測漸出現(xiàn)壓差為19 mmHg(104/73 mmHg)。第92小時，開始調(diào)整ECMO流量，由3.0 L/min逐漸減少流量，第116小時，ECMO順利停機(jī)，心率80 次/min，心律為竇性心律，血壓138/58 mmHg，SPO2100%，CVP 14 mmHg，SvO275%，HCT0.31。撤離ECMO后，繼續(xù)予以主動脈球囊反搏予以繼續(xù)輔助，改善心臟冠脈及腦部循環(huán)。第7天(第161小時)逐漸出現(xiàn)對外界刺激反應(yīng)，尿量有所恢復(fù)。第9天，完全清醒，第14天，肝腎功能恢復(fù)正常。術(shù)后1個月轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后3個月，順利出院。

2 討 論

病毒性心肌炎是嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特異性間質(zhì)性炎性病變。41%～88%患者有前驅(qū)病毒感染史。1991年Lieberman等[1]首次根據(jù)35例的臨床表現(xiàn)和EMB組織學(xué)改變，參照病毒性肝炎的分型方法，提出病毒性心肌炎的臨床病理分型法，將其分為暴發(fā)型、急性型、慢性活動型和慢性持續(xù)型四種。暴發(fā)型心肌炎，起病急驟，病情迅速惡化，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變、心源性休克等心臟受累征象。免疫抑制藥治療不能改變自然病程，1個月內(nèi)完全康復(fù)或死亡。本例起病急驟，病情迅速惡化，繼而出現(xiàn)心源性休克直至心臟驟停，確診為暴發(fā)型心肌炎，常規(guī)內(nèi)科治療無法挽救患者生命。因此，有人提出對此類患者首先應(yīng)用藥物+動脈球囊反搏治療[2]。但筆者認(rèn)為，首先要使用高級的生命支持手段，保證患者順利度過病毒性心肌炎的急性水腫期，減少后遺癥，降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率更為重要。

ECMO技術(shù)原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入患者動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供[3]。通過長時間的體外循環(huán)，對呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效的呼吸和循環(huán)支持，使心肺得以充分地休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間。在本病處理中，由于心臟突然驟停，且發(fā)生在介入手術(shù)室，同時心包腔內(nèi)存有積液，ECMO材料及設(shè)備尚未完全準(zhǔn)備到位，胸外心臟按壓已長達(dá)1 h，遂決定先行正中開胸建立體外循環(huán)并為下一步轉(zhuǎn)ECMO支持爭取了更為充裕的準(zhǔn)備時間。離心泵替代炎性損傷后的心臟，減輕了心臟負(fù)荷、心肌損傷，改善心、腦、腎等重要臟器的血供及氧供。穩(wěn)定可控的循環(huán)讓心血管活性藥物應(yīng)用于合理安全的范圍內(nèi)及避免呼吸機(jī)參數(shù)過高造成急性肺損傷[3]。

配合積極抗感染、透析、腦復(fù)蘇等治療，使本例患者逐漸脫離危險，成功撤離ECMO，順利恢復(fù)。在以往的報道中，應(yīng)用ECMO救治兒童暴發(fā)型病毒性心肌炎取得了比較好的效果，但ECMO在大樣本的療效并沒有絕對的說服力[4]。目前，通過ECMO這項新技術(shù)確實為臨床醫(yī)師挽救患者生命、穩(wěn)定循環(huán)及呼吸、避免由此導(dǎo)致的多器官衰竭、治療原發(fā)病贏得了寶貴時間。

[1] Lieberman E B, Hutchins G M, Herskowitz A,etal. Clinicopathologic description of myocarditis [J]. J Am Coll Cardiol,1991,18(7):1617-1626.

[2] Widimsky P, Stellova B, Groch L,etal. Prevalence of normal coronary angiography in the acute phase of suspected ST-elevation myocardial infarction: experience from the PRAGUE studies [J]. Can J Cardiol,2006,22(13):1147-1152.

[3] 范義兵,馬 浩,王 奇. 體外膜肺氧合在治療肺損傷所致呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用效果[J]. 武警醫(yī)學(xué),2013,24(5):433-435.

[4] 蔣崇慧,謝 鋼,張勵庭，等. 體外膜肺氧合在急性重癥病毒性心肌炎中的應(yīng)用[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,28(12):2294-2295.

[5] Yamamoto L G, Young L L. Acute-onset dysrhythmia heralding fulminant myocarditis and refractory cardiac arrest treated with ED cardiopulmonary bypass and extracorporeal membrane oxygenation [J]. Am J Emerg Med,2007,25(3):348-352.

(2013-11-27收稿 2014-03-19修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

王 戈，碩士研究生，主治醫(yī)師，E-mail：wangge@fmmu.edu.cn

510507廣州，武警廣東總隊醫(yī)院心外科

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