腹腔鏡手術(shù)在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療中的進(jìn)展及評(píng)價(jià)

徐丹楓 陰雷

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科疾病治療中的效果和優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可和接受，其適應(yīng)證在不斷拓寬。近年來(lái)，隨著超聲刀、水刀、機(jī)器人等相關(guān)新設(shè)備的臨床應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為泌尿系統(tǒng)腫瘤治療的主流。

1 腹腔鏡腎腫瘤根治術(shù)和腎部分切除術(shù)

腹腔鏡腎根治術(shù)目前被廣泛用于治療T1和T2期腎腫瘤，已成為治療不適合接受腎部分切除術(shù)的腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方式。為了保護(hù)腎功能，防止術(shù)后慢性腎臟疾病并減少心血管事件，近來(lái)越來(lái)越多的手術(shù)中心選擇采用腎部分切除術(shù)治療具有適應(yīng)證的腎腫瘤。與開(kāi)放腎部分切除術(shù)相比，腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求更高，更具有挑戰(zhàn)性。Gill比較了771例接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)和1 028例接受開(kāi)放腎部分切除術(shù)的患者的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：腹腔鏡組具有更短的手術(shù)時(shí)間，更少的失血量和更短的住院時(shí)間(P?0.000 1)。但腹腔鏡組術(shù)中腎缺血時(shí)間比開(kāi)放組長(zhǎng)且術(shù)后并發(fā)癥更多(P?0.000 1)。兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查腎功能基本相同，3年腫瘤特異性生存率分別為99.3%和99.2%[1]。

腎部分切除術(shù)中由于血管控制導(dǎo)致的腎缺血性損傷是術(shù)后腎功能喪失的主要原因，因此最大限度地減少熱缺血時(shí)間成為腎部分切除術(shù)的技術(shù)重點(diǎn)。一些關(guān)于“零缺血”腹腔鏡腎部分切除技術(shù)的研究于近期被發(fā)表。Shao等[2]報(bào)告了腹腔鏡腎部分切除術(shù)中進(jìn)行精確節(jié)段性腎動(dòng)脈控制的技術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT血管造影檢查結(jié)果，腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈在靠近腎門部位被精確分離并控制，然后進(jìn)行腫瘤切除。125例患者平均術(shù)中失血量為200 ml，有9例需要輸血。CT血管造影指引滋養(yǎng)血管的準(zhǔn)確度達(dá)到93.6%。Simone等[3]報(bào)告了210例術(shù)前超選擇性栓塞腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈，然后進(jìn)行零缺血腹腔鏡腎部分切除術(shù)的結(jié)果。切除腫瘤平均大小為4.2(2.5～6.5)cm，平均手術(shù)時(shí)間為62(35～220)min，平均失血量為150(20～800)ml。在術(shù)后3個(gè)月和1年隨訪時(shí)，平均血肌酐水平增長(zhǎng)為0.3 mg/L和0.24 mg/L，分腎功能平均下降了9%和5%。一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)比較豐富的中心還嘗試將腹腔鏡腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行擴(kuò)展。Tsivian 等[4]比較了簡(jiǎn)單(腫瘤單發(fā)，?4 cm，n= 84)和復(fù)雜[腫瘤多發(fā)和(或)位于腎門和(或)≥4 cm，n=66]兩組腎腫瘤患者接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的數(shù)據(jù)后認(rèn)為，在具備了足夠的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證可以安全地?cái)U(kuò)展超出單個(gè)、小的、外周的T1a期腫瘤。我中心自2012年開(kāi)始，在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中利用水刀技術(shù)進(jìn)行“零缺血”腎腫瘤切除，同樣取得了良好的腫瘤治療及腎功能保護(hù)效果。這些技術(shù)嘗試還需長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)研究結(jié)果來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)

腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)已成為治療腎盂輸尿管腫瘤的成熟方法，其嚴(yán)格遵循開(kāi)放手術(shù)的腫瘤學(xué)原則，即進(jìn)行患側(cè)腎、輸尿管切除及膀胱袖口狀切除。近期發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析研究，比較了開(kāi)放和腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)治療腎盂輸尿管腫瘤的效果。其結(jié)果顯示：腹腔鏡組有較少的術(shù)中出血量(104∶430 ml，P?0.01)和更短的住院時(shí)間(2.30∶3.65 d，P?0.001)，兩組間5年腫瘤特異性生存率(89.9%∶79.8%)和無(wú)轉(zhuǎn)移生存率(77.4%∶72.5%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。Stewart等則報(bào)告了至今為止隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的(13年)比較腹腔鏡 (n=23)和開(kāi)放根治性腎輸尿管切除術(shù) (n=39)的研究結(jié)果,兩組間在總生存期(P=0.51)、無(wú)進(jìn)展生存期(P=0.70)、腫瘤特異性生存 (P=0.43)和膀胱癌復(fù)發(fā)等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。

3 腹腔鏡前列腺根治術(shù)

腹腔鏡前列腺根治手術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)歷了一個(gè)逐漸被接受的過(guò)程，近年來(lái)包括超聲刀、機(jī)器人等新設(shè)備的臨床應(yīng)用有效的促進(jìn)了這一術(shù)式的開(kāi)展和普及。

一些關(guān)于腹腔鏡前列腺根治術(shù)后長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果的研究于最近被發(fā)表。Hruza等[7]報(bào)告了370例腹腔鏡前列腺根治術(shù)后10年隨訪結(jié)果,pT2期前列腺癌患者術(shù)后10年無(wú)生化復(fù)發(fā)生存率為80.2%，pT3a和pT3b/4患者分別為47.4%和49.8%，無(wú)臨床進(jìn)展生存率分別為97.2%(pT2)，84.4%(pT3a)和78.1%(pT3b/4)，10年腫瘤特異性生存率分別為100%(pT2)，97.3%(pT3a)和90.6%(pT3b/4)。

盡管全世界各中心開(kāi)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)例數(shù)在不斷增加，該手術(shù)對(duì)于大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生仍是一種具有挑戰(zhàn)性的術(shù)式，尤其是在進(jìn)行保留神經(jīng)或膀胱尿道吻合等操作步驟時(shí)。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，為手術(shù)醫(yī)生縮短學(xué)習(xí)曲線、加快掌握此項(xiàng)術(shù)式帶來(lái)了希望[8]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)所提供的3D立體圖像及7個(gè)自由度的器械操作優(yōu)勢(shì)，使其迅速成為美國(guó)泌尿外科醫(yī)生治療局限性前列腺癌的主要選擇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2006～2008年的三年間，美國(guó)前列腺癌根治手術(shù)中機(jī)器人手術(shù)所占的比例由41%快速增長(zhǎng)到將近 80%。在歐洲和世界其他地區(qū)，機(jī)器人前列腺癌根治手術(shù)的例數(shù)也在穩(wěn)步增加[9]。腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)的基本原則和追求的目標(biāo)和與開(kāi)放手術(shù)是一致的：達(dá)到腫瘤控制，保留控尿功能和勃起功能的三聯(lián)勝。為達(dá)到這一目的，近期發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡、機(jī)器人前列腺根治術(shù)中的技術(shù)改進(jìn)集中在以下方面：處理前列腺尖部時(shí)，對(duì)背血管復(fù)合體進(jìn)行選擇性縫合以保護(hù)尿道括約肌[10]，分離前列腺基底部時(shí)對(duì)膀胱頸進(jìn)行保留[11]，采用術(shù)中實(shí)時(shí)超聲等手段確保足夠尿道殘端長(zhǎng)度[12]；對(duì)合適的病例進(jìn)行筋膜內(nèi)或筋膜間分離以保留神經(jīng)，分離時(shí)避免牽拉或?qū)ρ苌窠?jīng)束造成熱損傷[13]，采用新型V-LocTM線進(jìn)行膀胱、尿道吻合[14]等。這些新技術(shù)均已證實(shí)了其在操作上的可行性，同時(shí)在減少手術(shù)并發(fā)癥或陽(yáng)性切緣，改善術(shù)后尿控及勃起功能等方面也顯示出了各自的效果。對(duì)于機(jī)器人在術(shù)后尿控、勃起功能和腫瘤學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，目前還沒(méi)有定論。一項(xiàng)比較開(kāi)放、腹腔鏡和機(jī)器人前列腺根治術(shù)的系統(tǒng)性綜述和薈萃分析研究顯示：腹腔鏡組的陽(yáng)性切緣率高于機(jī)器人組，而與開(kāi)放手術(shù)相近。與開(kāi)放手術(shù)相比，機(jī)器人組具有較低的術(shù)中出血量和輸血比例以及更短的住院時(shí)間，另外機(jī)器人組的并發(fā)癥的發(fā)生率要低于其他兩組[15]。另外一項(xiàng)單獨(dú)比較腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的研究顯示：兩組間在尿控功能方面的結(jié)果相似，但是機(jī)器人組術(shù)后性功能恢復(fù)要快于腹腔鏡組[16]。關(guān)于機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)后的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果，目前仍在等待中。

隨著機(jī)器人手術(shù)廣泛開(kāi)展，人們對(duì)由其導(dǎo)致的手術(shù)成本增加問(wèn)題也越來(lái)越關(guān)注。一項(xiàng)美國(guó)研究顯示：機(jī)器人前列腺根治術(shù)所需費(fèi)用($2 000～39 215)要高于腹腔鏡手術(shù)($740～29 771) 和開(kāi)放手術(shù)($1 870～31 518)的費(fèi)用。這一差異主要是由于機(jī)器人購(gòu)置費(fèi)用和設(shè)備維護(hù)需要所導(dǎo)致，而機(jī)器人手術(shù)帶來(lái)的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間減少所節(jié)省的費(fèi)用并不能對(duì)增加的費(fèi)用進(jìn)行抵消。因此，從經(jīng)濟(jì)成本角度來(lái)看，機(jī)器人前列腺根治術(shù)更適合在能夠進(jìn)行多學(xué)科應(yīng)用且手術(shù)量較大的中心開(kāi)展[17]。

4 腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)

對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡技術(shù)，根治性膀胱切除術(shù)是難度最高的泌尿外科術(shù)式之一。盡管已有關(guān)于其安全性和有效性的報(bào)告，但其陡峭的學(xué)習(xí)曲線和高度技術(shù)挑戰(zhàn)性，限制了該術(shù)式的廣泛開(kāi)展[18]。自從機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)于2003年被Menon首次報(bào)告后，由于其具有縮短學(xué)習(xí)曲線的潛力，同時(shí)能夠解決根治性膀胱切除術(shù)中的一些技術(shù)難點(diǎn)，因此已經(jīng)獲得了更為廣泛的接受并開(kāi)始快速地替代標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡技術(shù)[19]。早期的報(bào)告顯示，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)除了具有較短的學(xué)習(xí)曲線，還具有更少的術(shù)后出血量，更低的并發(fā)癥發(fā)生率和更快的胃腸功能恢復(fù)[20]。

無(wú)論是腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，都必須與開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行比較，以確定其在浸潤(rùn)性膀胱癌治療中的地位。目前的研究報(bào)告集中在圍手術(shù)期并發(fā)癥，淋巴結(jié)清掃效率以及腫瘤學(xué)結(jié)果等方面。開(kāi)放根治性膀胱切除術(shù)屬于并發(fā)癥發(fā)生率較高的術(shù)式，文獻(xiàn)中報(bào)告的發(fā)生率為30%～60%，而大樣本腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)系列報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率為8%～42%，同時(shí)高等級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率要低于開(kāi)放手術(shù) (31%∶17%;P=0.03)。標(biāo)準(zhǔn)根治性膀胱切除術(shù)范圍包括清掃膀胱周圍以及盆腔淋巴結(jié)，研究報(bào)告顯示：機(jī)器人手術(shù)的清掃范圍和淋巴結(jié)切除數(shù)量與開(kāi)放手術(shù)相同，同時(shí)其清掃時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率都在可接受的范圍內(nèi)。報(bào)告的腹腔鏡或機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)的總體陽(yáng)性切緣率6.8%，與大樣本開(kāi)放膀胱切除術(shù)報(bào)告的1%～10%的發(fā)生率相近。至目前為止，腹腔鏡和機(jī)器人術(shù)后3年隨訪時(shí)局部復(fù)發(fā)率和腫瘤特定生存率與開(kāi)放手術(shù)相近，而中長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)仍缺乏。關(guān)于腹腔鏡和機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)中尿流改道問(wèn)題：完全的腔內(nèi)回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)已被證實(shí)在技術(shù)上是完全可行的，但其需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此對(duì)于初學(xué)者建議采用體外尿流改道方法[21]。

在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療中，與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)已被證明可以顯著改善患者圍手術(shù)期指標(biāo)，在某些特定的術(shù)式，還可以改善功能學(xué)結(jié)果，例如前列腺根治術(shù)后的尿控功能和勃起功能。盡管目前大多數(shù)術(shù)式的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果數(shù)據(jù)仍然缺乏，但其中、短期結(jié)果已被證實(shí)與開(kāi)放手術(shù)相似。利用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡技術(shù)完成一些高難度術(shù)式仍然具有挑戰(zhàn)性，但是機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，為那些具備或不具備腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，快速完成學(xué)習(xí)曲線，在較短時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)開(kāi)展此類復(fù)雜手術(shù)提供了可能。隨著腹腔鏡手術(shù)新技術(shù)、新設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，越來(lái)越多的泌尿系統(tǒng)腫瘤患者將因此受益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol, 2007, 178(1):41-46.

[2] Shao P, Tang L, Li P, et al. Precise segmental renal artery clamping under the guidance of dual-source computed tomography angiography during laparoscopic partial nephrectomy. Eur Urol, 2012,62(6):1001-1008.

[3] Simone G, Papalia R, Guaglianone S, et al. Zero ischemia laparoscopic partial nephrectomy after superselective transarterial tumor embolization for tumors with moderate nephrometry score: long-term results of a single-center experience. J Endourol, 2011,25(9):1443-1446.

[4] Tsivian A, Tsivian M, Stanevsky Y, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: beyond the straightforward T1a. BJU Int, 2012,110(5):738-742.

[5] Rai BP, Shelley M, Coles B, et al. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma (UUT-TCC): a systematic review. BJU Int, 2012,110(10):1426-1435.

[6] Stewart GD, Humphries KJ, Cutress ML, et al. Long-term comparative outcomes of open versus laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial-cell carcinoma after a median follow-up of 13 years*. J Endourol, 2011,25(8):1329-1335.

[7] Hruza M, Bermejo JL, Flinspach B, et al. Long-term oncological outcomes after laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int, 2013,111(2):271-280.

[8] Ahlering TE, Skarecky D, Lee D, et al. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol, 2003,170(5):1738-1741.

[9] Mavrich Villavicencio H, Esquena S, Palou Redorta J, et al. Robotic radical prostatectomy: overview of our learning curve. Actas Urol Esp, 2007,31(6):587-592.

[10] Lei Y, Alemozaffar M, Williams SB, et al. Athermal division and selective suture ligation of the dorsal vein complex during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: description of technique and outcomes. Eur Urol, 2011,59(2):235-243.

[11] Freire MP, Weinberg AC, Lei Y, et al. Anatomic bladder neck preservation during robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: description of technique and outcomes. Eur Urol, 2009,56(6):972-980.

[12] Mizutani Y, Uehara H, Fujisue Y, et al. Urinary continence following laparoscopic radical prostatectomy: Association with postoperative membranous urethral length measured using real-time intraoperative transrectal ultrasonography. Oncol Lett, 2012,3(1):181-184.

[13] Kowalczyk KJ, Huang AC, Hevelone ND, et al. Stepwise approach for nerve sparing without countertraction during robot-assisted radical prostatectomy: technique and outcomes. Eur Urol, 2011,60(3):536-547.

[14] Manganiello M, Kenney P, Canes D, et al. Unidirectional barbed suture versus standard monofilament for urethrovesical anastomosis during robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. Int Braz J Urol, 2012,38(1):89-96.

[15] Novara G, Ficarra V, Rosen RC, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol, 2012,62(3):431-452.

[16] Willis DL, Gonzalgo ML, Brotzman M, et al. Comparison of outcomes between pure laparoscopic vs robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a study of comparative effectiveness based upon validated quality of life outcomes. BJU Int, 2012,109(6):898-905.

[17] Yu HY, Hevelone ND, Lipsitz SR, et al. Use, costs and comparative effectiveness of robotic assisted, laparoscopic and open urological surgery. J Urol, 2012,187(4):1392-1398.

[18] Aboumarzouk OM, Drewa T, Olejniczak P, et al. Laparoscopic radical cystectomy: a 5-year review of a single institute's operative data and complications and a systematic review of the literature. Int Braz J Urol, 2012,38(3):330-340.

[19] Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al. Nerve-sparing robot-assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int, 2003,92(3):232-236.

[20] Abraham JB, Young JL, Box GN, et al. Comparative analysis of laparoscopic and robot-assisted radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion. J Endourol, 2007,21(12):1473-1480.

[21] Challacombe BJ, Bochner BH, Dasgupta P, et al. The role of laparoscopic and robotic cystectomy in the management of muscle-invasive bladder cancer with special emphasis on cancer control and complications. Eur Urol, 2011,60(4):767-775.