非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)同期胸部腫瘤切除術(shù)的臨床特點及療效

張楊楊，徐驍晗，邵永豐，倉正強，魏 磊，王曉偉.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 009；.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 66

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)同期胸部腫瘤切除術(shù)的臨床特點及療效

張楊楊1，徐驍晗1，邵永豐1，倉正強2，魏 磊1，王曉偉1
1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，南京 210029；
2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 211166

目的探討非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）同期胸部腫瘤切除的安全性、可行性及療效。方法 19例患者冠心病合并胸部腫瘤，其中肺癌7例，食道癌5例，賁門癌4例，前縱膈腫瘤3例。同期OPCABG和胸部腫瘤切除術(shù)。結(jié)果患者手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。18例為單一切口完成OPCABG和腫瘤切除術(shù)。手術(shù)時間（364.58±78.45）min，術(shù)中失血（615.79±371.58）ml，術(shù)后機械通氣時間（930.00±225.35）min，ICU停留時間（2 078±138 947）min，術(shù)后住院時間（16.22±4.81）d。隨訪0.5～90個月，1例OPCABG同期肺癌切除患者術(shù)后8個月死于腫瘤轉(zhuǎn)移，其余患者隨訪期間生存良好，無明顯心肌缺血癥狀。結(jié)論 OPCABG同期胸部腫瘤切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)分期手術(shù)，具有安全性、可行性和手術(shù)創(chuàng)傷小等特點。

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；胸部腫瘤；同期手術(shù)

胸部腫瘤同時伴有冠心病（coronary artery disease，CAD）需要外科治療的患者，其手術(shù)的風(fēng)險和難度較大[1-2]。分期手術(shù)是傳統(tǒng)治療策略，先行心臟血運重建術(shù)，再行腫瘤切除術(shù)。短期內(nèi)進行兩次手術(shù)不僅增加住院費用，更加重對患者的創(chuàng)傷。對于惡性腫瘤，延期手術(shù)會增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。隨著非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的發(fā)展和推廣，同期完成心臟血運重建術(shù)和胸部腫瘤切除術(shù)得以順利實現(xiàn)。本中心自2006年8月至2014年9月成功完成19例OPCABG同期行胸部腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)將臨床情況及療效匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

14例因胸部腫瘤疾病入院，詢問病史或完善相關(guān)檢查時發(fā)現(xiàn)CAD，經(jīng)冠脈造影證實嚴(yán)重病變，不宜支架植入，需外科治療。5例因嚴(yán)重CAD入院手術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)胸部腫瘤，需外科治療。19例患者，男性15例（78.9%），年齡（67.74±8.33）歲（52～79歲），體質(zhì)量（68.85±8.16）kg（57～85 kg），不穩(wěn)型心絞痛7例，穩(wěn)定型心絞痛12例，術(shù)前心功能Ⅱ級17例，Ⅲ級2例，冠脈造影提示單前降支病變5例，兩支病變2例，三支病變12例。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)63.93%±3.35%（60.7%～72.0%）。相關(guān)胸部疾病，肺癌7例，食管癌5例，賁門癌4例，前縱隔腫瘤3例。

1.2 手術(shù)方法

19例患者均采用全身麻醉，其中12例為左側(cè)胸部同一切口（根據(jù)腫瘤部位選取第5～7肋間進胸），6例患者為胸骨正中同一切口，1例先行正中切口完成OPCABG，再左側(cè)胸部切口行左上肺癌根治術(shù)。除前縱隔腫瘤患者外均先行OPCABG，根據(jù)冠脈造影情況，取左側(cè)胸廓內(nèi)動脈、大隱靜脈等為橋血管，應(yīng)用改變體位和心包腔內(nèi)墊紗布等方法暴露靶血管，心臟穩(wěn)定器顯露固定靶血管，搭橋1～4根，大隱靜脈近端與降主動脈端側(cè)吻合。吻合口無明顯出血，中和肝素后，再行胸部腫瘤的切除術(shù)。左下肺癌切除4例，左上肺癌切除1例，左上肺楔形切除1例，雙上肺楔形切除1例（胸骨正中切口OPCABG后打開雙側(cè)胸膜），食管癌根治術(shù)5例，賁門癌根治術(shù)4例，胸腺瘤切除術(shù)1例，胸腺囊腫切除術(shù)2例。

記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血漿、紅細(xì)胞、血小板量，術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后24 h、48 h及72 h引流量、術(shù)后24 h、48 h輸紅細(xì)胞，血漿量。術(shù)后ICU停留時間以及術(shù)后住院時間。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，無二次開胸止血、低心排、多臟器功能不全等重大并發(fā)癥，無術(shù)后死亡。1例OPCABG同期左下肺癌切除患者因胸腔廣泛粘連，術(shù)中出血較多（2 000 ml），術(shù)中術(shù)后輸紅細(xì)胞、血漿量都較多，經(jīng)積極治療術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后病理提示除胸腺瘤和胸腺囊腫外均為惡性腫瘤。手術(shù)時間（364.58±78.45）min（200～470 min），術(shù)中失血（615.79±371.58）ml（100～2 000 ml），術(shù)中輸紅細(xì)胞（2.63±2.78）U（0～12 U），術(shù)中輸血漿（437.37± 392.78）ml（0～1 300 ml），術(shù)中輸血小板（0.53± 2.29）U（0～10 U）；術(shù)后機械通氣時間（930.00± 225.35）min（640～1 475 min），術(shù)后24 h引流量（293.42±195.58）ml（60～840 ml），術(shù)后48 h引流量（440.53±195.63）ml（160～920 ml），術(shù)后72 h引流量（235.26±187.42）ml（50～800 ml），術(shù)后24 h輸紅細(xì)胞（0.58±1.04）U（0～4 U），術(shù)后48 h輸紅細(xì)胞（0.26± 0.63）U（0～2 U），術(shù)后24 h輸血漿（290.53±267.45）ml（0～950 ml），術(shù)后48 h輸血漿（170.00±216.00）ml（0～870 ml）。術(shù)后引流時間（12 001.84±7 542.16）min（2 565～28 425 min），術(shù)后ICU停留時間（2 077.89± 138 947）min（885～5 540 min），術(shù)后住院時間（16.22±4.81）d（9～29 d）。門診或電話隨訪0.5～90個月，1例OPCABG同期左下肺癌切除患者術(shù)后8個月死于腫瘤轉(zhuǎn)移，其余患者隨訪期間生存良好，無明顯心肌缺血癥狀。

3 討論

隨著胸部腫瘤和CAD診斷技術(shù)的發(fā)展，CAD合并胸部腫瘤的患者檢出率逐年增高[3]。對于能切除的胸部腫瘤，外科手術(shù)治療是最佳的選擇。當(dāng)患者同時合并嚴(yán)重CAD時，手術(shù)的風(fēng)險增大，死亡率升高。對于外科醫(yī)師來說，心肌血運重建是必須的治療，因為嚴(yán)重的心肌缺血不僅隨時有心臟意外事件的發(fā)生，而且使患者不能耐受腫瘤切除的手術(shù)[4]。對于這類的患者的治療策略，傳統(tǒng)觀點是分期手術(shù)以降低術(shù)后的死亡率和并發(fā)癥率[5-6]。

分期手術(shù)也存在一些缺點，首先延期切除腫瘤，增加了腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。傳統(tǒng)的心肌血運重建術(shù)需要應(yīng)用體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）將影響患者的免疫功能，可能促進腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[7]。其次，心肌血運重建術(shù)后需要常規(guī)抗血小板治療，增加了腫瘤切除手術(shù)中出血的風(fēng)險。停止抗血小板治療則有冠脈血管阻塞，心肌缺血的風(fēng)險。再次，短期內(nèi)兩次手術(shù)使得手術(shù)的創(chuàng)傷和住院費用增高[8]。

隨著手術(shù)技術(shù)的改進，心肌血運重建同期胸部腫瘤手術(shù)切除術(shù)得以實施。早期的這類手術(shù)仍不可避免CPB的負(fù)作用[9-10]。在心肌血運重建同期肺部腫瘤切除的患者中，CPB過程對肺部損傷更加嚴(yán)重，肺部損傷包括肺水腫，炎性介質(zhì)釋放以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷等[11]。引起術(shù)后肺功能不全和機械通氣時

間延長。OPCABG避免了CPB，減輕肺部損傷，患者可早期拔管[12]。另外一方面，經(jīng)歷CPB的患者，免疫系統(tǒng)受影響可能促進腫瘤細(xì)胞的生長并降低遠(yuǎn)期的存活率。Brutel等[10]和Rao等[8]都認(rèn)為同期手術(shù)中，腫瘤切除在CPB前的患者比腫瘤切除在CPB后的患者生存率高。CPB以后的免疫系統(tǒng)變化包括細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)降低，NK細(xì)胞活性降低，粒細(xì)胞活性降低等方面[13-15]。OPCABG作為常規(guī)心臟術(shù)式，可降低同期進行其他手術(shù)的安全性。OPCABG可以減少術(shù)后出血量、術(shù)后血制品用量以及縮短ICU停留時間、術(shù)后住院時間等[16-17]。本研究的19例患者均在OPCABG同時成功完成胸部腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，無手術(shù)死亡，平均24 h引流量為（293.42±195.58）ml，術(shù)后ICU停留時間為（2 077.89±1 389.47）min。

手術(shù)切口的選擇關(guān)系到同期兩種手術(shù)能否順利進行，本中心早期僅有1例患者先胸骨正中切口行OPCABG，然后左側(cè)胸外側(cè)切口行左上肺癌根治術(shù)。胸部側(cè)切口被應(yīng)用于大多數(shù)CAD合并肺腫瘤、食管及賁門腫瘤的患者。由于手術(shù)體位的變化，OPCABG中靶血管的尋找、心臟的固定都不同于常規(guī)胸骨正中切口的方法。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要全面考慮血管的獲取、心包切口的位置、固定器放置的部位以及多支病變血管吻合的順序、術(shù)中麻醉師的配合等細(xì)節(jié)問題。對部分肺腫瘤（能楔形切除的病例）和前縱隔腫瘤，常推薦使用胸骨正中切口。與胸部側(cè)切口相比，胸骨正中切口減輕術(shù)后的疼痛，有利于肺功能的恢復(fù)[18]，而且胸骨正中切口暴露良好，有利于心臟手術(shù)的操作。胸骨正中切口對于前縱隔腫瘤手術(shù)的暴露最佳，因此本組病例中3例患者均采用胸骨正中切口。早期本中心報道了1例患者胸骨正中切口行OPCABG同期左下肺癌切除的病例[19]，手術(shù)順利完成，但從胸骨正中切口行左下肺葉切除的技術(shù)要求較高[20-24]，手術(shù)視野暴露有限，手術(shù)中心臟搬動較大，容易引起血流動力學(xué)不穩(wěn)和心律失常，故之后對于這類患者本中心逐漸采用胸外側(cè)切口。通過單一切口完成心臟血運重建和腫瘤切除可減手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后可早期活動，有利于早期恢復(fù)。

同期同一切口OPCABG和胸部腫瘤切除的方法存在一個潛在問題：術(shù)后胸腔感染。除部分前縱隔腫瘤外，胸部腫瘤手術(shù)均為Ⅱ類切口，而OPCABG為Ⅰ類切口。同一切口完成兩類不同手術(shù)，破壞了心臟與胸部其他臟器間的天然屏障，術(shù)后一旦感染，后果十分嚴(yán)重。因此術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行外科無菌操作，原則上先行OPCABG等Ⅰ類切口手術(shù)，胸部腫瘤切除時注意用無菌紗布遮擋心包切口。術(shù)后適度預(yù)防性應(yīng)用抗生素，加強呼吸道、切口和引流管的護理。通過以上措施，本組18例患者平穩(wěn)度過術(shù)后恢復(fù)期，未發(fā)生感染，均康復(fù)出院。

OPCABG和胸部腫瘤同期手術(shù)的方法優(yōu)于傳統(tǒng)分期手術(shù)。本組病例表明同期手術(shù)方法的安全性、可操作性和有效性。OPCABG常規(guī)開展的治療中心，OPCABG同期行胸部腫瘤切除的手術(shù)策略對于特定患者是最佳的選擇。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展迅速，胸腔鏡下肺、食管腫瘤的切除已經(jīng)成為常規(guī)術(shù)式，小切口直視OPCABG技術(shù)也在應(yīng)用成熟中[25]，相信在不久的將來小切口直視OPCABG同期全胸腔鏡手術(shù)的策略將給更多患者帶來福音。

[1] Patel RL，Townsend ER，F(xiàn)ountain SW.Elective pneumonectomy:factors associated with morbidity and operative mortality [J].Ann Thorac Surg，1992，54（1）:84-88.

[2] Danton MH，Anikin VA，McManus KG，et al.Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection:presentation of series and review of literature[J].Eur J Cardiothorac Surg，1988，13（6）:667-672.

[3] Darwazah AK.Sungical Management of Coronary artery disease associated with malignancy[J].J Card Surg，2012，27（5）:581-588.

[4] Davydov MI，AKchurin RS，Gerasimov SS，et al.Simultaneous surgery of competing cardiovascular and malignant diseases of lungs and mediastinum[J].Khirurgiia（Mosk），2010，（8）:4-10.

[5] Foster ED，Davis KB，Carpenter JA，et al.Risk of non cardiac operation in patients with defined coronary artery disease:The coronary artery surgery study（CASS）registry experience[J]. Ann Thorac Surg，1986，41（1）:42-50.

[6] Thomas P，Giudicelli R，Guillen JC，et al.Is lung cancer surgery justified in patients with coronary artery disease?[J]. Eur J Cardio Thorac Surg，1994，8（6）:287-292.

[7] Suzuki S，Usui A，Yoshida K，et al.Effect of cardiopulmonary bypass on cancez pzognosisi[J].Asian Cardiovasc Thozac Ann，2010，18（6）：536-540.

[8] Rao V，Todd TRJ，Weisel RD，et al.Results of combined pulmonary resection and cardiac operation[J].Ann Thorac Surg，1996，62（2）：342-347.

[9] La Francesca S，F(xiàn)raziez OH，Radovanc?vi? B，et al.Conconmitant cardiac and pulmonazy operations for lung cancer[J]. Texas Heart Inst J，1995，22（4）：296-300.[10] Brutel de la Rivière A，Knaeper P，Van Swieten H，et al. Concomitant open heart surgery and pulmonary resection for lung cancer[J].Eur J.Cardiothorac Surg，1995，9（6）：310-314.

[11] Ito H，Hamano K，Gohra H，et al.Relationship between respiratory distress and cytokine response after cardiopulmonary bypass[J].Surg Today，1997，27（3）：220-225.

[12]Moshkovitz Y，MohrR.Coronaryarterybypasswithout cardiopulmonary bypass-the pros and the cons[J].Isr J Med Sci，1993，29（11）：716-720.

[13] Markewitz A，F(xiàn)aist E，Lang S，et al.An imbalance in T-helper cell subsets alters immune response after cardiac surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg，1996，10（1）：61-67.

[14] Knudsen F，Anderson L.Immunological aspects of cardiopulmonary bypass[J].J Cardiothorac Anesth，1990，4（2）：245-258.

[15] Jensen RH，Storgaard M，Vedelsdal R，et al.Impaired neutrophil chemotaxis after cardiac surgery[J].Scand J Thorac Cardiovasc Surg，1995，29（3）：115-118.

[16] Hernandez F，Cohn WE，Baribeau YR，et al.In-hospital outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures：a multicenter experience[J].Ann Thorac Surg，2001，72（2）：1528-1534.

[17]Cleveland JC，Shroyer ALW，Chen AY，et al.Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity[J].Ann Thorac Surg，2001，72（4）：1282-1289.

[18] Cooper JD，Nelem JM，Pearson FG.Extended indications for median sternotomy in patients requiring pulmonary resection[J]. Ann Thorac Surg，1978，26（5）：413-420.

[19] Zhang Y，Wu Y，Yuan B，et al.Coronary artery bypass grafting with concomitant resection for carcinoma of lung[J].J Biomed Res，2010，24（1）：77-80.

[20] Saxena P，Tam RK.Combined off-pump coronary artery bypass surgery and pulmonary resection[J].Ann Thorac Surg，2004，78（2）：498-501.

[21]Mariani MA，van Boven WJ，Duurkens VA，et al.Combined offpump coronary surgery and right lung resections through midline sternotomy[J].Ann Thorac Surg，2001，71（4）：1343-1344.

[22] Al-Attar N，Salvi S，Sebbag U，et al.Combined left pneumonectomy and off-pump coronary artery bypass through left thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（2）：226-228.

[23]Ahmed AA，Sarsam MA.Off-pump combined coronary artery bypass grafting and leftupper lobectomy through left posterolateral thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，2001，71（6）：2016-2018.

[24]Kanzaki M，Kanno M，Onuki T.Combined bilateral lung resections and off-pump coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2002，8（6）：393-395.

[25] 張楊楊，張蔚然，張新，等.直視微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)26例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（19）：25-28.

Simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting and thoracic tumorectomy

ZHANG Yangyang1，XU Xiaohan1，SHAO Yongfeng1，CANG Zhengqiang2，WEI Lei1，WANG Xiaowei1
1.Department of Cardiaothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of NJMU，Nanjing 210029，China；
2.The First Clinical Medical College of NJMU，Nanjing 211166，China

ObjectiveTo explore the safty，feasibility，and efficacy of the surgical management for simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）and thoracic tumorectomy.Methods 19 patients underwent combined OPCABG and thoracic tumor resection（7 lung carcinoma，5 esophageal carcinoma，4 cardiac carcinoma，and 3 tumor of anterior mediastinum），OPCABG and tumorectomy were performed simultaneously.Results There was neither hospital mortality nor serious postoperative complications.Procedures were performed through a single incision in 18 cases.Operation time was（364.58±78.45）min and the blood loss was（615.79±371.58）ml，the respiratory auxiliary time was（930.00±225.35）min，ICU stay was（2 078±138 947）min，postoperative hospital stay was（16.22±4.81）days.Follow up data were available on all patients，one patient with lung carcinoma died 8 months as metastatic carcinoma，the rest patients were disease free and survived from 0.5 to 90 months.Conclusion OPCABG and thoracic tumorectomy can be performed safely at the same time with better results than traditional two-staged approach.

Off-Pump coronary bypass grafting；Thoracic tumorectomy；Simultaneous operation

R654

A

2095-378X（2014）04-0236-03

張楊楊（1978—），男，醫(yī)學(xué)博士，從事心胸血管外科臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究。

徐驍晗，醫(yī)學(xué)博士；電子信箱:xiaohanxu05101@163.com