困難氣道管理的臨床實踐教學(xué)經(jīng)驗淺談

高 鵬，楊宏愛，高 溪，聞慶平

（大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044）

困難氣道管理的臨床實踐教學(xué)經(jīng)驗淺談

高 鵬，楊宏愛，高 溪，聞慶平

（大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044）

困難氣道管理對于年輕麻醉醫(yī)師是極大的挑戰(zhàn)。臨床教學(xué)時，從氣道評估、氣道管理模擬操作訓(xùn)練、氣管拔管方法和病例分析幾方面實施教學(xué)，使實習(xí)生強化氣道管理知識，掌握困難氣道處理方法，提高困難氣道處理能力。

臨床麻醉學(xué)；臨床實踐能力；困難氣道管理

隨著社會的快速發(fā)展，影響健康的因素日益凸顯，諸如肥胖，咽喉腫瘤，甲狀腺腫瘤，交通意外致頭頸外傷、上呼吸道出血，化工、鍛造致燒傷的患者數(shù)量明顯增多，這些患者均可能出現(xiàn)困難氣道。氣道管理是麻醉專業(yè)實習(xí)生必須掌握的技術(shù)。合理、有效、及時處理困難氣道不但有利于順利開展緊急救助，而且對于患者的遠(yuǎn)期生存及生存質(zhì)量都是至關(guān)重要的，這就對麻醉醫(yī)師提出了較高的要求，需要麻醉醫(yī)師提高專業(yè)理論知識水平和業(yè)務(wù)能力。剛走上臨床的麻醉醫(yī)生，獨自面對困難氣道的緊急情況，對其處理能力是極大的挑戰(zhàn)。而學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)過程中，強化氣道管理知識，掌握困難氣道處理方法，提高麻醉專業(yè)技能，則可以大大提高他們的工作能力。筆者將麻醉專業(yè)實習(xí)生困難氣道管理教學(xué)經(jīng)驗介紹如下。

1 充分強調(diào)術(shù)前評估的重要性

90%以上的困難氣道患者可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)。術(shù)前評估對于氣道管理和困難氣道的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。帶教教師應(yīng)親自帶領(lǐng)實習(xí)生進行術(shù)前訪視，對患者進行有準(zhǔn)備、有步驟的氣道評估。

首先，充分了解病史，尤其詳細(xì)了解氣道方面的病史，包括睡眠呼吸暫停綜合征、氣道手術(shù)史、頭頸部放療史等，再進行體格檢查，包括患者開口度情況，上下唇咬合試驗，測量甲頦間距、頦胸間距、下頜骨長度，檢查頸部活動度，做Mallampti評分等，讓實習(xí)生掌握術(shù)前檢查分級標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法。

其次，對于可能存在氣道高反應(yīng)的患者要進行重點訪視，包括患者吸煙史，術(shù)前停止吸煙的天數(shù)，哮喘病史、誘發(fā)因素、治療史等。對于上呼吸道感染的患兒，麻醉前需進行更加仔細(xì)的評估，要詳細(xì)了解病史并進行仔細(xì)的體格檢查。讓實習(xí)生觀察患兒是否有發(fā)熱、呼吸困難、排痰性咳嗽，是否有鼻充血水腫、鼻甲肥厚所致缺氧，嗜睡和肺部哮鳴音等。

筆者在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)一部分實習(xí)生對氣道評估各項檢查內(nèi)容的基本概念不清楚。因此，在術(shù)前評估教學(xué)時，要強化氣道評估各項內(nèi)容檢查的基本概念。讓實習(xí)生與患者通過面對面交流來完成術(shù)前訪視、檢查與評估，這需要帶教教師引導(dǎo)實習(xí)生與患者進行溝通，獲得患者的理解與支持[1]，從而確保對患者氣道方面的病史采集與體格檢查順利完成。經(jīng)過4周的時間，實習(xí)生就可以獨立地、較好地進行系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序式的氣道術(shù)前評估。

2 強化氣道管理模擬操作訓(xùn)練

氣道管理模擬操作訓(xùn)練是利用高仿真模型進行氣道管理的臨床操作教學(xué)和操作訓(xùn)練，包括面罩通氣、氣管插管、喉罩置入、環(huán)甲膜穿刺等。模擬訓(xùn)練是以高仿真模擬設(shè)備為輔助，以《國家醫(yī)師資格考試——實踐技能應(yīng)試指南》為標(biāo)準(zhǔn)，進行標(biāo)準(zhǔn)化、程序式的重復(fù)技能訓(xùn)練，只追求質(zhì)量和規(guī)范，用所學(xué)理論知識指導(dǎo)實際操作，通過實踐提高學(xué)生解決實際問題的能力。在教學(xué)過程中，針對氣道管理操作實施分步講解、同步糾錯，及時糾正實習(xí)生操作中的錯誤、不規(guī)范之處，使實習(xí)生在學(xué)習(xí)之初就達(dá)到規(guī)范要求；通過訓(xùn)練，讓實習(xí)生針對不同情況采取專項強化訓(xùn)練，達(dá)到操作熟練。模擬教學(xué)后，在實習(xí)生面對真正的患者時，可由淺入深，由少到多，逐漸為其提供動手操作機會。這種“虛實結(jié)合”的方法，便于實習(xí)生對專業(yè)知識的理解與掌握，促使其扎實掌握氣道管理技能[2]。

在教學(xué)過程中，對困難氣道處理的輔助器具（如光棒引導(dǎo)氣管內(nèi)插管、可視喉鏡氣管插管等）做適當(dāng)介紹，并鼓勵實習(xí)生嘗試運用新的輔助器具處理困難氣道。筆者在教學(xué)、訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn)，實習(xí)生普遍對輔助器具掌握較快，能夠利用輔助器具進行插管。說明在校學(xué)習(xí)期間就開始接觸、練習(xí)使用與臨床接軌的新的輔助器具，可以增強學(xué)生對實際工作的適應(yīng)能力，提高工作效率。

在教學(xué)過程中加入氣道管理技能模擬操作訓(xùn)練課程，可以使實習(xí)生逐步實現(xiàn)理論與實踐相貫通、模擬與現(xiàn)實相結(jié)合、思維與操作相融合，提高實習(xí)生專業(yè)知識和專業(yè)技能掌握程度。麻醉模擬操作訓(xùn)練是保證麻醉學(xué)教學(xué)質(zhì)量的新觀念、新模式、新方法。

3 氣管拔管的教學(xué)不可忽視

困難氣道患者的氣管拔管不可忽視。在手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室的擇期手術(shù)患者中，困難氣道拔管失敗率約0.1%~0.2%[3]。國內(nèi)目前還沒有完善的循證醫(yī)學(xué)支持的拔管策略。

教學(xué)過程中，要讓實習(xí)生充分認(rèn)識困難氣管拔管失敗的危險性。氣管拔管失敗需再次插管，這會導(dǎo)致血流動力學(xué)改變、低氧血癥、高碳酸血癥，甚至是心臟驟停。所以，氣管拔管前應(yīng)進行嚴(yán)格、全面、充分的氣道評估。首先，讓實習(xí)生對患者插管過程進行回顧：患者氣道狀況，插管方式、方法，以及在氣管插管過程中可能對呼吸道組織的損傷及其潛在影響。其次，帶領(lǐng)實習(xí)生進行氣道因素評估和非氣道因素評估。在氣道因素評估時，讓實習(xí)生直接用喉鏡觀察患者氣道是否存在水腫、出血等異常情況。在非氣道因素評估時，讓實習(xí)生充分復(fù)習(xí)、了解患者既往和現(xiàn)有的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況和疾病，分析、評估手術(shù)部位、術(shù)中情況對呼吸的影響，即是否存在氣管軟化、頸部血腫、血氣胸、神經(jīng)損傷等；還需回顧術(shù)中藥物使用情況，并對患者充分監(jiān)測。最后，要做好困難氣道患者拔管的物品準(zhǔn)備，包括器械準(zhǔn)備和藥物準(zhǔn)備。

在氣道因素評估方面，實習(xí)生掌握得很快、很全面；而在非氣道因素的評估方面，實習(xí)生分析、評估得不夠全面。這可能與實習(xí)生臨床經(jīng)驗不足有關(guān)，但最主要的還是實習(xí)生的臨床思維未完全形成，不能系統(tǒng)地進行評估、分析、判斷。此外，在教學(xué)過程中，教師的示范作用至關(guān)重要，在物品準(zhǔn)備、相關(guān)檢查方面務(wù)必親身示范，以便促進實習(xí)生形成良好的習(xí)慣。

4 實施氣道管理病例分析教學(xué)

氣道管理的基本技術(shù)可以通過日常訓(xùn)練在短時間內(nèi)初步掌握，但是氣道管理臨床思維的形成不是一朝一夕可以實現(xiàn)的[4]。教學(xué)中，加強麻醉臨床思維訓(xùn)練，是困難氣道“早發(fā)現(xiàn)、早準(zhǔn)備”的關(guān)鍵。病例教學(xué)是啟發(fā)和訓(xùn)練實習(xí)生麻醉臨床思維的一種好方法。教學(xué)時，選取以往的典型病例，從氣道評估，提出危險因素，設(shè)計麻醉方案，器械物品準(zhǔn)備，氣道管理方案，可能出現(xiàn)的緊急情況、預(yù)防措施及物品準(zhǔn)備，拔管的時機及拔管后的觀察處置等角度進行困難氣道管理臨床思維訓(xùn)練。實習(xí)生通過查閱參考書和參考文獻后匯總資料并進行匯報，匯報后由其他學(xué)生和教師對其進行點評并就存在的問題進行深入討論。

氣道管理病例教學(xué)可以激發(fā)學(xué)生求知欲，極大地提高學(xué)生臨床實習(xí)的積極性和主動性，促進學(xué)生麻醉臨床思維形成，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力[5]。通過對不同病例的氣道管理方案進行比較、分析、類比、總結(jié)，使實習(xí)生的知識與思維同步擴展。經(jīng)過一段時間的病例教學(xué)結(jié)合氣道管理技能模擬操作訓(xùn)練，實習(xí)生的麻醉臨床思維和實際操作能力有明顯進步，可以將零散的、片面的知識點經(jīng)過邏輯思維整理，形成具有一定系統(tǒng)性的氣道管理知識框架。

5 結(jié)語

教學(xué)過程中，采取多方位的氣道管理教學(xué)能夠使實習(xí)生將所學(xué)理論知識與實際操作有機融合，不僅鞏固基礎(chǔ)知識、鍛煉臨床實踐能力，還能培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維能力，提高其職業(yè)能力。

[1]劉艷紅.臨床教學(xué)中護理安全隱患分析及對策[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（12）：4466.

[2]楊宏愛，劉波，聞慶平.提高麻醉學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)水平的體會[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（10）：1243.

[3]Rudra A，Chatterjee S.Tracheal extubation in the difficult airway[J]. Indian J Anaesth，2006，50（6）：233.

[4]朱衛(wèi)民，黃文祥.談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（8）：765.

[5]李文志，楊鑫，張瑞芹，等.PBL教學(xué)法在麻醉學(xué)教學(xué)中初探[J].中國醫(yī)學(xué)高等教育，2008（10）：35.

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B

1671-1246（2014）17-0092-02

注：本文系遼寧省教育科學(xué)規(guī)劃課題（JG12DB198）