臨時(shí)性股靜脈留置導(dǎo)管透析并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

沈艷華，曹正江

臨時(shí)性股靜脈留置導(dǎo)管透析并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

沈艷華，曹正江

股靜脈留置導(dǎo)管透析；預(yù)防；護(hù)理

血管通路是血液透析關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是血液透析患者的生命線[1]。雖然動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是眾多指南推薦的首選通路，但由于各種原因?qū)е屡R時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管在臨床仍具有較高的使用率[2]。其中，股靜脈管腔較粗大，相對(duì)表淺，且周圍無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)，不易發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，再加上手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于固定，成功率高，所以股靜脈留置導(dǎo)管透析臨床上使用較多，但與頸內(nèi)靜脈插管比較容易發(fā)生感染、血栓、血流量差、留置時(shí)間短等問(wèn)題，且給患者帶來(lái)諸多不便[3]。因此，股靜脈插管只適用于臥床患者的短期透析或頸部無(wú)法建立臨時(shí)性血管通路的患者?，F(xiàn)將本科2011-06至2013-05臨時(shí)性股靜脈插管透析65例的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例中，男38例，女27例，年齡21～75歲，平均52歲。其中，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎28例、糖尿病32例、多囊腎2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎衰竭1例、急性腎衰竭2例。

1.2 方法 使用COVIDIEN MAHURKAR臨時(shí)雙腔導(dǎo)管，管長(zhǎng)16 cm，動(dòng)脈腔容量為1.1 ml，靜脈腔容量為1.2 ml。采用seldinger技術(shù)行股靜脈插管。

1.3 結(jié)果 65例股靜脈插管均穿刺成功，無(wú)局部血腫及周圍組織損傷。血流量>250 ml/min。導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)120 d，最短3 d。65例拔管后傷口均愈合良好，并發(fā)癥14例，占21.5%(表1)。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1 穿刺部位出血 穿刺部位出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多由于過(guò)度擴(kuò)張皮膚或反復(fù)穿刺造成，此外，自身凝血功能障礙或?qū)χ霉芴庍^(guò)度牽拉也可能導(dǎo)致出血。局部壓迫止血是有效而簡(jiǎn)便的方法，一般指壓30 min，并囑患者不能劇烈運(yùn)動(dòng)。透析過(guò)程中出血，可適當(dāng)減少肝素用量或行無(wú)肝素透析，本科在透析中采用低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝，首次透析結(jié)束后用枸櫞酸鈉封管，有效降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 感染 感染是留置導(dǎo)管的主要并發(fā)癥。引起導(dǎo)管感染的因素很多，如導(dǎo)管留置時(shí)間、操作頻率、血栓形成、插管部位，以及患者自身因素[4]。減少插管處皮膚感染及保持導(dǎo)管無(wú)菌，是保證雙腔導(dǎo)管長(zhǎng)期留置的首要條件，而減少股靜脈留置導(dǎo)管感染的護(hù)理重在預(yù)防。(1)每次透析時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴口罩、手套、置管處鋪無(wú)菌巾。取下肝素帽，用碘伏消毒導(dǎo)管接口，再用注射器分別從動(dòng)靜脈腔中各抽吸2 ml血棄之，后連接管路開(kāi)始透析。(2)透析結(jié)束后，用肝素鹽水封管并消毒后蓋上肝素帽，再用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管并固定。另外，還應(yīng)認(rèn)真包扎穿刺部位，先用碘伏消毒穿刺處皮膚，直徑大于8 cm，并清除局部血垢，再涂抹百多邦軟膏消炎抗感染，后以無(wú)菌紗布覆蓋并妥善固定。同時(shí)，注意觀察局部皮膚有無(wú)紅腫，按壓時(shí)是否疼痛，有無(wú)膿性分泌物滲出等感染跡象。(3)透析過(guò)程中注意觀察導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn)，一般會(huì)在透析1 h左右，會(huì)出現(xiàn)畏寒、全身顫抖，排除其他感染灶后應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)感染導(dǎo)致的菌血癥。本科對(duì)導(dǎo)管內(nèi)感染者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用頭孢噻肟鈉稀釋后混合肝素封管，效果較好，一般封管2次后感染癥狀消失。但本組有1例持續(xù)出現(xiàn)感染癥狀，抗生素封管效果不佳，即予以拔管，并將導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)情況使用口服抗生素。

2.3 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 肝素封管是防止導(dǎo)管血栓形成的重要環(huán)節(jié)[5]。透析結(jié)束后分別在動(dòng)靜脈腔內(nèi)以脈沖式推注生理鹽水15～20 ml沖洗管腔，再根據(jù)管腔的容量采用正壓封管技術(shù)注入肝素鹽水，消毒導(dǎo)管口后蓋上肝素帽。透析前應(yīng)注意判斷導(dǎo)管是否通暢，如果不通暢可先調(diào)整導(dǎo)管位置并用20 ml注射器高壓抽吸，若仍不通暢可用尿激酶稀釋封管。對(duì)6例血栓形成者采用10萬(wàn)單位尿激酶加生理鹽水稀釋后按照所標(biāo)注容量分別注入動(dòng)靜脈管腔，保留20～30 min后分別推注生理鹽水0.3 ml，再保留20～30 min后重復(fù)上述操作，并繼續(xù)保留20 min，后血栓溶解導(dǎo)管通暢，抽出管腔中尿激酶及殘血后連接管路，透析時(shí)血流量均>250 ml/min。透析中應(yīng)密切注意血流量及靜脈壓的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題。

2.4 導(dǎo)管血流不暢 置管術(shù)后即血流不暢，通常是導(dǎo)管尖端位置或血管壁與導(dǎo)管側(cè)孔相貼造成“貼壁”，后期多是由于血栓形成、導(dǎo)管口纖維蛋白鞘形成、血管附壁血栓形成導(dǎo)致血管腔狹窄引起的[6]。本科對(duì)2例導(dǎo)管尖端貼壁者，首先采取調(diào)整導(dǎo)管位置的方法直至流出通暢；但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)和患者的活動(dòng)，導(dǎo)管位置也會(huì)發(fā)生不同程度改變，透析過(guò)程中會(huì)突然出現(xiàn)血流不暢或完全出血停止，有時(shí)觸及導(dǎo)管會(huì)有明顯震顫感，這時(shí)應(yīng)立即對(duì)置管創(chuàng)口處的導(dǎo)管外延部和局部皮膚進(jìn)行消毒，必要時(shí)停止血泵，小角度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管留置深度。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，切不可硬性旋轉(zhuǎn)以防導(dǎo)管出現(xiàn)不可逆的打折。另有1例通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管位置仍達(dá)不到滿意血流量，血管造影證實(shí)狹窄，即更換更長(zhǎng)的導(dǎo)管，使之越過(guò)狹窄部位，而后血流量>250 ml/min。當(dāng)導(dǎo)管動(dòng)脈端出現(xiàn)功能障礙而靜脈端血流量充足時(shí)，可將兩端對(duì)換使用，靜脈導(dǎo)管作為引血，動(dòng)脈導(dǎo)管作為回路。但這種方法可能使導(dǎo)管內(nèi)血栓在泵壓力下進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，同時(shí)也和動(dòng)脈開(kāi)口于側(cè)壁型導(dǎo)管的使用原理相矛盾，其再循環(huán)率及透析充分性受到影響。如導(dǎo)管一側(cè)堵塞而另一側(cè)通暢，可將通暢一側(cè)作為引血，另行建立周圍靜脈作為回路。

3 討 論

臨時(shí)性股靜脈留置導(dǎo)管，是一種簡(jiǎn)便快速建立臨時(shí)血管通路的技術(shù)，減輕了因反復(fù)穿刺而給患者帶來(lái)的巨大痛苦，同時(shí)保護(hù)了血管，為造瘺提供了好的血管條件，也為內(nèi)瘺成熟贏得了時(shí)間，并明顯減少了患者的恐懼心理，增加了透析的依從性，保證其順利度過(guò)透析誘導(dǎo)期。股靜脈留置導(dǎo)管的維護(hù)主要依靠精心的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，需要切實(shí)做好護(hù)理工作，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染，準(zhǔn)確無(wú)誤封管，保持導(dǎo)管通暢，對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間、提高透析質(zhì)量尤為重要。通過(guò)對(duì)本組65例臨時(shí)性股靜脈留置導(dǎo)管患者嚴(yán)格的精細(xì)化護(hù)理操作，不僅極大地避免了感染、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生，有效延長(zhǎng)了留置導(dǎo)管的使用壽命，而且本著“精心是態(tài)度、精細(xì)是過(guò)程”的科學(xué)規(guī)范的護(hù)理操作理念，使護(hù)理更加貼近患者，從而進(jìn)一步提高了透析質(zhì)量。

[1] 文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:54-60.

[2] 楊曉梅,王 革.血液透析中心培訓(xùn)手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：65-96.

[3] 王玉柱,于仲元, 朱 軍,等.股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)血液凈化，2002，1(2):39-41.

[4] 王笑云.慢性血管通路選擇和并發(fā)癥防治[J].中國(guó)血液凈化，2006,5(4):216-219.

[5] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:10-13.

[6] 王世相, 管德林.血液透析患者血管通路的合理建立和使用 [J]. 中國(guó)血液凈化，2003，2(8):414-416.

(2014-07-05收稿 2014-08-12修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

沈艷華，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail:449683687@qq.com

610041，武警四川總隊(duì)成都醫(yī)院血透室

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