甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后并發(fā)類癌危象

陳 建，鄭 建

臨床病例討論

甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后并發(fā)類癌危象

陳 建，鄭 建

甲狀腺；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；類癌危象

1 病例報告

患者，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊1 d”于2014-05-17入院。患者既往無明顯食欲增加、多食消瘦史，無明顯怕熱、多汗及焦躁易怒史；無明顯反復(fù)腹瀉、皮膚潮紅史。有“慢性乙型肝炎”、“哮喘”史30余年，有酒精過敏史。入院查體：體溫36.8 ℃，心率66次/min，呼吸19次/min，血壓132/68 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。無突眼癥，氣管居中，左頸部可觸及一包塊，直徑約3.5 cm，質(zhì)地較硬，表明光滑，境界清，壓痛不明顯，可隨吞咽上下活動，未聞及血管雜音，右側(cè)甲狀腺無明顯異常，頸部及鎖骨上淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。患者入院后檢查血CEA、AFP、CA125、CA199等腫瘤標(biāo)志物均正常，甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4均正常。B超提示：甲狀腺形態(tài)正常，左葉內(nèi)見一個約4.4 cm×2.6 cm×3.1 cm囊性為主的結(jié)構(gòu)，境界清，血供不豐富。術(shù)前各項常規(guī)檢查無明顯異常。入院診斷左側(cè)甲狀腺囊腺瘤，無手術(shù)禁忌證，適合手術(shù)治療。

患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2014-05-19在頸叢麻醉下行“左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”。麻醉、手術(shù)過程順利，無副損傷。術(shù)中患者出汗較多，有陣發(fā)性呼吸急促，血壓、心率及指脈氧等生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過程40 min?；颊咝g(shù)后返回病房，約20 min后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達41.0 ℃，并出現(xiàn)血壓持續(xù)下降，低至72/40 mmHg，心率升高至120～140次/min，心律不齊，呼吸急促，約30次/min。查體提示：神志模糊，煩躁不安，頭面部、頸部及前胸部皮膚潮紅，兩肺有哮鳴音，指脈氧降低至85%～90%。根據(jù)患者病情變化，首先考慮過敏性休克可能，予以快速補液擴容，大流量面罩吸氧，給予解痙、平喘藥物，地塞米松、腎上腺素靜脈注射，血壓下降仍難以改善，給予多巴胺[15 μg/(kg·min)]靜脈持續(xù)泵入，血壓維持在100/70 mmHg左右，術(shù)后24 h內(nèi)解稀水便8次。急查甲狀腺功能，無明顯異常。術(shù)后30 h左右，患者病情加重，體溫持續(xù)39.0 ℃以上，指脈氧降至85%以下。動脈血氣分析提示PO240 mmHg，考慮急性呼吸功能不全，立即予以氣管插管+呼吸機輔助呼吸，轉(zhuǎn)入ICU病房，后行氣管切開，SIMV模式機械通氣，控制補液量，預(yù)防肺水腫，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡，血壓、心率漸趨于平穩(wěn)，降低多巴胺用量，調(diào)整呼吸機參數(shù)，輔助呼吸40 h后順利脫機。經(jīng)后續(xù)治療，患者完全清醒后恢復(fù)正常飲食，治愈出院。術(shù)后病理：甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，考慮類癌。免疫組化染色：CgA(-)、Syn(+)、NSE(+)、CD56(+)、Tg(-)、S100(-)、CKpan(+)、Ki67(<1%+)。

2 討 論

2.1 甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine carcinoma, NEC)是一種相對少見，卻分布極廣的腫瘤，累及胃、腸、胰腺、肺多見[1]。甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NECT)為一種罕見的NEC，因產(chǎn)生相關(guān)激素的量較少，尚不能激發(fā)機體對激素的反應(yīng)而產(chǎn)生典型的臨床癥狀，故早期不易發(fā)現(xiàn)，主要以頸部包塊或者腫瘤侵犯臨近組織引起相應(yīng)癥狀而就診[2]。該類腫瘤的診斷主要依靠術(shù)后病理及免疫組化[3]。其免疫表型標(biāo)記有嗜鉻粒蛋白A(CgA)、突觸素(Syn)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)和神經(jīng)黏附因子CD56等。本例HE染色結(jié)合免疫組化結(jié)果，診斷為NECT，考慮類癌。

2.2 類癌綜合征及類癌危象的定義 類癌綜合征是由惡性類癌細胞分泌、釋放的一些生物活性物質(zhì)所引起的一組具有多種復(fù)雜癥狀、體征的癥候群。類癌細胞分泌的生物活性物質(zhì)包括5-羥色胺(5-HT)、緩激肽、兒茶酚胺、前列腺素、血管活性腸肽、組織胺等激素。除5-HT外，其他類癌細胞分泌的生物活性物質(zhì)在類癌綜合征病理生理機制中作用尚不明了[4]。類癌危象是類癌綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓異常升高或降低、持續(xù)性皮膚潮紅、哮喘發(fā)作、腹瀉、意識模糊及昏迷等臨床表現(xiàn)，若不及時處理常危及生命。

2.3 專家點評

2.3.1 徐德銀(普外科主任醫(yī)師) 患者為老年、男性，因“發(fā)現(xiàn)左頸部包塊1 d”入院行“左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)后即出現(xiàn)發(fā)熱，血壓持續(xù)下降，心率升高，呼吸急促，并伴有腹瀉?？紤]患者為甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥，故首先應(yīng)該判斷是否發(fā)生甲亢危象。甲亢危象通常見于嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進者合并其他疾病時，如感染、敗血癥、精神應(yīng)激及重大手術(shù)等，在應(yīng)激狀態(tài)下，大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血液中，患者血中的甲狀腺激素驟然升高，血兒茶酚胺活性明顯增強，循環(huán)中甲狀腺素與兒茶酚胺協(xié)同作用，使機體代謝顯著增加，是引起甲亢危象的重要機制[5，6]。該患者術(shù)前無甲亢的臨床表現(xiàn)，術(shù)前及術(shù)后檢驗均沒有甲狀腺激素水平的升高；其次甲亢危象患者臨床表現(xiàn)大汗、皮膚蒼白，心率一般在160次/min以上，可因心力衰竭而出現(xiàn)血壓下降。該患者發(fā)病時主要表現(xiàn)皮膚潮紅、持續(xù)血壓降低及反應(yīng)性心率升高，心率增高至120～140次/min；結(jié)合患者有哮喘及酒精過敏史，可以排除甲亢危象，根據(jù)患者后期臨床表現(xiàn)特點及術(shù)后病理，這一判斷是正確的。

2.3.2 陸忠輝(麻醉科副主任，副主任醫(yī)師) 患者術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)，術(shù)后出現(xiàn)頑固性低血壓、呼吸困難、皮膚潮紅及腹瀉等表現(xiàn)，使用麻黃堿治療血壓回升不明顯，考慮臨床癥狀系麻醉本身所致可能性較小，結(jié)合患者有哮喘及酒精過敏史，首先考慮藥物過敏。在麻醉、手術(shù)過程中，由于各種藥物的應(yīng)用所引發(fā)的交叉反應(yīng)，患者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)并不罕見，發(fā)生率約1/6000，多為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[7]。對于過敏性休克的治療，快速擴容、腎上腺素和皮質(zhì)類固醇激素是優(yōu)先的選擇，該患者通過擴容、使用腎上腺素類藥物，低血壓難以改善，病程較長，漸發(fā)展為呼吸衰竭，使用機械通氣及綜合救治后，病情逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，結(jié)合術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果，該病例更符合類癌危象的臨床轉(zhuǎn)歸。

2.3.3 鄭建(大外科主任，主任醫(yī)師) 手術(shù)或麻醉刺激類癌組織產(chǎn)生5-HT過多，超過肝、肺滅活能力，導(dǎo)致血液中5-HT濃度急劇升高，并作用于血管和腸道平滑肌等，引起類癌綜合征，甚至類癌危象[4]。手術(shù)中的牽拉、壓迫等對腫瘤的刺激，都可能導(dǎo)致瘤體短時間內(nèi)產(chǎn)生5-HT過多，誘發(fā)類癌危象，故術(shù)中操作應(yīng)輕柔，減少對瘤體的刺激，同時術(shù)中可先阻斷靜脈血管，減少5-HT大量進入血液。椎管內(nèi)阻滯在類癌患者屬禁忌，因為類癌組織釋放的激素直接作用于受體，且廣泛平面的阻滯本身又易導(dǎo)致低血壓，可引發(fā)類癌危象。該患者術(shù)中出現(xiàn)出汗較多，有陣發(fā)性呼吸急促，可能為瘤體釋放5-HT進入血液所致，但因患者采用頸叢麻醉，誤以為手術(shù)分離、牽拉甲狀腺時的疼痛導(dǎo)致，未及時采取有效治療，導(dǎo)致病程延長。故該類患者應(yīng)采用氣管插管的全身麻醉，對血壓、心率的影響小，安全性高，利于術(shù)中對生命體征的監(jiān)護。SMS201-995(生長抑素類似物)能降低血5-HT水平，緩解臨床癥狀，是治療類癌危象非常有效的藥物。該患者術(shù)前未采集到類癌綜合征表現(xiàn)的病史，術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)了典型的類癌危象的表現(xiàn)，但由于對此病缺乏足夠認識和病理診斷較為困難，未能及時做出正確的判斷和采取針對病因的治療，未能及時使用有效藥物治療，導(dǎo)致患者病程延長，也是本例治療的主要教訓(xùn)之一。

[1] 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理專家組. 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識[J].中華病理學(xué)雜志，2011，40(4)：257-262.

[2] 張作文，劉勝春. 甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴氣管浸潤1例[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，37(8)：747-748.

[3] 盛偉琪.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷的規(guī)范和進展[J].中國癌癥雜志，2013, 23(6): 401-403.

[4] 吳 強，蔡運昌. 類癌、類癌綜合征與類癌性心臟病[J]. 臨床心血管病雜志，2006，22(1)：55-57.

[5] Kawaguchi M, Iwata S, Kamiya Y,etal. Thyroid storm associated with probable subclinical hypoadrenocortieism in an elderly woman[J]. Inter Med, 1992, 31: 1236-1238.

[6] Tsatsoulis A, Johnson E O, Kalogera C H,etal. The effect of thyrotoxicosis on adrenocortical reserve[J]. Eur J Endecrinol, 2000, 142: 231-235.

[7] 李國良，范益明，王 靜，等. 麻醉誘導(dǎo)期嚴(yán)重過敏性休克搶救成功一例[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(4)：388.

(2014-08-06收稿 2014-09-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

陳 建，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: 15195570568@163.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院外五科

鄭 建，E-mail: z-j-65@163.com

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