上消化道出血合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例

蔣志勇，鮑麗靜，徐友才

上消化道出血合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例

蔣志勇，鮑麗靜，徐友才

上消化道出血；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；心率

上消化道出血是消化科常見(jiàn)急癥，如出血量較大，血容量不足時(shí)，患者可出現(xiàn)心率加快，心悸、虛汗等心臟代償及交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。而大出血后患者心率減慢，臨床上相對(duì)少見(jiàn)。筆者就上消化道出血時(shí)心率減慢1例報(bào)道如下。

1 病例報(bào)道

患者，男，82歲，因“納差、乏力、體重下降1個(gè)月，嘔血1 d”入院。既往有肝硬化，食管-胃底靜脈曲張破裂出血病史1次。入院查體：血壓 120/70 mmHg，神清，精神差，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心率76次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音不亢。輔助檢查血常規(guī)：WBC 5.01×109/L，N 62.8%，Hb 108 g/L；生化：ALB 30.3 g/L，AST 53.4 U/L，GGT 194.8 U/L，ALP 214.4 U/L，CHE 2778 U/L；電解質(zhì)正常；CEA 7.22 ng/mg，CA19-9 72.57 U/ml；凝血四項(xiàng)：PT 15.2 s，INR 1.22 s，TT 22.8 s，APTT 19.8 s；心電圖提示大致正常心電圖；全胸片提示肺紋理增多、紊亂。患者入院后給予抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，治療后癥狀好轉(zhuǎn)，于入院后第5天行電子胃鏡檢查，提示食管下段見(jiàn)不規(guī)則明顯靜脈曲張，前壁可見(jiàn)活動(dòng)性出血，管腔見(jiàn)較多血液，未繼續(xù)進(jìn)鏡，回病房后給予降低門脈壓、抑酸、止血等對(duì)癥支持治療。患者每次出現(xiàn)嘔血后均給予輸血治療，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)并監(jiān)測(cè)生命體征，血常規(guī)均提示貧血：Hb 84～96 g/L；收縮壓波動(dòng)在98～113 mmHg，舒張壓為58～91 mmHg?；颊哂谏舷莱鲅蟮?天出現(xiàn)心率持續(xù)性下降，波動(dòng)在40～46次/min，查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心律不齊，心肌缺血。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合征，予心電監(jiān)護(hù)及氨茶堿注射液0.25+5%葡萄糖注射液250 ml靜滴，1/d。治療3 d后出血逐漸停止，7 d后心率逐漸上升，第11天恢復(fù)正常。復(fù)查心電圖，除心肌缺血仍存在，余正常。

2 討 論

上消化道出血可致血容量急劇減少，從而出現(xiàn)心率加快、四肢厥冷、休克等臨床表現(xiàn)[1]。心率加快為代償性表現(xiàn)，通過(guò)增加心率，增大心臟輸出量，以達(dá)到維持血壓的目的。上消化道出血后心率減慢臨床上相對(duì)少見(jiàn)[2]。病態(tài)竇房結(jié)綜合征是竇房結(jié)及周圍組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和傳導(dǎo)功能減退而引起的一系列心律失常綜合征[3]，心動(dòng)過(guò)緩為主要臨床表現(xiàn)，其病因復(fù)雜，多由心血管病變(包括心肌病、冠心病)引起，而出血誘發(fā)較為少見(jiàn)[4]。該患者于住院期間出現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張破裂出血，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心律不齊，心肌缺血，經(jīng)與Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯、房性逸搏心律、竇性心動(dòng)過(guò)緩等鑒別，最后診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，考慮該病為竇房結(jié)缺血所致。有資料表明，缺血可導(dǎo)致竇房結(jié)細(xì)胞凋亡，竇房結(jié)細(xì)胞急性損傷后，線粒體腫脹，嵴斷裂甚至壞死。心肌缺血會(huì)產(chǎn)生過(guò)量的一氧化氮，一氧化氮具有損傷心肌細(xì)胞的作用，一氧化氮增多可通過(guò)線粒體功能受損、糖無(wú)氧酵解增加、鈣超載等機(jī)制，啟動(dòng)凋亡程序，促進(jìn)細(xì)胞凋亡的發(fā)生[5]。竇房結(jié)細(xì)胞凋亡后可導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退及傳導(dǎo)障礙。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療，一是藥物，二是安裝心臟起博器。首選藥物治療，如治療15 d以上心率不增加，視為藥物治療反應(yīng)差，可建議患者安裝起搏器。本例患者因肝硬化并發(fā)食管-胃底靜脈曲張破裂出血，治療的重點(diǎn)是止血、降低門脈壓等，并針對(duì)血壓偏低積極輸血，補(bǔ)充血容量。本例治療1周后出血逐漸停止，血壓恢復(fù)正常，心率也逐漸上升；第11天各項(xiàng)生命指征恢復(fù)正常，復(fù)查心電圖正常。

本例大出血發(fā)生后，由于血容量的急劇下降，心肌灌注不足，使竇房結(jié)、房室結(jié)周圍缺血加劇，誘發(fā)缺血性竇房結(jié)功能不全，進(jìn)而發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征。因該病的誘發(fā)原因是缺血，故通過(guò)積極補(bǔ)充血容量，盡快恢復(fù)竇房結(jié)的灌注和血供，可很快恢復(fù)竇房結(jié)功能[6]，只需短時(shí)應(yīng)用心臟類藥物，這為今后的治療提供了重要的參考價(jià)值。

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(2013-10-15收稿 2013-12-24修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

蔣志勇，大專學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: 110897198@qq.com

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