例析PBL導(dǎo)學(xué)模式及有效性問題
——以全科醫(yī)學(xué)教育為例

程 潁，肖學(xué)雷

（1.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校，重慶 408100；2.長江師范學(xué)院，重慶 408100）

例析PBL導(dǎo)學(xué)模式及有效性問題
——以全科醫(yī)學(xué)教育為例

程 潁1，肖學(xué)雷2

（1.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校，重慶 408100；2.長江師范學(xué)院，重慶 408100）

PBL導(dǎo)學(xué)模式以促進(jìn)學(xué)生有效學(xué)習(xí)為重心，以問題談話為抓手，是教師以談話啟發(fā)方式引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與問題探討的教學(xué)模式。教師談話設(shè)計(jì)和導(dǎo)學(xué)技藝決定著PBL導(dǎo)學(xué)的有效性。不同的導(dǎo)學(xué)言行，引導(dǎo)學(xué)生參與的效能有別；不同的談話導(dǎo)學(xué)技藝，啟迪學(xué)生思考的力度迥異。

PBL導(dǎo)學(xué)；談話設(shè)計(jì)；全科醫(yī)學(xué)

早在20世紀(jì)60年代末，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows大膽創(chuàng)新，將臨床問題引入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，讓學(xué)生在接受基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)感知臨床問題，激發(fā)學(xué)生進(jìn)行有意義的學(xué)習(xí)，以提高基礎(chǔ)課程教學(xué)的有效性。但在我國衛(wèi)生職業(yè)教育中，教師對這種基于問題的導(dǎo)學(xué)法（Problem Based Learning，PBL）仍處于感性認(rèn)識(shí)階段。筆者對PBL導(dǎo)學(xué)、談話取向及其啟發(fā)教學(xué)的有效性進(jìn)行了思考，總結(jié)如下。

1 PBL導(dǎo)學(xué)模式與全科醫(yī)學(xué)教育

1.1 全科醫(yī)學(xué)教育中的“雙師”素養(yǎng)

PBL教學(xué)法既能引導(dǎo)學(xué)生基于問題研討、主動(dòng)查閱課外資料，歸納、整理所學(xué)知識(shí)與技能，更有利于轉(zhuǎn)變“師講生聽、師做生看”的教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和問題研習(xí)潛能發(fā)展。教師只有掌握一定的談話導(dǎo)學(xué)藝術(shù)，學(xué)會(huì)傾聽導(dǎo)學(xué)，理性啟發(fā)，才能引導(dǎo)學(xué)生深入探究，實(shí)現(xiàn)PBL導(dǎo)學(xué)目標(biāo)。

早期，傳統(tǒng)式教學(xué)表現(xiàn)為教師“獨(dú)白”，只顧課堂言語的環(huán)環(huán)相扣和操作步驟；現(xiàn)在，教師由手持教案“按圖紙施工的施工員”形象，演繹為守候課件（PPT）的放映員，低效地向?qū)W生灌輸知識(shí)。PBL教學(xué)模式下的教師既要有深厚的多學(xué)科專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，又要具備適配的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要一定的談話導(dǎo)學(xué)技藝。PBL全科教學(xué)已讓傳統(tǒng)單科教學(xué)的分界變得模糊：學(xué)科交叉融合、基礎(chǔ)與臨床銜接、“啟發(fā)—探討”師生互動(dòng)。這對教師素養(yǎng)提出了更高要求，“雙師型”成為全科醫(yī)學(xué)教師勝任PBL教學(xué)的基本素質(zhì)。

1.2 “雙師型”教師的導(dǎo)學(xué)技藝

PBL導(dǎo)學(xué)模式是教師在教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生積極參與有效學(xué)習(xí)的探究式教學(xué)模式，教師反饋關(guān)乎著導(dǎo)與學(xué)的效果。教師對學(xué)生學(xué)習(xí)成效的評價(jià)，直接影響學(xué)生的參與熱情和思維投入程度。教師對學(xué)生探究、討論的引領(lǐng)，答問正誤的研判，尤其是對學(xué)生的肯定和鼓勵(lì)在探究學(xué)習(xí)中具有“補(bǔ)白”與“護(hù)航”的效用。所以，要讓導(dǎo)與學(xué)更為有力，教師就要在PBL導(dǎo)學(xué)中適時(shí)反饋，即注意聆聽學(xué)生的反饋言語，觀察學(xué)生的反應(yīng)表情，并依此評價(jià)其學(xué)習(xí)過程。然而，在導(dǎo)學(xué)中教師往往以自我為中心或以專家自居，偏好對學(xué)生的反饋言行武斷評價(jià)。諸如“正確”“不對”“大錯(cuò)”等過于簡短的評價(jià)，讓學(xué)生不明其對或錯(cuò)的緣由；對學(xué)生思維中隱現(xiàn)的閃光點(diǎn)，要么充耳不聞，要么妄加評說，扼殺其創(chuàng)新的火花。其實(shí)，此類不屑傾聽學(xué)生發(fā)言、議論的行為，折射出教師不懂“傾聽”教學(xué)法，影響其在教學(xué)中的引導(dǎo)效果。

可見，若要PBL談話引導(dǎo)更有效，教師必須學(xué)會(huì)視聽與反饋技藝：（1）教師對學(xué)生反饋的點(diǎn)評，要讓學(xué)生有受益感。因此，簡明扼要的評價(jià)語至關(guān)重要。不能僅僅對學(xué)生的反饋說聲“好”了事，也不要以“對”或“錯(cuò)”等詞語簡單褒貶，內(nèi)容翔實(shí)、言簡意賅的評析富于啟發(fā)性，無形中助推教師的引導(dǎo)效果。（2）以激勵(lì)為主，把握褒貶的分寸，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)力求個(gè)體化。不同評價(jià)對學(xué)生的影響不同，產(chǎn)生不同的導(dǎo)學(xué)效果。如對學(xué)習(xí)不好的學(xué)生點(diǎn)滴正確的發(fā)言或微小的進(jìn)步，教師給予的積極評價(jià)會(huì)讓其體驗(yàn)到成功與快活，點(diǎn)燃其積極思考或探究學(xué)習(xí)的熱情。（3）適時(shí)反饋，謹(jǐn)防自言、自白或問答式講評。在評述學(xué)生的錯(cuò)誤認(rèn)知時(shí)，避免“對不對”“是不是”等口頭禪，因?yàn)檫@種無效談話，不僅缺少啟發(fā)性，而且容易讓學(xué)生難辨真?zhèn)危l(fā)聽覺疲勞。（4）不可輕易打斷學(xué)生的思路或想法。不同的學(xué)生，對問題的理解有深淺、快慢之分，教師只有耐心傾聽并分析學(xué)生言談，才能明辨學(xué)情。

2 PBL導(dǎo)學(xué)模式的實(shí)施

2.1 鏈接式引題談話

引題談話，就是教師通過預(yù)設(shè)話題引入教學(xué)問題，其目的是引導(dǎo)學(xué)生積極、主動(dòng)地進(jìn)入探究學(xué)習(xí)狀態(tài)。一般有溫習(xí)舊知識(shí)的復(fù)習(xí)性提問，整合已學(xué)知識(shí)的結(jié)論性提問以及引發(fā)學(xué)習(xí)興趣的設(shè)疑性提問等。引題是教師進(jìn)行有效導(dǎo)學(xué)的關(guān)鍵，然而，在實(shí)際教學(xué)中，“作秀”言行依稀可見。這暴露出教師對談話引題缺乏深思熟慮，引題成為無效的導(dǎo)學(xué)言行。因此，教師在預(yù)設(shè)話題時(shí)需考慮引題是否為導(dǎo)學(xué)問題，是真問題還是無需引導(dǎo)的假問題，鏈接哪些相關(guān)的教學(xué)問題，引題對引導(dǎo)學(xué)生探究或激發(fā)其理性思考是否有效，有多大效果等問題。在沒有評估的教學(xué)中，教師難免出現(xiàn)話題不明確、陳述不清楚、缺失指向性或問題難易度及題量不適中等問題，導(dǎo)致引題低效或無效。

例如，某衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校教師這樣引出“心源性呼吸困難”問題：“我們已學(xué)過肺源性呼吸困難，那么心源性疾病能否引起呼吸困難呢？”學(xué)生可能回答“能”或“不知道”。該談話引題“心源性呼吸困難”，看似與肺源性呼吸困難鏈接，實(shí)則是無效的。首先，教師的言詞已經(jīng)表露出“肺源性疾病”可致呼吸困難，讓學(xué)生去猜想成為多余，且直接指出“心源性呼吸困難”這一結(jié)論，缺乏思考的空間和價(jià)值。所以，多數(shù)學(xué)生回答“能”。其次，話題也缺乏讓學(xué)生去猜想的情景銜接或線索，所以，也有不少學(xué)生回答“不知道”。因而，這樣的談話鏈接是假引題，問題是假問題，沒有啟發(fā)思考的價(jià)值。

2.2 探究式教學(xué)的PBL談話

以半知的問題為談話導(dǎo)學(xué)基點(diǎn)，是探究式教學(xué)的重要方法[1]。探究式教學(xué)以啟迪學(xué)生思維為平臺(tái)，類似于傳統(tǒng)的啟發(fā)式教學(xué)。不過，前者著眼于引領(lǐng)學(xué)生潛心思索，旨在以“傾聽補(bǔ)白”的談話引導(dǎo)探究，讓學(xué)生通過自己努力達(dá)到目標(biāo)，啟發(fā)和促進(jìn)學(xué)生思考、積極深究問題，實(shí)現(xiàn)研究性學(xué)習(xí)。后者關(guān)注的是學(xué)生接受知識(shí)的氛圍，意在讓學(xué)生的思維跟上教師的思路，教師是活動(dòng)的主角，學(xué)生處于跟進(jìn)式理解狀態(tài)。

探究半知問題的談話互動(dòng)，以“談話—啟發(fā)”為導(dǎo)學(xué)技藝，是一種有效的教學(xué)方法。下面以探究內(nèi)科學(xué)“肝硬化腹水形成”談話為例，展示教師的導(dǎo)學(xué)言行及有效性。

教師：肝硬化為什么會(huì)有腹水形成？

（談話引題，展示圖片，以導(dǎo)語“請同學(xué)們觀察肝硬化門靜高壓側(cè)枝循環(huán)建立圖片”引出探究導(dǎo)向。“肝硬化腹水形成機(jī)制”屬于半知性問題，導(dǎo)語指向思考肝硬化門靜高壓的性質(zhì)，是學(xué)生熟悉的知識(shí)，無需啟發(fā)，采用“教師問、學(xué)生答”的方式處理，旨在把學(xué)生的思維聚集在教師將要引申和要求學(xué)生深究的問題上）

學(xué)生：毛細(xì)血管的靜水壓升高。教師：嗯，明察。通過門靜高壓圖片你們還發(fā)現(xiàn)了什么？（面向全體學(xué)生點(diǎn)評、反饋；繼后，教師把話題推向深入，以談話引領(lǐng)學(xué)生深究肝硬化腹水形成機(jī)制）

學(xué)生：淋巴的回流障礙。

（教師運(yùn)用“談話—啟發(fā)”的導(dǎo)學(xué)技藝，學(xué)生自主探究出淋巴回流障礙在腹水形成中的作用）

教師：真棒！依據(jù)肝硬化門靜高壓的形成，導(dǎo)致毛細(xì)血管的靜水壓升高，以及肝靜脈回流障礙，淋巴液生成增多，據(jù)此，我們可以判斷肝硬化門靜脈高壓的形成在腹水形成中起主導(dǎo)作用。

（教師反饋、評價(jià)，其后的補(bǔ)白適時(shí)、有效）

教師：肝硬化患者由于肝功能減退，又是怎樣引起腹水形成的呢？運(yùn)用已學(xué)過的知識(shí)，試分析一下。

（此種設(shè)問，其答案是開放的，難易適度，屬于學(xué)生“半知的”知識(shí)。因而，適宜談話探究教學(xué)）

學(xué)生甲：低白蛋白血癥。

學(xué)生乙：肝功能減退，引起抗利尿激素增多。

教師：嗯，兩位同學(xué)的分析合理。請想一想，還有沒有其他原因？

學(xué)生丙：繼發(fā)醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。

（教師通過“還有沒有其他原因”的談話引導(dǎo)，激勵(lì)學(xué)生創(chuàng)新思維，實(shí)現(xiàn)了談話探究的導(dǎo)學(xué)價(jià)值）

2.3 問題鏈的PBL啟發(fā)

教師的導(dǎo)學(xué)言行貴在啟迪學(xué)生思維，點(diǎn)撥思路，引導(dǎo)方法，讓學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)、學(xué)會(huì)思考、學(xué)會(huì)探究。為此，在新課程理念下，對于某些具有一定深度或難度的知識(shí)，要注意設(shè)置問題鏈，即讓啟發(fā)話題漸次推進(jìn)知識(shí)節(jié)點(diǎn)、導(dǎo)向方法脈絡(luò)；讓談話由淺向深遞進(jìn)、緩釋問題難度，環(huán)環(huán)相扣，指向疑難深處。因此，有效的啟發(fā)式教學(xué)應(yīng)有問題鏈，教師以階梯式話題與學(xué)生互動(dòng)，啟發(fā)思維過程或方法脈絡(luò)。

2.3.1 結(jié)果式啟發(fā) 教師展示病例：患者，男，20歲。受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽，咳鐵銹色痰。查體：T：39.80℃；P：110次/分；R：28次/分；Bp：106/70 mmHg；右下肺觸診示語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診有異常支氣管呼吸音及散在濕啰音。肺部X線片顯示：右下肺大片實(shí)變陰影。請思考：該患者醫(yī)療診斷為何種疾??？

教師：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰提示是哪個(gè)系統(tǒng)的疾病呢？

學(xué)生：呼吸系統(tǒng)。

教師：對。致病菌可能是什么？

學(xué)生：肺炎鏈球菌。

教師：正確。右下肺觸診，語顫增強(qiáng)；叩診，呈濁音；聽診，有異常的支氣管呼吸音及散在濕啰音，是什么體征呢？

學(xué)生：肺實(shí)變體征。

教師：醫(yī)療診斷考慮什么？

學(xué)生：肺炎鏈球菌肺炎。

教師：診斷合理。首選的藥物是什么呢？高熱時(shí)如何護(hù)理？

該結(jié)果式啟發(fā)讓學(xué)生被動(dòng)答問、沒有主動(dòng)思考的機(jī)會(huì)，顯然，不能啟迪學(xué)生思維，難以讓學(xué)生學(xué)會(huì)分析和解決此類醫(yī)學(xué)問題的方法，因而，設(shè)計(jì)的提問鏈及啟發(fā)言行是低效能的。

2.3.2 過程式啟發(fā) 病例：一糖尿病患者因治療不當(dāng)，昨日開始出現(xiàn)明顯多飲、多尿；呼吸深快，呼氣呈爛蘋果味；惡心、嘔吐；皮膚彈性差，血壓下降[2]。試探究：該患者發(fā)生了什么事情？

教師：“呼吸深快，呼氣呈爛蘋果味”隱含什么？（引導(dǎo)學(xué)生審題）

學(xué)生：患者有呼吸節(jié)律的改變，出現(xiàn)了酮癥酸中毒。

教師：聰明。發(fā)生了酮癥酸中毒。為何是酮癥酸中毒？（點(diǎn)評，引發(fā)學(xué)生聯(lián)想、推理）

學(xué)生：糖尿病糖代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，中間產(chǎn)物堆積過多。

教師：對，學(xué)有所獲。患者為何出現(xiàn)皮膚彈性差，血壓下降呢？（反饋、評價(jià)，啟發(fā)學(xué)生解讀臨床特征）

學(xué)生：血糖過高引起滲透性利尿，脂肪分解加速，胃腸道癥狀等致體液丟失。

教師：卓見。嚴(yán)重失水導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚彈性差，血壓下降。那么，治療中關(guān)健的措施是什么？（對全體學(xué)生點(diǎn)評、反饋，啟發(fā)思考治療方法）

學(xué)生：靜脈輸液。

教師：嗯，通常選擇什么液體？

學(xué)生：生理鹽水。

教師：明智，對癥下藥！深究病理生理，由此想到補(bǔ)液首選生理鹽水，而非糖鹽水或糖水。（教師補(bǔ)白結(jié)論、啟示療法定勢的思維誤區(qū)，表揚(yáng)該生對補(bǔ)液問題的反省，產(chǎn)生了預(yù)期的導(dǎo)學(xué)效果）

可見，不同的導(dǎo)學(xué)取向在PBL教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生參與的效能有別，不同的導(dǎo)學(xué)技藝啟發(fā)學(xué)生思考的力度迥異。因此，在教學(xué)中，只有基于教學(xué)設(shè)計(jì)，輔以反饋導(dǎo)學(xué)技藝，靈活生成導(dǎo)學(xué)言行，才能讓PBL導(dǎo)學(xué)踐行教學(xué)預(yù)設(shè)而演繹有效教學(xué)。

[1]肖學(xué)雷.教師導(dǎo)學(xué)言行的課堂有效性啟示[J].教學(xué)月刊，2013（2）：39-42.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

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1671-1246（2014）13-0024-03