腸內(nèi)營養(yǎng)治療十二指腸外瘺的探討

王孝東，沈正高，吳伯鵬

（蘭州電機(jī)廠醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

十二指腸外瘺大多為高流量瘺，處理困難，極易發(fā)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，滲透性紊亂，酸、堿、電解質(zhì)失衡以及營養(yǎng)不良[1]。近年來，隨著對十二指腸外瘺病理、生理與臨床腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)識不斷深入，腸外營養(yǎng)支持已成為主要的治療手段[2]。我們對2012年1—5月收治的兩例患者，選擇適宜的時(shí)機(jī)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

病例1：患者，男，64歲，2012年1月13日就診，自訴上腹脹痛半月，加重伴黃疸3天。行相關(guān)檢查，診斷為：膽總管結(jié)石。行ERCP術(shù)，術(shù)中見十二指腸乳頭對側(cè)腸壁有一直徑1.5cm的憩室，檢查中患者頸部出現(xiàn)皮下氣腫，考慮為十二指腸憩室穿孔，急診行十二指腸憩室內(nèi)翻修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后常規(guī)腸外營養(yǎng)治療，術(shù)后6日出現(xiàn)腹腔引流量增加，造影顯示十二指腸瘺，瘺口不大，下段腸道通暢，左側(cè)臥位時(shí)漏出液減少，繼續(xù)全腸外營養(yǎng)、胃腸減壓、中藥灌腸，并使用生長抑素治療5天。術(shù)后11日給予腸內(nèi)營養(yǎng)，進(jìn)食后即改為左側(cè)臥位，第一個(gè)24h給予糖鹽水500ml，次日改用肉湯、藕粉等流食，進(jìn)食量逐漸增加，5天后達(dá)2000ml/d以上。根據(jù)生化檢查結(jié)果，予以腸外營養(yǎng)調(diào)整，術(shù)后16日給予半流質(zhì)飲食。術(shù)后40天十二指腸外瘺愈合。

病例2：患者，男，77歲，2012年1月5日就診，自訴上腹脹痛3天，伴皮膚黃染2天。ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)，十二指腸乳頭旁腸壁見一巨大憩室，憩室內(nèi)有食物殘?jiān)把E、膿性分泌物。給予抗感染、腸外營養(yǎng)治療后10 天，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫持續(xù)在38.5℃，行腹部CT檢查顯示右上腹背側(cè)有多發(fā)包裹性積液，考慮十二指腸憩室炎穿孔，腹后壁多發(fā)膿腫。行膿腫切開引流術(shù)，膿液中有食物殘?jiān)?。術(shù)后3日腹腔引流量仍較大，造影顯示十二指腸瘺，瘺口較大，立位時(shí)漏出液較少，給予全腸外營養(yǎng)、中藥灌腸，并使用生長抑素3天。因患者經(jīng)濟(jì)困難，無法行全腸外營養(yǎng)，術(shù)后7日給予腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后12日給予半流質(zhì)飲食。術(shù)后68天十二指腸瘺愈合。

2 結(jié)果

兩例患者痊愈出院，住院平均費(fèi)為23500元。

3 結(jié)論

（1）十二指腸憩室為相對多發(fā)病，國外報(bào)道發(fā)生率為1%～2%。尸檢中十二指腸憩室發(fā)生率高達(dá)22%[3]。十二指腸憩室好發(fā)于降部，多見于降部內(nèi)側(cè)[4]。外瘺是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)10%～42%[5]。外瘺發(fā)生后，應(yīng)立即禁食水，持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，控制感染。但治愈率低，并發(fā)癥多，治療費(fèi)用高。

（2）十二指腸外瘺早期采用腸外營養(yǎng)，可充分提供能量，減少胃腸液、膽汁及胰液分泌量，使用生長抑素，進(jìn)一步減少消化道液體分泌，從而減少體液丟失，有利于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，控制腹腔感染，促進(jìn)愈合或竇道形成。中期選擇適宜時(shí)機(jī)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，重點(diǎn)是保證腸道通暢和十二指腸外瘺引流通暢，避免食物積攢形成感染。腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不僅可提供機(jī)體所需的碳水化合物、脂肪、氨基酸及各種微量元素，而且食物刺激可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止腸黏膜萎縮，預(yù)防腸管間粘連，保護(hù)腸道的屏障功能。腸內(nèi)營養(yǎng)液可以購買成品，也可以按需要量計(jì)算搭配進(jìn)食的種類和總量。我們采用后者，腸內(nèi)營養(yǎng)液為自行配制的流質(zhì)混合液，混合液中糖、脂肪和蛋白質(zhì)的比例為3∶1∶1，依據(jù)病情每日給予2000～2500ml。為避免腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)腹瀉，可適當(dāng)調(diào)整每次口服量及間隔時(shí)間，控制營養(yǎng)管滴注速度，延長滴注時(shí)間，必要時(shí)添加少量收斂性中藥，原則是大便寧稀勿干。該方法安全易行，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，腸內(nèi)營養(yǎng)的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全腸外營養(yǎng)，治療成本低。治療晚期，患者胃腸功能恢復(fù)，瘺口部分愈合或竇道形成，可口服流食或半流食，促進(jìn)愈合。

（3）患者體位問題。十二指腸的位置相對固定，可通過造影選擇漏出液較少的體位，從而減少腸液丟失，避免膿腫形成。

[1]孫元水，許曉東，胡俊峰，等.十二指腸外瘺的營養(yǎng)支持[A].//浙江省腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C]，2011.

[2]唐云，李榮，陳凜，等.胃癌切除術(shù)后十二指腸殘端瘺的營養(yǎng)支持[J].中華胃腸外科雜志，2008，11（1）：47-49.

[3]黃云較，陳應(yīng)周，薛勁松.十二指腸憩室的螺旋CT 診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐[J].2007，23（5）：475-477.

[4]Mehrotra P，Chandra M，Mitra M K，et al.Massive bleeding form duodenal diverticulum[J].Indian J Gastroenterol，2002（21）：32.

[5]郭寶峰.營養(yǎng)管鼻飼法治療上消化道外瘺18 例報(bào)告[J].臨床誤診誤治，2007，20（6）：70.