生理學(xué)教學(xué)中提高學(xué)生臨床思維能力策略初探

唐 云，張燕輝

（曲靖醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，云南 曲靖 655000）

臨床思維是指訓(xùn)練有素的醫(yī)師應(yīng)用科學(xué)的、合乎邏輯的思辨方法和程序進(jìn)行的臨床推理，根據(jù)已知科學(xué)知識(shí)與原理，結(jié)合患者臨床信息進(jìn)行診斷及鑒別診斷，作出臨床決策的過(guò)程[1]。臨床思維是醫(yī)師診斷和治療疾病的基礎(chǔ)，也是每一位醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間重點(diǎn)學(xué)習(xí)與掌握的內(nèi)容。

完善的臨床思維是經(jīng)過(guò)多年的臨床工作實(shí)踐逐漸積累而形成的。但是臨床思維與臨床經(jīng)驗(yàn)不同，臨床經(jīng)驗(yàn)需要不斷積累，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)；而臨床思維則必須在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入學(xué)習(xí)階段就開(kāi)始培養(yǎng)，一旦初始階段養(yǎng)成不正確的思維方式，不僅會(huì)影響醫(yī)療實(shí)踐，而且改變的難度也會(huì)很大。因此，擁有科學(xué)的臨床思維是醫(yī)學(xué)生和臨床工作者的首要目標(biāo)。

醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)包括前期的基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)和后期的臨床實(shí)踐。基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)中，由于沒(méi)有臨床實(shí)踐，學(xué)生常常覺(jué)得乏味，學(xué)習(xí)知識(shí)多為死記硬背；反過(guò)來(lái)，由于知識(shí)不能融會(huì)貫通，在后期的臨床實(shí)踐中醫(yī)學(xué)生往往會(huì)感覺(jué)到缺乏足夠的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備。因此，只有使基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，才能更好地學(xué)以致用。生理學(xué)是一門(mén)非常重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)科，它不但是病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)的基礎(chǔ)，而且與臨床醫(yī)學(xué)各科有著密切的聯(lián)系。在生理學(xué)教學(xué)中對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)是十分重要和必要的。我們?cè)谏韺W(xué)教學(xué)中采用多種有效方法和手段培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，取得了良好的教學(xué)效果。

1 采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)臨床思維與決策能力培養(yǎng)

培養(yǎng)良好的臨床思維能力，首先必須要具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論基礎(chǔ)知識(shí)。傳統(tǒng)的教學(xué)方式容易使學(xué)生產(chǎn)生抵觸情緒，在某種程度上抑制了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法則可以有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)來(lái)自學(xué)生主動(dòng)的參與性活動(dòng)，動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的基礎(chǔ)是內(nèi)在需要。根據(jù)需要精心設(shè)計(jì)、組織教學(xué)活動(dòng)，能有效激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。教學(xué)中所提問(wèn)題如果不具有挑戰(zhàn)性，不能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，就不可能激發(fā)學(xué)生的興趣和求知欲，也就不可能引發(fā)真正意義上的學(xué)習(xí)活動(dòng)。因此，教師在設(shè)計(jì)學(xué)生的主體實(shí)踐活動(dòng)時(shí)，需要下功夫研究如何提出問(wèn)題和提出怎樣的問(wèn)題。（1）精心選題。一年級(jí)學(xué)生初涉醫(yī)學(xué)課程對(duì)臨床問(wèn)題較感興趣。抓住學(xué)生的這種內(nèi)驅(qū)力，在授課過(guò)程中根據(jù)每個(gè)章節(jié)的特點(diǎn)精心選題設(shè)疑。選題時(shí)教師首先在生理學(xué)知識(shí)的教學(xué)情境中，創(chuàng)設(shè)臨床問(wèn)題情景，以生理學(xué)知識(shí)理解臨床問(wèn)題。然后創(chuàng)設(shè)臨床問(wèn)題情境，以臨床問(wèn)題的分析論證生理學(xué)知識(shí)。學(xué)生在臨床問(wèn)題的討論學(xué)習(xí)活動(dòng)中，理解生理學(xué)知識(shí)。（2）提出問(wèn)題，以引導(dǎo)但不直接給出答案的方式創(chuàng)設(shè)臨床問(wèn)題情境，讓學(xué)生課后充分討論并解答。教師事先不設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)操作程序與答案，鼓勵(lì)學(xué)生在不斷的沖突中去點(diǎn)燃創(chuàng)造的激情和探索的欲望，并讓這種動(dòng)力指引臨床思維迸發(fā)出創(chuàng)新的火花[2]。

2 采用啟發(fā)式教學(xué)法縱向與橫向聯(lián)系知識(shí)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相互滲透

剛剛進(jìn)入臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)生，缺乏將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合、相互滲透的能力，不能有效地將器官與組織、生理、解剖、藥理學(xué)等知識(shí)相互聯(lián)系，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解不夠深入，不能將抽象的知識(shí)形象化。例如，重癥肝炎患者，臨床電解質(zhì)檢查血鈣偏低或正常而血磷明顯降低。從生理學(xué)角度分析很容易找到原因：維生素D3必須在肝內(nèi)變成25-羥維生素D3，再在腎內(nèi)進(jìn)一步變成1，25-二羥維生素D3才具有活性。1，25-二羥維生素D3的主要作用是促進(jìn)小腸上皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收，使血鈣升高。重癥肝炎患者1，25-二羥維生素D3的形成減少，小腸上皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收減少，使血鈣降低，這使甲狀旁腺激素分泌增加，從而升高血鈣，降低血磷。面對(duì)臨床上種種讓人糾結(jié)的問(wèn)題，如果通過(guò)縱向與橫向知識(shí)聯(lián)系，養(yǎng)成思路擴(kuò)展和前移的能力，就能對(duì)復(fù)雜問(wèn)題作出合理分析。

3 以開(kāi)放性的非定式方式傳授知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生時(shí)間與空間辯證思維

宏觀決策導(dǎo)向下的微觀具體研究缺失[3]，表現(xiàn)為透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的能力較弱，抓主要矛盾的思維不足。知識(shí)結(jié)構(gòu)是立體的，人們思維常常是單維的?！恫┺氖ソ?jīng)》導(dǎo)論中闡述“人類(lèi)理性所認(rèn)識(shí)的東西，無(wú)非是實(shí)存的事物和可以感觸的對(duì)象”，由于人類(lèi)的認(rèn)知能力相當(dāng)有限，判斷能力還十分薄弱，選擇能力也很缺乏，醫(yī)學(xué)生常常容易陷入直線(xiàn)的思維定勢(shì)，缺乏對(duì)由時(shí)間差別引發(fā)的相關(guān)改變的認(rèn)識(shí)。例如，臨床低血壓患者的處理，直線(xiàn)思維常常認(rèn)為給予補(bǔ)液、強(qiáng)心、升壓就可以了，因?yàn)樯韺W(xué)講述血壓的形成是由血容量、外周阻力和心肌收縮等因素決定的。因此，當(dāng)以上處理無(wú)效時(shí)就束手無(wú)策。由于缺乏立體思維能力，而沒(méi)有考慮到機(jī)體內(nèi)環(huán)境的酸堿改變，心肌本身缺血缺氧以及血管外部結(jié)構(gòu)變化等均可影響系統(tǒng)血壓。人體是一臺(tái)復(fù)雜的精密的機(jī)器，不能簡(jiǎn)單地以點(diǎn)概面，用直線(xiàn)思維方式解決臨床復(fù)雜的問(wèn)題，必須從基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)時(shí)就形成開(kāi)放式思維模式。

4 采用以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的多媒體教學(xué)法，提高學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程體系改革對(duì)教學(xué)方法提出了更高的要求，倡導(dǎo)構(gòu)建以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的多媒體教學(xué)法。

受傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心課程模式影響，學(xué)生不能把一個(gè)器官的結(jié)構(gòu)與機(jī)能、病理與生理、局部與整體聯(lián)系起來(lái)[3]。重視近期或局部某些生命指征的改善，而忽視對(duì)整體生命質(zhì)量的關(guān)注，常常會(huì)出現(xiàn)顧此失彼，局部改善但不能持續(xù)的情況。例如，失血性休克低血壓患者，由于各器官組織灌注量不足，導(dǎo)致缺血缺氧和微循環(huán)障礙。很多醫(yī)學(xué)生只關(guān)注血壓下降而大量使用升壓藥，卻忽視了容量擴(kuò)充，雖然應(yīng)急時(shí)的升壓處理可能會(huì)暫時(shí)提升系統(tǒng)血壓數(shù)值，但由于血管進(jìn)一步收縮將導(dǎo)致微循環(huán)灌注更加不足，最終引起循環(huán)衰竭。這種現(xiàn)象不僅僅是因?yàn)閷?zhuān)業(yè)知識(shí)運(yùn)用不足，而且也表明思維方式存在缺陷。為了轉(zhuǎn)變學(xué)生的思維方式，運(yùn)用以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的多媒體教學(xué)法，重點(diǎn)鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生綜合利用所學(xué)知識(shí)認(rèn)識(shí)和解決臨床問(wèn)題的能力，這對(duì)其形成良好的臨床思維能力和判斷能力具有重要意義。

5 運(yùn)用角色扮演方式，讓學(xué)生身臨其境，培養(yǎng)換位思考的思維方式

用角色扮演的方式把自己當(dāng)作一個(gè)器官或組織，隨機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化而作出相應(yīng)的調(diào)整，執(zhí)行自身功能。例如，心臟的職責(zé)是維持血壓、保證組織器官血液供應(yīng)，當(dāng)機(jī)體缺血時(shí)就要加快心跳維持血壓，代償血容量不足。如果未能盡到職責(zé)而加快心跳，可能是心臟自身有病需要治療；如果盡職盡責(zé)而沒(méi)有效果，可能是別的部位有病需尋找原因。其他器官或系統(tǒng)也要遵循這種思維。換位思考就是身臨其境，將自身融入整個(gè)機(jī)體之中，領(lǐng)略一種心境，猶如站在血管壁上，站在細(xì)胞膜上看內(nèi)外變化，這也體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的主要理念。任何臨床變化都是量的積累，猶如天氣預(yù)報(bào)一樣，都會(huì)有征兆或先兆，抓現(xiàn)象可預(yù)知結(jié)果。例如，心率是循環(huán)系統(tǒng)的前哨，是血壓變化的預(yù)警先鋒，血壓改變心率先行，心率萬(wàn)變但規(guī)律不變，掌握事物發(fā)展先兆，及時(shí)給予正確決策，方能達(dá)到穩(wěn)定。因此需要有敏銳的洞察力，正確的思維與決策力[4]。通過(guò)運(yùn)用角色扮演的方式，讓學(xué)生身臨其境，培養(yǎng)換位思考的思維方式，以實(shí)現(xiàn)超前管理，防患于未然。

臨床思維能力是醫(yī)學(xué)人才必須具備的基本素質(zhì)，是衡量臨床醫(yī)生在臨床工作中能否運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能對(duì)復(fù)雜問(wèn)題作出合理分析并最終作出科學(xué)判斷的標(biāo)桿。因此需要不斷完善教學(xué)體系和制度，運(yùn)用多種教學(xué)方法，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

[1]梅銘惠.醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)：臨床思維[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2008，29（12）：3-5.

[2]唐云，任曉蒙，張燕輝.“以問(wèn)題為導(dǎo)向的互動(dòng)式教學(xué)法”在生理學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（4）：118-119.

[3]賈書(shū)花，王改琴，李富德，等.“以器官系統(tǒng)為中心”醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程模式改革探索[J].解剖科學(xué)進(jìn)展，2010，16（4）：389-390.

[4]張錦英，金鑫，沈途.臨床思維與決策能力是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2013，34（7）：3-6.