眼眶-中顱窩溝通性腦膜瘤手術(shù)顱底重建

李鐘銘，杜長生，宋 薇，王社軍，王建禎，秦至臻，封耀輝

眼眶-中顱窩溝通性腦膜瘤手術(shù)顱底重建

李鐘銘1，杜長生1，宋 薇2，王社軍1，王建禎1，秦至臻1，封耀輝1

目的探討經(jīng)眶上裂溝通眼眶-中顱窩的腦膜瘤手術(shù)的顱底重建的方法。方法總結(jié)我院自2007-01至2012-05采用眶-翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療72例通過眶上裂溝通眼眶-中顱窩底的腦膜瘤患者的臨床資料，對該類腫瘤顱底重建的方法進(jìn)行分析。結(jié)果顱底硬腦膜及骨缺損修補(bǔ)效果滿意，腫瘤全切率為90.3%。術(shù)后無腦脊液漏、局部腦膨出、腦膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生；皮下積液12例。結(jié)論對于該類顱眶溝通性腦膜瘤行眶-翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)是較好的手術(shù)方式，顱底重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

顱眶溝通；腦膜瘤；顱底重建

顱眶溝通性腦膜瘤手術(shù)治療是神經(jīng)外科領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，手術(shù)切除難度較大，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥[1]。近年來，隨著顯微技術(shù)的進(jìn)展，手術(shù)全切率明顯提高，但如何減少顱底腫瘤術(shù)后并發(fā)癥，尤其是防止術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染是此類手術(shù)的研究重點(diǎn)。有作者報(bào)道顱底手術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率分別高達(dá)7%和74%，其主要原因是腦脊液漏和顱內(nèi)感染[2]，如何重建顱底成為決定顱底手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。我科于2007-01至2012-05共收治經(jīng)眶上裂溝通眼眶-中顱窩的腦膜瘤72例，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 72例中，男14例，女58例，年齡11～72歲，平均46.3歲。其中右側(cè)病變42例,左側(cè)病變30例。臨床表現(xiàn)主要有單側(cè)突眼、眼球脹痛、視力減退、眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視、輕度頭痛等。以單眼突出起病56例，合并單眼視力下降28例，失明5例，伴眼瞼腫脹5例，眼球脹痛22例，癲發(fā)作3例，單眼活動(dòng)障礙11例。單純以單眼視力下降起病9例，以頭痛、頭暈起病5例，無癥狀查體發(fā)現(xiàn)2例。其中有14例系腫瘤復(fù)發(fā)就診手術(shù)，其中有1例系3次復(fù)發(fā)，1例2次復(fù)發(fā)。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)：腦膜上皮型瘤29例，纖維型41例，惡性腦膜瘤2例。

1.2 影像學(xué)檢查 全部病例皆行顱腦MRI及眼眶斷層CT掃描，確定腫瘤部位與其累及周圍組織關(guān)系，尤其是顱底骨質(zhì)增生情況。其中有55例伴有顱骨異常增生(圖1)，7例做數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查了解腫瘤血供情況。術(shù)后患者皆復(fù)查頭部CT，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顱腦增強(qiáng)MRI。

右眼突出明顯，粗箭頭所示為異常增生顱骨，細(xì)箭頭所示為顱內(nèi)腫瘤部分

1.3 手術(shù)方法 采取眶-翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)切除腫瘤。手術(shù)切口起自顴弓上緣，向上至顳線附近再彎向前，于發(fā)際內(nèi)切至中線與發(fā)際交叉點(diǎn)，將皮瓣翻向前方。取額顳骨瓣，以磨鉆磨除蝶骨嵴及異常增生顱骨，顯微鏡下先切除顱內(nèi)部分腦膜瘤。以電動(dòng)擺鋸或線鋸離斷眶外側(cè)緣，再切除眶內(nèi)腦膜瘤部分。腫瘤切除后，先以鈦釘板行眶緣固定，三維鈦網(wǎng)重塑眶頂骨及眶外側(cè)壁(圖2)，行骨性重建，原則是缺損最大徑≤3.0 cm者不予修補(bǔ)，否則行鈦網(wǎng)修補(bǔ)，再行人工硬腦膜修補(bǔ)硬膜缺損，盡量消滅顱底死腔，復(fù)位額顳骨瓣并固定，同時(shí)放置外引流管。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)全切(Simpson Ⅰ、Ⅱ級)65例，次全切(Simpson Ⅲ級)5例，大部切除2例，腫瘤全切率為90.3%。術(shù)中全部行顱底硬腦膜修復(fù)、顱底骨重建(眼眶重塑)。術(shù)后全部予以顳肌下放置引流管，2～5 d后拔除。單眼突出56例術(shù)后皆有明顯改善，雙側(cè)眼眶形態(tài)接近一致，眼球活動(dòng)障礙改善7例；其中皮下積液12例，球結(jié)膜水腫發(fā)生66例，于術(shù)后3個(gè)月全部恢復(fù)正常，無腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生，無搏動(dòng)性突眼，未出現(xiàn)新的癲癇發(fā)作病例，無異物排斥反應(yīng)發(fā)生，未發(fā)生鈦網(wǎng)移位。1例48歲巨大腦膜瘤女性患者術(shù)后因發(fā)生急性腦腫脹，去骨瓣減壓術(shù)后11 d，搶救無效死亡。71例術(shù)后1個(gè)月做局部適形放療。術(shù)后3～36個(gè)月復(fù)查隨訪(平均15.7個(gè)月)，無一例死亡；2例惡性腦膜瘤患者中1例復(fù)發(fā)。失訪3例。

3 討 論

3.1 腫瘤特點(diǎn)及手術(shù)方式 起源于顱眶區(qū)局部的腦膜瘤，常沿解剖腔(孔)隙發(fā)展成顱眶溝通性腦膜瘤[3]，眼眶與中顱窩通過眶上裂彼此相通且硬腦膜通過眶上裂與眶骨膜相延續(xù)，而眶上裂孔徑寬大、周邊血供豐富，因此腦膜瘤更易經(jīng)眶上裂路徑侵襲、蔓延生長，形成眼眶-中顱窩溝通性腦膜瘤。目前顯微手術(shù)+術(shù)后適形放療是顱眶溝通性腦膜瘤治療的主要方式。近年來，顱底外科最具創(chuàng)新和最有意義的進(jìn)展是以最小的面部切口和致殘率實(shí)現(xiàn)腫瘤全切、嚴(yán)密重建顱底[4]。本組選擇行眶-翼點(diǎn)手術(shù)入路顯微手術(shù)切除經(jīng)眶上裂溝通眼眶-中顱窩的顱底腦膜瘤，全切率為90.3%，取得了較好的效果。該術(shù)式利用顱底骨的切除和正常組織間隙，可以擴(kuò)大手術(shù)直視范圍，利于全切腫瘤，減少或無牽拉周圍正常組織，從而減少副損傷，并且最大限度地切除病變侵襲的顱骨，減少腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

3.2 顱底修復(fù)與重建的意義 顱眶溝通性腦膜瘤沿顱底匍匐性生長、對周圍骨組織的廣泛破壞，提示瘤組織生長活躍的生物學(xué)特性。近年來發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤沿顱底解剖間隙浸潤、蔓延所形成的顱眶或顱鼻溝通瘤，多具有惡性傾向[5]。Kamitani等[6]報(bào)道僅遺留腫瘤周圍增厚的蛛網(wǎng)膜就可導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。將腫瘤及其侵蝕的組織徹底切除是防止腫瘤復(fù)發(fā)的根本措施，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)處理受累的顱底硬膜和骨質(zhì)，擴(kuò)大切除腫瘤起源處顱底硬腦膜，硬膜切除程度至少要達(dá)正常1 cm，并在切除顱底病變硬腦膜的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大切除病理性增生骨，因此術(shù)中常形成較大的顱底硬腦膜及骨缺損。如果擔(dān)心過大切除影響術(shù)后恢復(fù)或?qū)χ車M織解剖不熟悉而不愿全切受累硬膜及顱底骨質(zhì)，僅對受累硬膜或顱骨做簡單電灼，往往導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率[7]。Ketcham[8]曾報(bào)道顱底手術(shù)的死亡和并發(fā)癥原因主要是腦脊液漏和腦膜炎，由于眼眶與中顱窩交界的眶尖外側(cè)區(qū)位于中顱窩底前側(cè)，毗鄰篩竇、上頜竇、海綿竇及顱神經(jīng)出顱孔口，局部凸凹不平，位置較深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，視角較小，操作空間狹小，腫瘤切除后骨質(zhì)缺損直徑常大于3.0 cm,且缺乏可依托固定的組織，顱底軟組織重建困難，易殘留死腔，可造成術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦膜腦膨出，也可致搏動(dòng)性突眼和結(jié)膜嚴(yán)重水腫，影響面容美觀。因此，成功地治療顱底病變不僅要充分顯露、切除病灶，而且要嚴(yán)密修復(fù)并縫合硬腦膜，保持顱腔的封閉環(huán)境，同時(shí)消除死腔，必要時(shí)修復(fù)顱底骨缺損，預(yù)防顱內(nèi)并發(fā)癥。

3.3 顱底重建的方法與材料 顱底結(jié)構(gòu)性重建是關(guān)系到許多術(shù)后并發(fā)癥諸如腦脊液外漏(鼻、耳和切口漏)、創(chuàng)面滲出積液、皮下甚至顱內(nèi)感染骨髓炎、切口愈合不良或不愈合和腦膜腦膨出等情況出現(xiàn)與否的關(guān)鍵性因素之一[9]。本組顱底重建包括硬腦膜縫合和顱底骨重建(眼眶重塑)。全切腫瘤后，為減少眶內(nèi)容物顱腔疝造成的術(shù)區(qū)視野減小及血液滲出所致的術(shù)區(qū)污染，首先行顱底骨重建以重塑眼眶骨性結(jié)構(gòu)及眶容積。以三維鈦網(wǎng)固定眶緣并按蝶骨大翼骨缺損形狀塑形，以鈦釘固定于周邊骨質(zhì)，下界不予固定，模擬成擴(kuò)大的眶上裂孔隙，眶腔容積接近正常。待骨重建完成后，選取大小合適的生物型硬腦膜補(bǔ)片(腦膜健)于硬腦膜缺損術(shù)者近端區(qū)緊密縫合，向遠(yuǎn)端平鋪后，與顱底硬腦膜無張力縫合數(shù)針后，將補(bǔ)片遠(yuǎn)端通過鈦網(wǎng)下端轉(zhuǎn)折入眶內(nèi)，與眶筋膜和鈦網(wǎng)縫合固定，同時(shí)于眶內(nèi)容物表面，再以生物膠固定，進(jìn)而形成生理性密閉型的結(jié)構(gòu)。硬膜及補(bǔ)片縫合交界區(qū)以明膠海綿、生物膠加強(qiáng)固定。

3.4 預(yù)后 本組病例術(shù)后無腦脊液漏及局部積血、顱內(nèi)感染發(fā)生，皮下積液發(fā)生12例，予以穿刺抽吸并加壓包扎1～5次后治愈。術(shù)后皆行放療，未見皮膚破潰和異物排斥反應(yīng)，無嚴(yán)重放射性腦水腫發(fā)生，未出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

3.5 顱底重建的爭議 首先，是對于前、中顱底術(shù)后骨缺損，多數(shù)學(xué)者不主張行顱底骨性重建，認(rèn)為骨性重建后感染發(fā)生率較高[10]。另外，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，對于中顱窩較大面積的骨質(zhì)缺損也可不行顱底重建，但硬膜需用軟組織嚴(yán)密修補(bǔ)[11-14]，采用雙側(cè)軟組織瓣膜重建可有效防止腦脊液漏、顱內(nèi)感染、張力性氣顱和腦疝等并發(fā)癥[15]。筆者和賀曉生等[16]觀點(diǎn)近似，認(rèn)為顱眶溝通性腫瘤術(shù)后骨性重建，對于防止腦脊液外漏、避免腦波動(dòng)向眶內(nèi)的傳播、杜絕腦組織眶內(nèi)疝或眶內(nèi)結(jié)構(gòu)顱腔疝均極有意義。多層重建、恢復(fù)原有解剖層次結(jié)構(gòu)是顱底重建的技術(shù)要求，而通過顱底骨重建恢復(fù)正常生理性結(jié)構(gòu)，并控制眶腔容積的大小，對于術(shù)后患者眼球的復(fù)位和心理的改善，以及面容的美觀也具有重要意義[17]。

其次，爭議在于硬膜修補(bǔ)材料的使用。硬腦膜是保護(hù)腦組織的重要屏障，它的完整性、重要性已被廣泛證實(shí)。顱底硬腦膜相對較薄，與顱底骨結(jié)合緊密，顱底的腦膜瘤連同硬膜切除后，是術(shù)后發(fā)生腦脊液漏和感染的根源。硬膜修補(bǔ)材料對于重建硬腦膜完整性、保護(hù)腦組織，防止腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦膨出、癲等并發(fā)癥具有重要作用。一種觀點(diǎn)是主張使用自體顳肌筋膜或腹部深筋膜[18]，優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，組織相容性好；另一種觀點(diǎn)是利用異種生物材料或人工合成材料修補(bǔ)，優(yōu)點(diǎn)是來源方便，面積不受限，不易與周圍組織粘連[19]。筆者認(rèn)為，自體筋膜取材來源有限，如遠(yuǎn)隔部位提取需另行手術(shù)，如臨近周邊取材，則設(shè)計(jì)切口時(shí)因考慮取材的需要可能擴(kuò)大切口而加大副損傷，并且由于筋膜攣縮的特點(diǎn)，術(shù)中切取筋膜的范圍要明顯大于缺損范圍，對于較大的缺損，來源受限，且因與腦存在一定程度的粘連而易引發(fā)癲等缺點(diǎn)，很多國家已基本不用自體筋膜[20]。用帶血管蒂的筋膜瓣或顳肌瓣修補(bǔ)顱底硬膜缺損時(shí)，血管蒂部在通過回納骨瓣與顱骨接縫時(shí)注意防止扭曲、受壓，以免影響血供和成活[21]。另外，要考慮到瓣膜的長度和血管有效供應(yīng)血流的范圍以及顳肌收縮帶來的漏口問題，加大了手術(shù)入路設(shè)計(jì)及操作難度。因此，本組選取生物型硬膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜缺損，優(yōu)點(diǎn)是補(bǔ)片來源有保障，不加重副損傷，表面光滑，彈性及韌性較好，不受缺損面積限制，不易發(fā)生針眼漏，修補(bǔ)后腦膜完整性良好，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)。

總之，顱眶溝通性腫瘤全切后的顱底重建，是預(yù)防腦脊液漏與繼發(fā)顱內(nèi)感染的關(guān)鍵措施，也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵步驟。為達(dá)到理想的手術(shù)目的，不僅需要良好的手術(shù)入路設(shè)計(jì)及術(shù)中操作技巧，而且良好的顱底修復(fù)的觀念應(yīng)貫穿手術(shù)前后。目前，經(jīng)眶上裂溝通眼眶-中顱窩底的腦膜瘤的手術(shù)入路尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此對于眶-翼點(diǎn)入路術(shù)中顱底重建方式的探討還在不斷進(jìn)行中。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、微創(chuàng)觀念的不斷發(fā)展，以及材料科學(xué)的進(jìn)步，相信效果好，并發(fā)癥少，操作方便，并帶來較好美容效果的顱底重建方法將得到更好的應(yīng)用和發(fā)展。

[1] 杜長生，李鐘銘，王建禎，等.顱眶溝通性腫瘤顯微手術(shù)探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(12):897-899.

[2] 李勁松,史繼新,王漢東.顱底溝通性腫瘤術(shù)后顱底重建[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2007,20(12)：1254-1256.

[3] Stern W E. Meningiomas in cranioorbital junction[J].J Neurosurg, 1973, 38 (4): 428-437.

[4] Shotet M R, Laedrach K, Guzman R,etal.Advances in approaches to the cranial base : minimizing morbidity[J]. Facial Paasl Surg,2008,24(1):129-134.

[5] Johnston J L.Parasellar syndromes [J].Curr Neurol Neurosci Rep,2002,2(5):423-431.

[6] Kamitani H, Masuzawa H, Kanazawa I,etal.Recurrence of convexity maningiomas:tumor calls in the arachnoid membrane[J]. Surg Neurol,2001,56:228-235.

[7] 楊治權(quán),袁賢瑞,伍 軍,等.侵犯鼻竇的前顱窩底腦膜瘤術(shù)中腦脊液漏的預(yù)防[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2000,25(5)：210-212.

[8] Gantu G, Alleyne A, Giancarlo V. Long-tem survival of a patienet with invasive Cranial base rh inocerebral mucom ycosis treated with combined endovascular, surgical and medical therapies case report [J]. Neurosurgery,1999,45(6):1461-1468.

[9] Gal T J, Kerschner J E, Futran N D,etal. Reconstruction after temporal bone resection[J]. Laryngoscope,1998,108:476-481.

[10] Nakamura M, Roser F, Struck M,etal. Tuberculum sellae meningiomas: clinical Outcome considering different surgical approaches [J]. Neurosurget,2006,59(5):1019-1028.

[11] 朱 林，史繼新，王漢東，等.18例顱底脊索瘤臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2005,18 (11)：1025-1028.

[12] 劉丕楠，王忠誠，吳勝田，等.顱底溝通性腫瘤的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006,22(1)：32-35.

[13] 陸新宇，史繼新，林毅興.枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的顯微解剖及臨床應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2006,18 (7)：600-602.

[14] 張秋航，馮燕軍，孔 鋒，等.顱前窩底骨質(zhì)缺損無骨性重建的臨床觀察[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2010,15 (9)：388-391.

[15] Gil Z, Abergel A, Leider-trejo L,etal. Acomprehensive algorithm for anterior skull base reconstruction after oncological resections[J]. Skull Base,2007,17(1):25-37.

[16] 賀曉生，章 翔，費(fèi) 舟，等.顱眶溝通性腫瘤的顯微外科切除和眶頂重建[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(1):17-19.

[17] 李鐘銘，宋 薇，杜長生，等.經(jīng)眶上裂溝通顱眶的顱底腦膜瘤顯微手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(4):355-358.

[18] 肖新如，吳 震，張力偉，等.顱前窩內(nèi)外溝通性腫瘤切除術(shù)后的顱底重建[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2009,14(12):529-532.

[19] 史志東，郭 英，王 昆，等.一種生物型人工硬腦膜和自體膜應(yīng)用的對比研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32(5)：426-427.

[20] 徐 晨,陳世文.人工硬腦膜的研究與應(yīng)用進(jìn)展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011,38(4)：396-399.

[21] 張明宇，畢長龍，陳若琨，等.前顱窩底腦膜瘤的手術(shù)治療與顱底重建術(shù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009,19(5)：709-712.

(2013-11-11收稿 2014-03-05修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Microsurgicalmanagementofskullbasereconstructionafterresectionofmeningiomacommunicatingtheorbitandmiddlecranialfossa

LI Zhongming1, DU Changsheng1, SONG Wei2, WANG Shejun1, WANG Jianzhen1,QIN Zhizhen1, and FENG Yaohui1. 1.Department of Neurosurgery, 2.First Department of Oncology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

ObjectiveTo investigate the strategy of skull base reconstruction after resection of meningioma communicating the orbit and middle cranial fossa.MethodsA retrospective review was carried out of the clinical data of 72 patients who underwent microsurgical operations by orbito-peronal approach for cranio-orbital communicating skull base meningioma in this department between Jan 2007 and May 2012. Then the method of skull base reconstruction after tumor resction was discussed.ResultIn this series, skull base reconstruction including dural repair and cranioplasty resulted in satisfactory outcome. The complication such as cerebrospinal fluid leakage, meningocele, meningitis etc. did not occur . Subcutaneous hydrops came out in 12 cases.ConclusionsMicrosurgical resection by orbito-peronal approach is a favorable treatment for this kind of cranio-orbital tumors. Skull base reconstruction is one of the key to the successful surgery.

cranio-orbital; meningioma; skull base reconstruction

李鐘銘，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: tushu169@sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院：1.神經(jīng)腫瘤外科；2.腫瘤一科

杜長生，E-mail:tushu169@sina.com

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