普胸術(shù)后再次剖胸止血11 例臨床分析

朱少金，丁伯應(yīng)，龔榮福，任 剛，熊克品

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 胸外科，安徽 蕪湖 241001)

普胸外科術(shù)后發(fā)生胸腔大出血是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率不高，但如不及時(shí)得到有效的處理，常危及患者的生命或引起其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者造成更大的傷害。而且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率并未下降，并可能隨著現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用(如胸腔鏡、超聲刀)，出現(xiàn)了新的情況而形成術(shù)后胸腔大出血。本文對(duì)我院近5年普胸外科手術(shù)后胸腔大出血而再次行剖胸止血的患者病例資料進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共11例患者術(shù)后發(fā)生胸腔大出血后行再次剖胸止血。男性8例，女性3例，年齡28～72歲，平均(45.7±14.07)歲。肺癌4例，食管賁門癌3例，胸外傷2例，氣胸1例，縱隔腫瘤1例。其中后外側(cè)切口4例，前外側(cè)切口4例，正中切口1例，胸腔鏡切口2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均有不同程度的失血表現(xiàn)，如心率>120次/min，平均動(dòng)脈壓下降至<60 mmHg。11例患者均術(shù)側(cè)叩診濁音，術(shù)側(cè)呼吸音明顯減弱，術(shù)后引流量≥200 ml/h×3 h者7例；全部病例引流量均多，術(shù)后6 h內(nèi)引流量均超過1 000 ml。全胸片檢查提示陰影達(dá)第5前肋，氣管及心臟明顯向健側(cè)移位者6例，有胸悶、氣促表現(xiàn)者8例，全身冷汗者5例。

2 結(jié)果

再次開胸止血與第1次手術(shù)間隔時(shí)間，最短者僅在手術(shù)后0.5 h，最長者約72 h，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)積血量1 000～2 500 ml。其中10例手術(shù)后痊愈，另1例再次剖胸止血過遲，因低血壓時(shí)間過長，在再次開胸術(shù)中發(fā)生心跳及呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。

11例患者出血部位為：切口肋間血管出血3例，壁層與縱隔胸膜廣泛滲血1例，右下動(dòng)脈干結(jié)扎線脫落1例，肋骨骨斷端出血1例，支氣管動(dòng)脈出血1例，下肺韌帶出血1例。食管床出血1例，縱隔手術(shù)創(chuàng)面出血1例，未能找到明確出血點(diǎn)1例。

3 討論

3.1 出血原因

3.1.1 大血管出血 多為葉肺動(dòng)脈、葉肺靜脈或主動(dòng)脈受侵犯后所致。此類出血少見，但來勢(shì)兇險(xiǎn)，往往失去搶救機(jī)會(huì)，病人迅速進(jìn)入休克而死亡。本組僅1例為右下肺動(dòng)脈殘端因結(jié)扎線過緊，肺動(dòng)脈壁硬化，可能在術(shù)后搬運(yùn)體位，右下肺動(dòng)脈殘端結(jié)扎線處殘端再破裂，引起大出血，術(shù)后0.5 h即可引出約1 000 ml血性胸液伴血壓下降，立即予以積極手術(shù)搶救而治愈。也有因腫瘤較大[1]，肺門凍結(jié)，所剩肺血管很短，處理困難，殘端留的過短，術(shù)后因咳嗽、嘔吐致血管殘端再次出血。也有報(bào)道腫瘤侵犯主動(dòng)脈壁，術(shù)中止血不合理，術(shù)后因血壓升高或屏氣、咳嗽等原因致受侵犯后主動(dòng)脈壁破裂而出血。

3.1.2 小血管活動(dòng)性出血 此類出血最多見，本組中共7例，常見出血如下。

3.1.2.1 切口肋間血管出血 比較多見，本組中有3例為此原因，1例因在切口端出血，術(shù)中用電凝止血后，術(shù)后再次出血，1例因在關(guān)胸時(shí)用肋骨合攏器損傷肋間血管，關(guān)胸后無法檢查到肋間血管損傷，向胸腔內(nèi)出血。1例為胸腔鏡手術(shù)時(shí)，置放腔鏡口處活動(dòng)性出血，經(jīng)電凝止血后，術(shù)后發(fā)生再出血，胸腔鏡口一般較小約為1.5 cm左右，一旦出血止血困難，往往結(jié)扎困難只能依靠電凝止血，術(shù)后電烙痂脫落后導(dǎo)致術(shù)后再出血[2]。

3.1.2.2 食管固有滋養(yǎng)動(dòng)脈或食管支氣管動(dòng)脈分支出血 在游離食管時(shí)，食管固有滋養(yǎng)動(dòng)脈或食管支氣管動(dòng)脈一定要單獨(dú)結(jié)扎或用超聲凝固，不能完全依靠電凝止血。而且在結(jié)扎時(shí)，保留在胸主動(dòng)脈的殘端一定要有足夠的長度，以免在后面的操作分離時(shí)，引起結(jié)扎線脫落，因殘端過短而回縮，找不到出血點(diǎn)[3]。

3.1.2.3 粘連帶斷端出血，側(cè)支循環(huán)豐富 胸腔有廣泛粘連時(shí)，用電凝止血，尤其在有粘連時(shí)，殘端要結(jié)扎或縫扎。若單獨(dú)電凝止血，可能因后面的手術(shù)操作或血壓升高而再次出血[4]。

3.1.2.4 椎前血管破裂出血 本組1例行右下肺葉切除術(shù)。術(shù)畢用生物蛋白膠與明膠海綿外敷支氣管殘端，生物蛋白膠與明膠海綿凝固后，形成較硬的粗糙面，正好緊鄰在椎體前方，術(shù)后隨呼吸運(yùn)動(dòng)支氣管殘端生物蛋白膠形成一粗糙面在椎體上來回摩擦，致椎體前方小血管磨損而出血。

3.1.3 廣泛滲血 病人多為胸腔內(nèi)廣泛粘連，分離后致分離面廣泛滲血或在食管腫瘤較長時(shí)，創(chuàng)面較大，剝離面較廣，術(shù)中對(duì)出血處只單純電凝處理，可暫時(shí)止血，但術(shù)后因胸腔負(fù)壓，血壓升高，焦痂脫落致術(shù)后再出血?；蛟谑中g(shù)時(shí)間過長，術(shù)中失血過多輸入大量庫血，血小板減少或凝血因子大量消耗，纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，繼而引起血液凝固障礙致術(shù)后再出血。

3.1.4 肋骨斷端髓腔出血 殘端止血不嚴(yán)密，未用骨蠟封閉肋骨端，致術(shù)后持續(xù)滲血。

3.1.5 淋巴結(jié)清除創(chuàng)面 淋巴結(jié)清掃時(shí)，對(duì)淋巴結(jié)周圍的束帶樣組織宜作結(jié)扎處理，減少血胸及乳糜胸的發(fā)生。

3.2 不同出血特點(diǎn)

3.2.1 大血管出血 見于肺動(dòng)靜脈，殘端結(jié)扎線脫落或主動(dòng)脈破損等較大血管，多見于術(shù)畢搬動(dòng)體位，或者麻醉清醒后不久，或在送往病區(qū)途中，此類出血來勢(shì)兇猛，表現(xiàn)為胸腔引流管內(nèi)流出大量血液，病情迅速惡化，影響生命體征，導(dǎo)致休克昏迷。此類病人雖然經(jīng)過再次剖胸止血得到控制，但往往因失血休克缺氧時(shí)間過長，引起心腦腎等重要器官不可逆性損害而死亡。只有少數(shù)情況下患者經(jīng)及時(shí)搶救而度過危險(xiǎn)，而主動(dòng)脈變破損的患者，往往因沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行搶救而死亡。

3.2.2 小血管出血 此類出血沒有大血管出血來的那么病情兇猛、變化急速，但往往是臨床上常見的胸腔出血表現(xiàn)，可有循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如：心率增快、血壓下降、四肢厥冷、全身冷汗等，也可有典型的血胸的影像學(xué)表現(xiàn)，如：胸部CT或床邊全胸片提示中到大量的胸腔積液，或者自胸管引出較多的血性胸液[5]。多見于肋間血管、支氣管動(dòng)脈及食管固有滋養(yǎng)支血管。關(guān)胸縫合拉攏肋骨時(shí)縫針有可能誤傷肋間血管，肋骨合攏器合攏有可能刺破肋間血管，放置胸腔引流管時(shí)誤傷肋間血管，都有可能引起再出血。另外還有在主動(dòng)脈弓后及主動(dòng)脈弓上，小的食管固有滋養(yǎng)支血管或半奇靜脈的分支或一些迷走血管的出血，可能在游離食管時(shí)未徹底嚴(yán)密止血。支氣管動(dòng)脈出血也可能是術(shù)中一并切斷了伴隨的支氣管動(dòng)脈的支氣管，當(dāng)時(shí)因動(dòng)脈殘端痙攣性收縮而未出血，術(shù)后痙攣緩解后支氣管動(dòng)脈殘端再次出血。故在支氣管切斷前，應(yīng)將支氣管動(dòng)脈單獨(dú)結(jié)扎或縫扎。

3.2.3 滲血的特點(diǎn) 此類出血一般發(fā)展較緩，在較長的時(shí)間內(nèi)可能未引起循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的改變，因而臨床醫(yī)師對(duì)此類出血病人的治療決策也往往在手術(shù)或非手術(shù)之間徘徊。此類出血常見于肺與胸壁的廣泛粘連，或者腫瘤與胸壁致密粘連，形成豐富的交通血管，分離創(chuàng)面術(shù)后容易引起廣泛的滲血。目前此類出血大多采用電凝止血，但隨后的手術(shù)操作及關(guān)胸前的胸腔沖洗，易使焦痂脫落，而引起術(shù)后再出血[4]。因此，電凝止血一定要止血確切，必要時(shí)加用生物止血膠或縫扎。尤其在關(guān)胸前要再仔細(xì)觀察一遍。

3.2.4 再開胸未見明顯的出血 本組1例在再次開胸吸盡積血及取出凝血塊后未發(fā)現(xiàn)明顯的出血部位。觀察1 h后未見再出血而予以關(guān)胸，術(shù)后未再發(fā)生胸腔內(nèi)出血，術(shù)后恢復(fù)良好。在正常生理狀態(tài)下，凝血與纖溶兩對(duì)立的平衡維持了血管內(nèi)血液的暢通。此類出血可能是術(shù)中出血后導(dǎo)致體內(nèi)凝血與纖溶兩系統(tǒng)的失衡，胸腔內(nèi)的凝血塊產(chǎn)生了纖維蛋白溶解酶與溶激酶，可能激活了機(jī)體的纖溶系統(tǒng)，引起局部血栓及血凝塊溶解，從而引起了術(shù)后的再次出血。

3.3 再次剖胸指征 術(shù)后胸腔出血處理往往令臨床醫(yī)師比較棘手，既有可能過分保守喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，又有可能過分積極開胸卻未能發(fā)現(xiàn)明確的出血部位而無從止血處理。一般來講，是否立即手術(shù)處理應(yīng)結(jié)合出血的量和速度以及全身的癥狀、體征而綜合考慮。對(duì)于出血量大而迅速的活動(dòng)性出血，應(yīng)盡早干預(yù)剖胸止血。而對(duì)出血量不大、全身情況尚可者可先行保守治療，經(jīng)止血及輸血治療后臨床表現(xiàn)逐漸改善者可繼續(xù)觀察，否則也應(yīng)盡早剖胸止血。我們體會(huì)在以下情況應(yīng)緊急手術(shù)：①術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)引流出大量血性胸液，患者迅速出現(xiàn)失血性休克。②術(shù)后3～4 h持續(xù)引流量在200～300 ml/h以上，經(jīng)保守治療出血不能減少者。③胸管引流量不多，但失血性休克經(jīng)積極保守治療不能控制，胸片提示術(shù)側(cè)大量胸腔積液者。對(duì)于經(jīng)積極保守治療出血得到控制的血胸，在胸腔內(nèi)形成較多血凝塊者，也應(yīng)考慮剖胸止血、清除血塊，以利肺復(fù)張，避免后期胸腔感染，或血凝塊機(jī)化形成纖維痂造成對(duì)肺功能的損害。

3.4 術(shù)后出血的預(yù)防 由上可見，關(guān)胸前仔細(xì)檢查，嚴(yán)密止血是預(yù)防術(shù)后胸腔大出血的重要措施[6-8]。及時(shí)果斷地再剖胸止血是治療術(shù)后胸腔大出血的關(guān)鍵[9]。術(shù)后再出血的預(yù)防，尤其在下面這些情況下需避免[8]：手術(shù)指征放寬，腫瘤范圍大，創(chuàng)面廣泛，術(shù)中粘連重，求快心理，有意縮短手術(shù)時(shí)間，操作過快而粗糙，過分依賴電凝止血，對(duì)小血管活動(dòng)性出血單純電凝，術(shù)中暫時(shí)得到止血，術(shù)后血管擴(kuò)張電烙焦痂脫落，血栓溶解致再出血，關(guān)胸前麻醉期間患者血壓偏低，關(guān)胸后麻醉結(jié)束后血壓突然升高等[10-11]。

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