來氟米特治療系膜增生性腎炎單純血尿的臨床分析

陳其軍，范汪洋，陳潔，應(yīng)一櫻，朱飛波，張怡，包蓓艷，王維維

來氟米特治療系膜增生性腎炎單純血尿的臨床分析

陳其軍，范汪洋，陳潔，應(yīng)一櫻，朱飛波，張怡，包蓓艷，王維維

目的探討來氟米特（LEF）治療以單純血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的系膜增生性腎炎（MsPGN）的療效。方法將65例以血尿及鏡下血尿?yàn)橹鳎?4 h尿蛋白定量≤0.5 g的M sPGN患者分為治療組（34例）和對照組（31例）；治療組給予LEF常規(guī)劑量治療，對照組給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療。定期監(jiān)測尿常規(guī)（血尿）及其他相關(guān)生化指標(biāo)，包括腎功能、血漿白蛋白（A lb）、24 h尿蛋白、肝功能及血常規(guī)，并記錄患者治療期間藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。觀察時間為6個月。結(jié)果治療后，治療組有效率91.2%，高于對照組（71.0%，P＜0.05）。兩組治療后尿紅細(xì)胞鏡檢檢測差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論LEF能改善M sPGN血尿，且應(yīng)用安全。

腎小球性血尿；腎小球腎炎，膜增生性；腎小球腎炎，非IgA系膜增生性；藥物療法；來氟米特

系膜增生性腎炎（M sPGN）多見于青中年，常隱襲起病，臨床表現(xiàn)主要有無癥狀蛋白尿或/和血尿、腎炎綜合征及腎病綜合征。其中70%～90%患者表現(xiàn)有血尿，常為鏡下血尿[1]。MsPGN的病理在光鏡下為系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多，電鏡下可見除腎小球系膜增生外系膜區(qū)等處有電子致密物沉積，免疫熒光顯示系膜區(qū)有非IgA免疫復(fù)合物沉積。目前對M sPGN所致蛋白尿及腎病綜合征的治療報道較多，但對其所致的單純性血尿的針對性治療報道較少。筆者使用LEF治療MsPGN取得了令人滿意的療效，現(xiàn)現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年1月至2009年12月杭州市中醫(yī)院20例和2010年1月至2013年12月寧波市鄞州第二醫(yī)院45例，均做腎活檢確診為MsPGN，并以血尿（24 h尿蛋白＞0.5 g）為主要臨床表現(xiàn)者。排除：（1）年齡＜18歲或＞60歲；（2）合并有其他系統(tǒng)疾病，如心血管、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性

疾病者及嚴(yán)重感染、營養(yǎng)不良者；（3）入組前2周內(nèi)服用激素或使用免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）者。（4）治療期間出現(xiàn)臨床蛋白尿（24 h尿蛋白＞0.5 g）的患者。（5）排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病及多種風(fēng)濕性疾病引起的繼發(fā)性M sPGN；（6）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全者。將入選患者分為治療組（34例）和對照組（31例）。其中治療組男14例，女20例；年齡18～50歲，平均(38.2±6.7)歲。對照組男12例，女19例；年齡19～53歲，平均(39.28±10.61)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法治療組給予LEF 50 mg，qd，口服；3 d后改為20 mg，qd，口服，再按病情調(diào)整時間為6個月。如出現(xiàn)肝功能或血常規(guī)異常，調(diào)整劑量，仍不能恢復(fù)，則停藥。對照組使用ARB，先50mg，qd，口服，如血壓能合并血壓升高，要求將血壓控制在130/80mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下，可用鈣離子拮抗劑（CCB）控制血壓，或加用其他降壓藥。同時避免腎毒性藥物的使用。治療過程中各種原因停藥超過14 d退出研究。

1.3 觀察指標(biāo)（1）療效指標(biāo)：每2周查尿常規(guī)(包括尿紅細(xì)胞、尿蛋白情況)，定期留取晨尿，采中段尿。女性患者將外陰部清洗后采尿，月經(jīng)期前后3 d，均不應(yīng)采尿。采尿后2h內(nèi)送檢，要求尿比重在1.015～1.025(取BECKMAN LX-4型自動生化分析儀測定)。每2周記錄患者一般情況。監(jiān)測治療前、治療后每3個月檢查血生化：血肌酐、尿素氮、血尿酸。（2）安全性指標(biāo)：每2周檢測肝功能、血常規(guī)，記錄腹瀉、脫發(fā)等不適主訴。

1.4 病理輕重分級標(biāo)準(zhǔn)以系膜基質(zhì)增多程度來做半定量分析。（1）輕度：系膜區(qū)輕度增寬，毛細(xì)血管腔未受擠壓，保持開放。（2）中度：系膜區(qū)中度增寬，毛細(xì)血管已受擠壓，呈輕、中度狹窄（狹窄程度＜50%毛細(xì)血管腔）。（3）重度：系膜區(qū)重度增寬，毛細(xì)血管腔嚴(yán)重受壓，呈重度狹窄（狹窄程度＞50%毛細(xì)血管腔）或閉塞。重度MsPGN常合并腎小球局部節(jié)段硬化。

1.5 療效評定[2]（1）臨床控制，尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞陰性或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)正常。（2）顯效，尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞減少≥3個/HP或2個“+”；或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)減少≥40%。（3）有效，尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞減少＜3個/HP或≤1個“+”；或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)減少＜40%。（4）無效，紅細(xì)胞數(shù)無減少或增加者。上述尿紅細(xì)胞數(shù)應(yīng)連續(xù)檢查2 d，并取其最高值。

1.6 統(tǒng)計方法采用SPSSV19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用F檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者均處在CKD1期[腎小球?yàn)V過率(GFR）≥90 m l/m in]。治療組病理類型分級：輕度22例，中度10例，重度2例。對照組輕度20例，中度9例，重度2例。兩組在病理分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=0.01，P＞0.05）。

2.2 臨床療效治療后，治療組鏡檢尿紅細(xì)胞達(dá)到臨床控制12例，顯效14例，有效5例，無效3例，總有效率91.2%；對照組血尿達(dá)到臨床控制5例，顯效9例，有效8例，無效9例，總有效率71.0%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P2=12.90，P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血尿變化情況兩組治療前尿紅細(xì)胞差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P2=0.07，P＞0.05）。治療后，兩組尿紅細(xì)胞差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P2=11.18，P＜0.05）。見表1。

2.4 病理輕重分級與療效關(guān)系治療組輕度22例(64.7%)，對照組20例(64.5%)，治療后總有效率分別達(dá)90.5%和67.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=12.96，P＜0.05）。見表2。兩組中、重度因病例數(shù)較少，無法進(jìn)行統(tǒng)計分析，但仍可反映兩組治療方案均有一定療效。

2.5 不良反應(yīng)治療組有3例出現(xiàn)血白細(xì)胞下降，經(jīng)升白細(xì)胞治療，血白細(xì)胞升至正常。1例因膽汁酸升高而停止治療1周，減少LEF用量后恢復(fù)肝功正常。6例并發(fā)上呼吸道感染，經(jīng)抗感染治療后能控制，并無發(fā)展成肺部感染等嚴(yán)重感染而住院病例。對照組病例無血壓低于正常下限者，4例出現(xiàn)上呼吸道感染，經(jīng)抗感染治療后控制。

表1 治療組與對照組治療前后血尿變化情況例

表2 病理分級與療效關(guān)系例(%)

3 討論

目前原發(fā)MsPGN在臨床上表現(xiàn)主要有蛋白尿或/和血尿及腎病綜合征，其中血尿發(fā)生率較高，但大多數(shù)學(xué)者主張對有中大量蛋白尿的患者進(jìn)行積極的免疫抑制治療，而對血尿或無癥狀性血尿伴(或不伴)少量蛋白尿的患者是否需要治療，目前存在爭議。筆者認(rèn)為，M sPGN引起的血尿是腎小球病理炎癥活動的外在表現(xiàn)，原尿中大量紅細(xì)胞易在腎小管形成紅細(xì)胞管型，可刺激小管引起變性、壞死，長期可致腎功能不全。光輝等[3]曾對臨床表現(xiàn)為單純性鏡下血尿，尿蛋白＜0.4 g的患者平均隨訪84個月后，發(fā)現(xiàn)仍有44%的患者逐漸出現(xiàn)高血壓，尿蛋白＞1 g/24 h乃至腎功能不全等。

臨床上對于MsPGN引起的血尿的治療報道較少，一般以用ACEI/ARB減少腎濾過為主，并根據(jù)腎病理選用激素、雷公藤多甙、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素及甲氨蝶呤片等免疫抑制劑治療，其確有一定療效，但長期應(yīng)用容易出現(xiàn)如嚴(yán)重感染、骨髓抑制及性腺抑制等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。LEF是一種免疫調(diào)節(jié)劑最初用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和預(yù)防移植物排異反應(yīng)，其作用機(jī)制為：抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，使增生活躍的T、B淋巴細(xì)胞受到抑制，減少自身抗體和炎癥因子的產(chǎn)生[4]。近年報道提示LEF治療免疫介導(dǎo)的各類腎小球腎炎有一定的療效：張愛平等[5]報道LEF治療IgA腎病，緩解率可達(dá)100%，張杰等[6]也證明LEF在治療IgA腎病時療效與環(huán)磷酰胺類似。本文顯示，LEF治療可減少M(fèi)sPGN血尿程度，不良反應(yīng)在可控范圍內(nèi)，僅有少數(shù)的輕度的可逆性肝功能損害及骨髓抑制，經(jīng)減少劑量后恢復(fù)，可以在嚴(yán)密檢測下安全使用。

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[5]張愛平,張磊.來氟米特治療IgA腎病60例[J].中華腎臟病雜,2004,20(3):176.

[6]張杰,何俊,李正朗,等.來氟米特等治療IgA腎病臨床研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2005,25(7):628-630.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.056

R696+.8；R97

A

1671-0800(2014)06-0742-03

315100 寧波，寧波市鄞州第二醫(yī)院（陳其軍、范汪洋、陳潔、應(yīng)一櫻、朱飛波、張怡、包蓓艷）；杭州市中醫(yī)院（王維維）

范汪洋，Emali:talentfans@ 163.com