臂外側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損12例療效觀察

何斌，倪增良，成文，應(yīng)康杰，方三華

臂外側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損12例療效觀察

何斌，倪增良，成文，應(yīng)康杰，方三華

目的探討臂外側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的臨床效果。方法收集12例手部皮膚缺損患者，采用游離臂外側(cè)皮瓣修復(fù)皮膚缺損，術(shù)后隨訪其療效。結(jié)果皮瓣一期全部成活，供區(qū)傷口直接縫合或植皮，一期愈合；所有12例均得到隨訪，隨訪時間8個月至3年，平均12個月，皮瓣外觀稍臃腫，質(zhì)地和感覺恢復(fù)較好；優(yōu)6例，良4例，可1例，差1例。結(jié)論臂外側(cè)穿支皮瓣營養(yǎng)血管解剖恒定，皮瓣質(zhì)地和感覺恢復(fù)好，是修復(fù)手部外傷后中、小面積皮膚缺損的一種有效可行的方法。

手；臂外側(cè)皮瓣；修復(fù)

3月至2013年2月浙江省蘭溪市人民醫(yī)院就診的手部外傷后伴皮膚缺損的12例患者，采用游離臂外側(cè)穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例12例，均為男性，年齡24～46歲，中位年齡28歲，均為手部皮膚軟組織缺損。損傷性質(zhì)：壓機壓傷8例，皮帶卷傷2例，電鋸傷1例，其他1例；其中手指皮膚缺損6例，指別：拇指3例，示指2例，中指1例；手背皮膚缺損6例，缺損面積：3cm×5cm～6cm×10cm；合并骨折患者4例，合并肌腱損傷患者8例，合并指動脈神經(jīng)缺損的2例；急診清創(chuàng)一期修復(fù)4例，二期修復(fù)8例。

1.2 方法常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，消毒鋪巾上臂手術(shù)區(qū)域，手部伴發(fā)的肌腱和骨損傷按照常規(guī)處理。皮瓣設(shè)計：藍色畫線筆畫線，以三角肌下緣與肱骨外上髁連線為皮瓣的軸心線。然后用高頻彩超在皮瓣設(shè)計范圍探測皮膚的穿支血管，確定并標(biāo)記穿支入皮點。從肱三頭肌與肱橈肌間隙解剖游離皮瓣的血管神經(jīng)蒂，此皮瓣血管蒂為橈側(cè)副動脈肌間隔皮支及兩根伴行靜脈，血管蒂長度為受區(qū)供血血管到缺損區(qū)的長度，蒂長可達8 cm；面積為缺損區(qū)面積皮膚邊緣加1 cm，皮瓣帶有臂外側(cè)下皮神經(jīng)。術(shù)中注意保護橈神經(jīng)，然后與受區(qū)的供血動脈及伴行靜脈吻合，供區(qū)動脈多選用橈動脈腕背支或指總動脈吻合，靜脈則與手背靜脈或頭靜脈分支吻合，皮神經(jīng)與受區(qū)近端指神經(jīng)吻合。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，受區(qū)皮瓣關(guān)閉傷口后皮下置皮片引流。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝及抗痙攣，臥床7 d，室溫下輸液24 h維持。按照參考文獻[4]標(biāo)準(zhǔn)評定手術(shù)療效。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣，未發(fā)生血管危象，全部成活，供區(qū)直接縫合，術(shù)后患者均得到隨訪，隨訪時間8個月至3年，平均隨訪時間12個月；大部分皮瓣稍臃腫，外觀較好；4例患者接受了二期的皮瓣修整，所有皮瓣均有一定程度的感覺恢復(fù)，兩點辨別覺平均為8.69 mm；術(shù)后優(yōu)6例，良4例，可1例，差1例。

3 討論

自Katsaros等[5]首次報道臂外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用之后，關(guān)于皮瓣軸心血管的定位都沿用了他的方法。皮瓣設(shè)計：在三角肌止點和肱骨外上髁之間作一條線，該線即為橈側(cè)副動脈后支和外側(cè)肌間隔的體表投影，橈側(cè)副動脈的后支發(fā)出的穿支血管為臂外側(cè)的主要來源。在連線中點處設(shè)計皮瓣面積，術(shù)前只需要用高頻彩超以該線為中心探測皮瓣血管的位置，并以此調(diào)整皮瓣設(shè)計的范圍。本組12例患者血管的穿出點多位于該連線的中點附近，為該皮瓣的臨床應(yīng)用提供了較好的解剖依據(jù)。本文臨床臂外側(cè)皮瓣的供血動脈均為橈側(cè)副動脈的穿支，皮瓣切取過程中若發(fā)現(xiàn)穿支血管蒂部較短，可將橈側(cè)副動脈分離出來作為血管的蒂部。此外，解剖可發(fā)現(xiàn)臂外側(cè)皮神經(jīng)在橈神經(jīng)溝處由橈神經(jīng)發(fā)出，斜向下穿外側(cè)肌間隔，呈放射狀分支斜向前下，分布于皮外側(cè)下半部皮膚。該皮神經(jīng)可以和受區(qū)指神經(jīng)進行吻合，以恢復(fù)受區(qū)皮膚感覺。根據(jù)臨床需要，在切取皮瓣時，可考慮帶神經(jīng)重建感覺功能。

在皮瓣游離手術(shù)過程中，因皮瓣血管蒂與橈神經(jīng)有一段伴行的距離，因此手術(shù)過程中動作要輕柔，視野要清晰，術(shù)中用神經(jīng)拉鉤牽引橈神經(jīng)，注意保護好橈神經(jīng)。該皮瓣在手外科中，主要用于有中、小面積皮缺損的男性患者。由于皮瓣大小受到制約，大面積皮膚缺損并不適用。選擇男性患者主要考慮的原因是：（1）男性的皮下脂肪組織較少，皮瓣一般不會太臃腫；（2）該皮瓣血管蒂的長度受患者臂長的制約，對女性患者，血管蒂短、血管口徑細及風(fēng)險較男性高；（3）女性的美容要求相對較男性高，供區(qū)上臂切取后留有疤痕。所以本組病例12例患者均選擇男性。

臂外側(cè)皮瓣最大的優(yōu)點是血管穩(wěn)定，其直徑相對較粗，尤其適應(yīng)于手指指腹及手背的皮膚缺損。營養(yǎng)皮瓣面積相對較大，當(dāng)皮瓣切取的寬度＜6 cm時，可以直接拉攏縫合。Katsaros等通過染料灌注實驗證明：皮瓣可切取的最大范圍為8 cm×10 cm～15cm×14 cm[2]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿支血管部較短時，可以追蹤至橈側(cè)副動脈后支，以延長皮瓣的蒂部，保證皮瓣成功切取。此外，如果以橈側(cè)副動脈為血管蒂，其發(fā)出分支營養(yǎng)肱骨下段的骨膜，可以和肱骨骨瓣或骨膜瓣一期進行復(fù)合移植，修復(fù)手部骨和皮膚的復(fù)合缺損[6]。同時，該皮瓣可攜帶臂外側(cè)皮神經(jīng)，可以提高皮瓣移植后的感覺功能恢復(fù)。隨著患者對手的美觀要求越來越高，因此需要臨床醫(yī)生在修復(fù)重建的同時，要考慮供區(qū)的損傷。伴隨顯微外科技術(shù)的提高，皮瓣解剖的熟悉，讓臨床醫(yī)生有了更多的選擇。該皮瓣在手部，尤其是手指的組織缺損修復(fù)時，略顯臃腫。

本組僅有4例患者接受二期的皮膚修整，在一定程度上提高了修復(fù)的美學(xué)效果。因此，對那些對修復(fù)外型要求更高的病例，可以對該皮瓣進行二期修薄。

[1]Song R,Song Y,Yu Y,et al.The upper arm free flap[J].Clin Plast Surg,1982,9: 27-35.

[2]楊衛(wèi)璽,李春江,王一兵,等.游離上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)手部深度燒傷[J].中華顯微外科雜志,2010,33(5):436.

[3]高樹林,曹艷,唐永豐,等.臂外側(cè)下部游離皮瓣在手部創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2010,33(2):155-156.

[4]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[5]Katsaros J,SchustermanM,Beppu M,et al.The lateralupperarm flap:anatomy and clinical applications[J].Ann Plast Surg, 1984,12:489-500.

[6]孫振中,芮永軍,吳權(quán),等.上臂外側(cè)骨皮瓣移植修復(fù)手部復(fù)合傷[J].中華手外科雜志,2003,19(4):199-200.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.017

R687

A

1671-0800(2014)06-0677-02 1982年，Song等[1]對臂外側(cè)皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用進行了報道，認為臂外側(cè)營養(yǎng)血管穩(wěn)定，皮瓣質(zhì)地較好，是一個理想供區(qū)。近年來，應(yīng)用臂外側(cè)皮瓣修復(fù)顏面、手指缺損報道較多[2-3]，但從穿支皮瓣角度的研究報道較少。本研究對2006年

321100 浙江省蘭溪，蘭溪市人民醫(yī)院

何斌，Email：138589916 60@qq.com