踝關節(jié)骨折外科治療效果分析

孫曉，陳高新，胡興中

踝關節(jié)骨折外科治療效果分析

孫曉，陳高新，胡興中

目的探討踝關節(jié)骨折手術治療效果。方法110例踝關節(jié)骨折患者分為治療組和對照組，各55例。治療組實施手術治療，對照組則采取保守療法。采用美國足外科協會(AOFAS)評分系統對術后踝關節(jié)功能進行療效評價。結果均獲得隨訪，隨訪時間1～2年。治療組優(yōu)良率為96%，對照組為23.6%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論踝關節(jié)骨折患者經手術治療后能達到較佳的踝關節(jié)解剖復位要求，患者能早期功能康復，維持踝關節(jié)的基本功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

踝關節(jié)；骨折固定術，內；保守治療

踝關節(jié)骨折是常見的關節(jié)內骨折，踝關節(jié)本身結構復雜，外傷后造成其損傷類型多樣化，不同的損傷會引起不同程度的損傷形式，且損傷的同時伴有一定程度上的軟骨、韌帶和肌腱的受損[1]。目前臨床上踝關節(jié)骨折的主要治療方法有手術及保守治療，但保證骨折對位、恢復關節(jié)功能是關鍵[2]。本文擬探討踝關節(jié)骨折外科的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集浙江省富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院2010年1月至2012年1月收治的踝關節(jié)骨折患者110例，其中男80例，女30例；年齡25～65歲，平均45歲。按Denis-Weber分型，A型30例，B型45例，C1型25例，C2型10例。按骨折累及部位，單踝70例，雙踝25例，三踝15例（踝關節(jié)周圍均出現水皰，傷后水皰未完全消退的2周內行手術治療）。按照治療方法不同分為治療組與對照組，各55例。治療組男45例，女10例；年齡25～60歲，平均45歲；行手術治療。對照組男35例，女20例；年齡35～65歲，平均52歲；采取保守療法。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組保守治療主要包括手法復位、外固定、抗感染及局部消腫等；治療組在進行常規(guī)處理的基礎上，采用手術治療。

（1）手術時機。沒有形成張力性水皰者，行急診手術；形成水皰，輔以石膏對患者予以制動，患者保持中立位，制動抬高患側，消腫藥物配合治療，水皰消失后行手術[3]。（2）手術方法。踝關節(jié)內側采用縱形或弧形切口，充分顯露內踝骨折部位。外踝切口在腓骨后緣縱行切開，顯露外踝；處理后踝骨折時，需經腓骨外側入路顯露后踝，按后踝、外踝、內踝、下脛腓聯合的順序進行解剖復位后固定。（3）內固定選擇。A型骨折：外踝骨折部位于下脛腓聯合水平以下，橫行骨折用管型鋼板固定，撕脫骨折選擇螺釘固定。B型骨折：外踝在下脛腓聯合水平發(fā)生的短斜形或螺旋形骨折，復位后重建鋼板固定。C型骨折：外踝骨折在下脛腓聯合韌帶以上的骨折，骨折線通常為短斜形和螺旋形，牽引復位后用拉力螺釘和重建鈦板固定。內踝骨折采用切開或閉合治療時需根據骨折移位情況；骨折塊較大時，采用空心拉力螺釘固定；骨折塊較小則克氏針固定即可。下脛腓聯合產生分離的固定采用松質骨螺釘；如果是三踝骨折，先把外踝骨折解剖復位，臨時進行固定，然后把腓骨下端牽開，對后踝和下脛腓聯合韌帶進行檢查，看是否有損傷，并把內踝進行復位固定[4]。（4）術后處理。術后使用抗生素2 d，石膏固定患肢6周。2周后進行關節(jié)康復鍛煉。6～8周行X線復查，如若見骨折線已模糊，可進行部分負重行走練習；脛腓下聯合螺釘可在12周之后拆除，內固定物可在24周內取出。

1.3 療效評價根據AOFAS評分系統進行評定，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差。1.4統計方法采用SPSS 13.0統計學軟件，計數資料采用率表示，采用X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均獲得隨訪，隨訪時間1～2年隨訪。治療組優(yōu)44例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為94.5%；對照組優(yōu)12例，良1例，可24例，差18例，優(yōu)良率為23.6%；兩組差異有統計學意義(X2=57.2，P＜0.05)。

3 討論

3.1 踝關節(jié)骨折特點踝關節(jié)是人體負重最大的屈式關節(jié)[5]。踝關節(jié)周圍覆蓋的軟組織薄弱，不能構成較強的保護屏障，因此容易受到損傷。踝關節(jié)骨折時，骨折類型多樣，可涉及到脛骨、腓骨和距骨；治療過程中，骨折處的復位處理尤為關鍵，踝關節(jié)骨折后治療應考慮踝關節(jié)的穩(wěn)定及運動功能的恢復。在確診為踝關節(jié)骨折時，應仔細進行查體了解骨折畸形及周圍軟組織損傷情況，輔助影像學明確骨折的具體表現[6]。對于復雜的踝關節(jié)骨折，保守治療無法恢復正常的解剖結構，易并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響踝關節(jié)功能的恢復。所以及時的行手術處理，可以達到解剖復位，而且牢固的內固定可以使患者進行早期的功能鍛煉。

3.2 手術治療方案的選擇保守治療難以使關節(jié)面達到較正常的解剖復位，影響踝關節(jié)功能的恢復。手術治療基本原則是解剖復位、堅固固定和恢復訓練。其中前2條是最重要的，將直接影響患

者的功能恢復狀況。由于踝關節(jié)的損傷機制頗為復雜，如治療中處理不當，術后就可能導致患者的嚴重性功能障礙；加上脛骨遠端只覆蓋了非常少的局部軟組織，造成這里的血液循環(huán)量相對較差，如果手術時間或者術后的愈合恢復的時間過長，就有可能導致切口的局部感染，嚴重者甚至會出現切口局部皮膚壞死和更嚴重的踝關節(jié)功能障礙。踝關節(jié)周圍缺乏肌肉保護，移位嚴重的踝關節(jié)骨折，皮膚腫脹明顯，傷后數小時內可發(fā)生水皰，原則上應等待水皰完全消失，皮膚條件完好后再考慮手術治療，減少感染及皮膚壞死的概率。但是在臨床實踐中，大的水皰完全消失一般需3～4周，本研究中有15例三踝骨折的患者內側和前側出現大小不等的水皰，在傷后水皰并未完全消失之前行切開復位內固定治療，術中選擇切口注意避開水皰位置、減少牽拉軟組織，術后并未出現皮膚壞死、傷口及骨關節(jié)感染。對于此類軟組織損傷的患者亦可早期手術治療。

3.3 后踝骨折的修復后踝骨折處理相當棘手。由于其在跟腱的深面，周圍受軟組織及部分韌帶牽拉，難以復位及保持固定。內、外踝骨折復位以后，70%的后踝骨折因下脛腓后韌帶的牽拉作用可自行復位，所以只要確保內、外踝骨折復位固定良好，后踝骨折復位比較穩(wěn)定，一般不需要做內固定。后踝骨折后，如骨片＞25%，則影響其負重面，必須解剖復位螺釘固定或鋼板固定。后踝骨折塊固定后可以提高治療效果，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。如果后踝骨折累計關節(jié)面已經達25%以上，那么采用的復位方法為由前向后，并利用松質骨螺釘行固定，術后根據固定情況及骨折情況用石膏固定4周。

[1]胡盛.管形鋼板與拉力螺釘聯合對老年踝關節(jié)骨折患者的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學,2011,26(21):48.

[2]姜保國.踝關節(jié)骨折的多中心隨訪結果分析[C].中華醫(yī)學會第十二屆骨科學術會議暨第五屆COA國際學術大會教程匯編,2010:213.

[3]Ram sey PL,HamiltonW.Changes in tibioalar area of contct caused by lateral talar shilt[J].JBone Joint Surg(Am),1976,58 (3):316.

[4]Joukainen A,Partio EK,Waris P,et al. Bioabsorbable screw xation for the treatment ofankle fractures[J].JOrthop Sci,2007,12 (1):28.

[5]蘇攀.不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折86例手術治療分析[J].中國醫(yī)藥導報,2011,1(4):159.

[6]馬健全,李楊,王志強.踝關節(jié)骨折的手術治療[J].中國修復重建外科雜志,2008,22 (4):454-458.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.015

R683.42

A

1671-0800(2014)06-0674-02

311400 浙江省富陽，富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院

孫曉，Email：176062638@ qq.com