四肢體表腫物兩例誤診分析

何月勇，張蓓，王姣姣，鄭瑜

四肢體表腫物兩例誤診分析

何月勇，張蓓，王姣姣，鄭瑜

目的分析四肢體表腫物誤診的原因及防范措施。方法回顧性分析收治的兩例四肢體表腫物患者的臨床資料，分析其誤診、誤治的原因、誤診疾病及其隨后的治療措施，總結(jié)誤診經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果兩例分別為右大腿腫物和右股部腫物，分別誤診為右大腿局部膿腫、腸梗阻。經(jīng)手術(shù)后病理確診為腸梗阻、腰椎結(jié)核，及時(shí)采取腸部切除后吻合及抗結(jié)核治療后，患者疾病好轉(zhuǎn)。結(jié)論四肢體表腫瘤多發(fā)常見(jiàn)，發(fā)病率高，診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，但病理組織類(lèi)型眾多，多為遠(yuǎn)處組織或相鄰組織的并發(fā)癥，誤診率較高。體表腫物切除后要及時(shí)進(jìn)行病理檢查，確診病理性質(zhì)，避免耽誤進(jìn)一步治療。

四肢；體表腫物；誤診

體表腫物一般多指發(fā)生皮膚及其附屬組織、皮下組織的腫塊，多在局部表淺的部位，容易被發(fā)現(xiàn)。一般沒(méi)有癥狀或不適，不受患者的重視，無(wú)異常臨床表現(xiàn)患者將不進(jìn)行治療。臨床治療中，部分醫(yī)生不給予足夠重視，沒(méi)有考慮其根本原因，沒(méi)有明確組織的來(lái)源，更沒(méi)有考慮是相鄰組織或器官的并發(fā)癥[1-2]；部分經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生盲目擴(kuò)大局部的手術(shù)，把局部腫物當(dāng)做惡性疾病進(jìn)行大范圍的切除，對(duì)患者造成了極大的創(chuàng)傷，雖然切除了局部的腫物，但沒(méi)有明確診斷，造成誤治，增加患者的痛苦甚至造成生命危險(xiǎn)[3-4]。筆者回顧性分析2010年1月至2011年1月浙江省諸暨市中心醫(yī)院收治的2例四肢體表腫物患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 股疝半壁型嵌頓誤診患者女，47歲，右腹股溝部疼痛收入骨科。主訴：右大腿腫塊疼痛、紅腫及活動(dòng)受限2h余。查體：體溫38.6℃，右腹股溝見(jiàn)2.0 cm×2.0 cm腫物，局部溫度高，患者拒絕檢查，腫脹明顯，患者行走障礙，發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心、嘔吐，體質(zhì)量無(wú)顯著變化。主治醫(yī)生局部檢查后以股部膿腫進(jìn)行治療，給予抗生素控制感染，行穿刺及VSD負(fù)壓引流術(shù)治療。術(shù)后2 d患者腹肌緊張、腹痛、壓痛和反跳痛，急性腹部B超、CT檢查見(jiàn)腹部大面積氣液平面，初診腸梗阻。及時(shí)進(jìn)行開(kāi)腹探查，見(jiàn)大量腸部滲出物，及時(shí)探查找到腸部斷裂處和梗阻部位后，給予腸斷端切除后端端吻合，術(shù)后患者恢復(fù)正常。

1.2 髂腰結(jié)核膿腫誤診股疝患者女，39歲，右腰腿痛入骨科。輕微跛行，右卵圓窩外有一包塊。主訴：右腰腿痛1年余。查體：右腹股溝卵圓窩見(jiàn)3.0 cm×2.0 cm大小腫物。入院5 d，無(wú)明顯誘因惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食。腹透見(jiàn)多個(gè)液平，以股疝引起腸梗阻轉(zhuǎn)外科，查體：腹平坦，肌緊張，全腹壓痛(+)，反跳痛(+)，右卵圓窩處有一包塊，半圓形，臥隱立現(xiàn)，擠壓縮小，可聞及腸鳴音。主治

醫(yī)生行以腸梗阻方式治療，急診手術(shù)行包塊切開(kāi)探查術(shù)，術(shù)中引流出干酪樣膿液400m l左右，膿腔深入20 cm到腹腔后，腹腔探查腸管多處結(jié)核灶，多處粘連引起梗阻，全腹部探查后見(jiàn)腸管多處結(jié)核病灶。術(shù)后全身X線檢查示腰椎結(jié)核，及時(shí)采取全身抗結(jié)核治療后，梗阻癥狀好轉(zhuǎn)，患者全身情況好轉(zhuǎn)。

2 討論

四肢體表腫物組織來(lái)源可能是原發(fā)性或繼發(fā)性的，研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性約占60%以上。由于腫物位置表淺，大部分通過(guò)觸診其質(zhì)地和大小即可初步診斷，對(duì)于難以確診的腫物，結(jié)合B超、核磁共振檢查可明確診斷。臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分腫物經(jīng)過(guò)此類(lèi)檢查仍難以確診，需進(jìn)一步進(jìn)行腫物細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)取病理組織較少，細(xì)胞數(shù)量較低時(shí)，導(dǎo)致部分惡變細(xì)胞沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，造成腫物誤診[5-6]。研究表明當(dāng)腫瘤部位特殊、難以觸診、質(zhì)地較韌及活動(dòng)度較差時(shí)，特別是在關(guān)節(jié)附近的腫物，很大可能性是深部軟組織或關(guān)節(jié)病變?cè)隗w表的表現(xiàn)。

近年，隨著社會(huì)生活水平的提高，體表腫瘤發(fā)病率有增高趨勢(shì)，而且惡性體表腫瘤的患者人數(shù)也在不斷增加，對(duì)于此類(lèi)情況，藥物給予需足夠重視，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)并給予病理檢查。體表腫物種類(lèi)較多，有良惡性腫瘤、慢性炎癥肉芽腫物、體表異物包埋及體內(nèi)內(nèi)臟組織膨出等。其病理來(lái)源可發(fā)生在皮膚、附屬結(jié)構(gòu)及淺表淋巴結(jié)等，部分體表腫物診斷相當(dāng)困難，除臨床生化檢查、影像學(xué)檢查和患者病史、腫物特征外，醫(yī)生的重視程度、臨床經(jīng)驗(yàn)很重要[6]。部分罕見(jiàn)腫物診斷僅靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)是不夠的，由于缺乏這些疾病的癥狀及體征信息，無(wú)法進(jìn)行對(duì)腫物的確定性診斷，造成治療措施不得當(dāng)。

結(jié)核病是一種傳染性疾病，病菌攜帶人群較多，結(jié)核抗體陽(yáng)性患者數(shù)量龐大。隨著抗結(jié)核藥物的不斷發(fā)展，患者陽(yáng)性體征人數(shù)不斷降低。其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率較高，機(jī)體免疫力較低時(shí)，不具備全身反應(yīng)的癥狀，常表現(xiàn)為多種并發(fā)癥，如寒性膿腫等[5]。本研究1例表現(xiàn)大腿部位腫物，主要癥狀為腸梗阻，并可以聽(tīng)到亢進(jìn)的腸鳴音。以腸梗阻行急癥手術(shù)，探查見(jiàn)腹部腸管多處結(jié)核灶，多處粘連引起梗阻，可引流出干酪樣物質(zhì)。誤診原因主要為患者全身無(wú)結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)，結(jié)核抗體檢查陰性，僅表現(xiàn)為大腿局部腫痛及腫物形成，腸梗阻癥狀嚴(yán)重，確診原發(fā)疾病依靠全身X線平片，表現(xiàn)為胸部及脊椎等。本患者脊椎平片表現(xiàn)為腰部椎體偏心結(jié)構(gòu)破壞、椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)完整。術(shù)后及時(shí)病理檢查明確診斷而行全身抗結(jié)核治療即可。

四肢體表原發(fā)性的惡性腫瘤較少，多發(fā)原發(fā)性疾病主要包括黑色素瘤及淋巴肉瘤等，絕大部分以惡性腫瘤轉(zhuǎn)移為主，主要有肺癌、食管癌、賁門(mén)癌及胃癌的體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。部分患者是血液病或骨髓性疾病引起的皮膚腫物。此類(lèi)患者誤診的主要原因是部分醫(yī)生臨床治療不得當(dāng)、治療措施不合理及診斷不準(zhǔn)確。所以針對(duì)此類(lèi)情況，醫(yī)生對(duì)體表腫瘤的診斷，要運(yùn)用整體思考能力，考慮惡性腫瘤的可能。及時(shí)的冰凍切片確診，確診惡性腫瘤后，早作切除，并適當(dāng)擴(kuò)大切除面積，避免殘留邊緣癌細(xì)胞造成復(fù)發(fā)[6]。其他誤診部位還有腹部和股部，主要原發(fā)疾病為疝氣，常誤診為膿腫或其他良性疾病。本研究中的1例大腿根部腫物，主要表現(xiàn)為膿腫癥狀，紅腫熱痛且患者體溫升高，誤診主要原因考慮為患者無(wú)腸梗阻表現(xiàn)。引流術(shù)后患者表現(xiàn)出腸梗阻和腸破裂，考慮為行膿腫切除術(shù)造成了患者腸系膜破裂所致。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.013

R785.7

A

1671-0800(2014)06-0671-02

311800 浙江省諸暨，諸暨市中心醫(yī)院

何月勇，Email：heyym r@126.com