右美托咪定復(fù)合烏拉地爾在鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用

陳麗安，陳駿萍

右美托咪定復(fù)合烏拉地爾在鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用

陳麗安，陳駿萍

目的探討右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾在全身麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)中控制性降壓的效果。方法60例擇期行全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者分為右美托咪定復(fù)合烏拉地爾組（A組）和單用烏拉地爾組（B組），各30例。觀察記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前5min（T0）、降壓后20m in（T1）、40min(T2)及拔管即刻（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；于T1、T2時(shí)點(diǎn)按Fromme評(píng)分法進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評(píng)分（SSFQ），觀察蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜程度；統(tǒng)計(jì)用藥開始至達(dá)到降壓目標(biāo)的達(dá)標(biāo)時(shí)間、拔管時(shí)間及出血量。結(jié)果與T0比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)兩組MAP顯著降低（P＜0.05），B組HR增快（P＜0.05）；組間比較，T1、T2及T3時(shí)點(diǎn)B組心率增快（P＜0.05）；A組達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間短于B組（P＜0.05）；T1、T2時(shí)點(diǎn)A組Fromme評(píng)分低于B組（P＜0.05）；B組拔管時(shí)間短于A組（P＜0.05）；B組蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于A組，但B組有5例出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)；A組出血量較B組少（P＜0.05）。所有患者術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉、呼吸抑制等麻醉并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論右美托咪定復(fù)合烏拉地爾用于鼻內(nèi)鏡控制性降壓安全有效，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，能提供更好的術(shù)野質(zhì)量，值得應(yīng)用。

右美托咪定；烏拉地爾；鼻竇炎

鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）具有手術(shù)范圍廣、操作方便、創(chuàng)傷少等優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)野狹小，鼻腔內(nèi)血運(yùn)豐富，術(shù)中需進(jìn)行控制性降壓方能提供良好的術(shù)野。右美托咪定（DEX）是新型2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抑制交感神經(jīng)張力，降低血壓，減慢心率的作用[1]。本研究擬觀察鼻內(nèi)鏡手術(shù)中右美托咪定與烏拉地爾聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇寧波市第二醫(yī)院2012年7—12月行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻竇炎患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量50～78 kg。其中男36例，女24例；年齡18～62歲，平均（43.4±8.2）歲。術(shù)前均無明顯心、肝、腎功能異常及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無凝血功能障礙病史。

將60例患者隨機(jī)分為A、B兩組，各30例。A組男17例，女13例；年齡18～63歲，平均（46.7±8.6）歲。B組男18例，女12例；年齡20～66歲，平均（44.5±8.2）歲。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法均采用全身麻醉。麻醉前30m in肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5mg。入室后開放靜脈通道，輸入晶體液6m l/kg。監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)及心電圖（ECG），局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、丙泊酚1～2mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸，行間歇正壓通氣（IPPV）模式，潮氣量8～10mg/kg，呼吸頻率10～12次/m in，保持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。術(shù)中吸入1～1.2最低肺泡有效濃度(MAC)七氟烷和泵注0.1 g·kg－1·m in－1瑞芬太尼，間斷注射羅庫(kù)溴銨維持麻醉。術(shù)畢，待患者自然蘇醒（呼之睜眼）、自主呼吸和潮氣量恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中視出血量補(bǔ)充乳酸林格鈉注射液，必要時(shí)輸注膠體或紅細(xì)胞懸液。

1.2.2 降壓方法右美托咪定（100 g/m l，江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司）和烏拉地爾（25mg/m l，M ycomed GmbH公司）分別以0.9%氯化鈉注射溶液稀釋為4 g/m l和2mg/m l。術(shù)中控制性降壓的目標(biāo)是維持MAP在60～70mmHg。氣管插管后A組給予負(fù)荷劑量右美托咪定(1.0 g/kg，10 min泵完)后，繼以0.5 g·kg－1·min－1

泵至控制性降壓結(jié)束停藥。B組泵入等量的0.9%氯化鈉注射液。兩組患者均在鼻腔消毒時(shí)開始泵注烏拉地爾（10 g· kg－1·min－1），調(diào)節(jié)泵注速度，維持MAP 60～70mmHg。插管后術(shù)者即進(jìn)行消毒鋪巾，并用1∶1000腎上腺素棉片收縮鼻黏膜3次，待MAP穩(wěn)定在目標(biāo)血壓范圍后開始手術(shù)。止血完成后停止泵注右美托咪定和烏拉地爾。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前5m in(T0)和控制性降壓20 m in(T1)、40m in(T2)以及拔管即刻（T3）的HR、MAP值；記錄從用藥開始至達(dá)到降壓目標(biāo)的時(shí)間。停藥后血壓恢復(fù)至術(shù)前水平的時(shí)間，術(shù)畢至拔管的時(shí)間，術(shù)后統(tǒng)計(jì)出血量；按Fromme評(píng)分法[2]進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評(píng)定（SSFQ）。術(shù)畢采用Ram say鎮(zhèn)靜評(píng)估法評(píng)定蘇醒期鎮(zhèn)靜程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪無麻醉相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中MAP均能維持在目標(biāo)范圍。與T0比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)兩組MAP均降低(≥2.127，均P＜0.05)；B組（T3）時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)反跳性高血壓，A組(T3)時(shí)點(diǎn)MAP仍低于誘導(dǎo)前水平（=2.332，P＜0.05）；兩組患者T3時(shí)點(diǎn)B組MAP高于A組（=2.147，P＜0.05）；與T0比較，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，B組HR增快（≥2.412，均P＜0.05）；組間比較，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)B組HR高于A組（≥2.372，均P＜0.05），見表1。兩組停藥后至血壓恢復(fù)到術(shù)前水平的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間、SSFQ、拔管時(shí)間、出血量及鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但B組有5例出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)。見表2。

3 討論

FESS目前已成為治療慢性鼻竇炎與鼻息肉等鼻竇部疾病的首選方法，其具有手術(shù)范圍廣、視野好、操作方便、創(chuàng)傷小及手術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)部位深，臨近結(jié)構(gòu)重要，且鼻腔狹窄，血管豐富，術(shù)中出血常導(dǎo)致術(shù)野暴露不清，影響手術(shù)進(jìn)程，并增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此減少術(shù)中出血，成為該手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。

控制性降壓是應(yīng)用血管擴(kuò)張藥使血管外圍阻力降低，減少術(shù)野出血并保證組織器官供血正常的方法。烏拉地爾為選擇性1受體阻滯劑，主要活性成分為苯哌嗪取代的尿嘧定衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用，外周擴(kuò)張血管作用主要通過阻斷突觸后1受體，使外圍阻力顯著下降，擴(kuò)張血管中樞作用則通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋，減少血管遞質(zhì)去甲腎上腺素的釋放，而起到降壓作用，但降壓時(shí)由于舒張血管容量，使有效循環(huán)血量相對(duì)不足，反射性的引起心率增快，心輸出量增加，心肌耗氧量增加。國(guó)外研究顯示，反射性心率增快，增加了心輸出量，使局部黏膜血管處于“低血壓高灌注”狀態(tài)，甚至收縮壓降至70 mmHg以下，也能加重術(shù)中出血[3]。理想的控制性降壓藥物應(yīng)當(dāng)給藥方便，藥效確切，起效與恢復(fù)快，無毒性作用和快速耐受性，無反射性心動(dòng)過速或高血壓反跳，對(duì)器官的血流量和血流動(dòng)力學(xué)影響小[4]。右美托咪定是一種高選擇性的2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，起效時(shí)間快，分布半衰期為6min，消除半衰期約為2 h，其能通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素神經(jīng)元興奮，減少兒茶酚胺釋放，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感活性等作用。由于烏拉地爾降壓幅度較小，且血壓降至一定水平即使加大劑量也沒有明顯下降。而單純用右美托咪定控制性降壓，則其維持劑量較大，手術(shù)止血結(jié)束停藥，由于其鎮(zhèn)靜作用，影響術(shù)后拔管時(shí)間。因此本研究采用右美托咪定聯(lián)合烏拉地爾實(shí)施控制性降壓。結(jié)果顯示，在七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉下，A組與B組所有患者均能維持MAP在目標(biāo)范圍。由于右美托咪定同時(shí)降低血壓和心率，減少了心輸出量和鼻黏膜的血流量，鼻腔局部黏膜血管處于“低血壓低灌流”狀態(tài)，從而A組術(shù)中出血更少，提供了更好的術(shù)野質(zhì)量，由于右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激反應(yīng)作用而且對(duì)呼吸中樞無抑制作用，因此A組拔管時(shí)心率及血壓波動(dòng)少，復(fù)蘇過程更平穩(wěn)，無出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)及呼吸抑制現(xiàn)象。較B組不同之處，A組術(shù)后拔管時(shí)間稍長(zhǎng)，這與右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合烏拉地爾用于全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓安全可行，能提供更好的術(shù)野質(zhì)量，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，值得推廣應(yīng)用。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

[1]Gerlach AT,Dasta JF.Dexmedetomidine: anupdated review[J].Ann Pharmacotherapy, 2007,41(2):245-254.

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[4]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:681-685.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.007

R614；R765.4+1

A

1671-0800(2014)06-0662-02

寧波市自然科研基金項(xiàng)目（2012A610228）

315010 寧波，寧波市第二醫(yī)院

陳駿萍，Email：138582228 73@163.com