加巴噴丁對輸尿管軟鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期導(dǎo)尿管不適的影響

程遠(yuǎn)，陳淑萍，鄭潔萍，胡方，李慶華，王麗華，張云珍，衛(wèi)法泉

·論著·

加巴噴丁對輸尿管軟鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期導(dǎo)尿管不適的影響

程遠(yuǎn)，陳淑萍，鄭潔萍，胡方，李慶華，王麗華，張云珍，衛(wèi)法泉

目的評價加巴噴丁對輸尿管軟鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期導(dǎo)尿管不適的影響。方法將40例擇期行輸尿管軟鏡手術(shù)的腎結(jié)石患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，各20例。實驗組術(shù)前1h口服加巴噴丁600mg，對照組口服安慰劑。在手術(shù)后0、1、2及6 h時間點評價患者導(dǎo)尿管相關(guān)不適的程度，并記錄手術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果實驗組手術(shù)后0、1、2及6 h時間點導(dǎo)尿管不適≥2級者與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。手術(shù)后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論在輸尿管軟鏡手術(shù)前口服600mg加巴噴丁可緩解患者在麻醉恢復(fù)期的導(dǎo)尿管不適，而且不產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。

加巴噴??；輸尿管軟鏡；導(dǎo)尿管不適

近年來，浙江省杭州市第一人民醫(yī)院采用輸尿管軟鏡手術(shù)用于腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的治療，臨床效果較好；麻醉選擇上均采用喉罩全身麻醉，在蘇醒期常因為導(dǎo)尿管性不適(CRBD)而引起患者煩躁不安，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高、心率增快，影響患者恢復(fù)。抗癲癇藥物加巴噴丁已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，研究表明其對加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛是有效的[1-2]。本研究將加巴噴丁應(yīng)用于輸尿管軟鏡手術(shù)，旨在觀察其緩解麻醉蘇醒期CRBD的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書后，40例行擇期輸尿管軟鏡手術(shù)的腎結(jié)石患者參加了研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲，性別不限；（2）ASA分級為I～I(xiàn)I級；（3）手術(shù)時間1.0～1.5h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已知對加巴噴丁過敏；（2）癲癇患者；（3）以前服用過加巴噴?。唬?）具有腎或肝功能損害。將40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分對照組及實驗組，各20例。實驗術(shù)前2h服用加巴噴丁600mg。對照組術(shù)前2 h服用安慰劑。

1.2 方法兩組全身麻醉誘導(dǎo)均使用咪唑安定0.05mg/kg、

異丙酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg及羅庫溴銨600μg/kg，使用DATEX監(jiān)護(hù)儀（美國GE公司）監(jiān)測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼氣末二氧化碳分壓，麻醉誘導(dǎo)后插入喉罩。術(shù)中使用微量注射泵（浙江浙大醫(yī)學(xué)儀器有限公司）輸注異丙酚100～200 μg·kg–1·min–1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg–1·m in–1行全憑靜脈麻醉，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激大小調(diào)整異丙酚和瑞芬太尼的給藥速度。輸尿管軟鏡下碎石成功后，兩組患者均留置導(dǎo)尿，男性患者插入16 F雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管，女性患者插入12 F雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿成功后，在氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液8m l固定。

1.3 術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后，靜脈注射阿托品0.01 mg/kg和新斯的明0.02mg/kg以拮抗神經(jīng)肌肉阻滯，有足夠的自主通氣后拔除喉罩導(dǎo)管。在手術(shù)后喉罩導(dǎo)管拔除即刻，術(shù)后1、2及6 h等時間點評估患者CRBD的程度。CRBD的嚴(yán)重程度分為4級：0級，沒有任何膀胱的不適；l級，輕度不適，僅在被詢問時訴有CRBD；2級，中度不適，訴有尿急尿痛、下腹脹感，但尚能忍受，且不伴行為反應(yīng)；3級，嚴(yán)重不適，強(qiáng)烈尿急尿痛尿感，要起床小便，試圖拔掉導(dǎo)尿管，并伴有煩燥不安等。并記錄手術(shù)后最初24h內(nèi)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、眩暈及呼吸抑制等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。Ρ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較對照組男11例，女9例；年齡（46.35±11.01）歲；體質(zhì)量（62.56±10.60）kg；手術(shù)時間（59.24±30.11）m in。實驗組男12例，女8例；年齡（47.31±9.97）歲；體質(zhì)量（63.16±8.41）kg；手術(shù)時間（61.13±29.73）m in。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 CRBD分級比較實驗組麻醉恢復(fù)期各時間點的CRBD分級≥2級者與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（2≥5.47，均＜0.05），見表1。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)比較手術(shù)后最初24 h，對照組發(fā)生惡心嘔吐7例，眩暈1例；實驗組發(fā)生惡心嘔吐6例，眩暈2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

3 討論

輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石是通過人體泌尿系自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，因其具備微創(chuàng)、安全和有效的特點，正在被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所關(guān)注和使用[3]。但由于該手術(shù)術(shù)后均需留置導(dǎo)尿，置入導(dǎo)尿管會對尿道、膀胱產(chǎn)生不良刺激，且導(dǎo)尿均在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，患者對導(dǎo)尿管的刺激缺乏生理和心理適應(yīng)過程，故麻醉蘇醒期CRBD的發(fā)生率較高，CRBD可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素，導(dǎo)致潛在的威脅。在目前已有的一些研究中，普遍認(rèn)為男性不適感明顯高于女性，這與男性的尿道解剖特點有關(guān)：男性尿道長，有兩個彎曲及三個狹窄段；在接受留置導(dǎo)尿期間尿道、膀胱頸黏膜受的刺激比較重。因此很多研究均選擇男性患者為研究對象。而在實際的臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡手術(shù)后的患者中，女性的CRBD發(fā)生率也不低，考慮與經(jīng)尿道手術(shù)對尿道黏膜造成的損傷有關(guān)。所以本實驗將女性患者也列入實驗對象。

在CRBD的產(chǎn)生機(jī)制上，一般認(rèn)為是由于膀胱三角區(qū)及膀胱頸神經(jīng)豐富，黏膜對刺激非常敏感；留置導(dǎo)尿管時氣水囊對膀胱頸及尿道內(nèi)口產(chǎn)生壓迫，易致膀胱痙攣，患者疼痛不適，有欲排尿的感覺。為緩解全身麻醉后CRBD，有作者將局部麻醉藥經(jīng)尿管逆行注入膀胱，以麻痹膀胱黏膜的神經(jīng)[4]。也有作者采用減少導(dǎo)尿管氣囊注水量、采用全身麻醉前清醒狀態(tài)下導(dǎo)尿以及使用一次性無痛導(dǎo)尿管等方法用于降低麻醉蘇醒期CRBD的發(fā)生率。但這些方法操作較繁瑣，存在一定的局限性。

Agarwal等[5]的研究認(rèn)為，CRBD的癥狀與膀胱過度活動癥（OAB）類似，包括尿頻、尿急等，為M受體介導(dǎo)的膀胱逼尿肌不自主收縮所致，故他們采用抗毒蕈堿類藥物托特羅定術(shù)前口服，取得了一定的

效果。也有作者將氯胺酮、曲馬多及鹽酸戊乙奎醚等應(yīng)用于緩解CRBD，也有一定效果，但同時也帶來了一些不良反應(yīng)[6-8]。

表1 兩組麻醉恢復(fù)期各時間點CRBD分級例

抗癲癇藥物加巴噴丁用于治療神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制主要有：通過抑制電壓門控鈣離子通道α2亞基而選擇性地抑制鈣離子的內(nèi)流，從而減少突觸傳遞[9]；加巴噴丁還通過減少脊髓中谷氨酰胺的傳遞而產(chǎn)生抗痛覺過敏作用[10]。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，本研究采用了術(shù)前單次口服加巴噴丁600 mg后，在2～3 h可達(dá)到最高血藥濃度[11]。本研究患者手術(shù)時間一般在1～1.5 h，故在手術(shù)前1 h左右讓受試對象服用加巴噴丁，從而在手術(shù)結(jié)束時達(dá)到最高血藥濃度。

已有報道加巴噴丁可成功治療傳統(tǒng)抗毒蕈堿類藥物無效的頑固性O(shè)AB，膀胱C-纖維傳入神經(jīng)的正向調(diào)節(jié)功能可能在OAB中起到一定的作用[12]。手術(shù)創(chuàng)傷與尿管的刺激可引起外周敏化與中樞敏化。加巴噴丁可通過抑制傳入C-纖維的活性來抑制外周敏化[13]。加巴噴丁在脊髓和腦的中樞作用可以降低背角神經(jīng)元的敏化，從而降低超敏反應(yīng)[14]。它通過外周與中樞的聯(lián)合作用使手術(shù)后CRBD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度降低。

筆者以往的一項研究顯示，加巴噴丁可使腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率下降[2]。加巴噴丁預(yù)防惡心嘔吐的作用機(jī)制尚不太清楚，一般傾向于認(rèn)為是由于減少了阿片類藥物的用量而降低其相關(guān)的不良反應(yīng)。在本實驗中，兩組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率相似，原因在于輸尿管軟鏡手術(shù)刺激不大，術(shù)中阿片類藥物的用量本身就較少，故加巴噴丁在本實驗中并沒有顯示出阿片類藥物的節(jié)省效應(yīng)。

綜上所述，在輸尿管軟鏡手術(shù)前1h口服加巴噴丁600mg可有效緩解CRBD的發(fā)生率和降低CRBD的嚴(yán)重程度，且沒有明顯的不良反應(yīng)。

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Gabapentin for prevention of catheter-related bladder discom fortduring the recovery period of generalanesthesia in flexible ureteroscope

Objective To evaluate the efficacy of gabapentin for prevention of catheter-related bladder discom fort (CRBD)during the recovery period ofgeneralanesthesia in flexibleureteroscope.Methods Forty ASA Iand IIpatientsundergoing flexible ureteroscopew ere random ly divided into testgroup and controlgroup,assigned to receive 600mg gabapentinor placebo,respectively,onehourbefore flexibleureteroscopeundergeneralanesthesia.The incidence and severity of CRBD wereassessed on zero,one,two,and six-hourin the recovery period.Theoccurrence of sideeffects including nausea,vom iting,dizziness and respiratory depressionwere recorded.Results Patients in the testgroup had significantly lowerCRBD scores than thoseof thecontrolgroup.And thepostoperativesideeffects were similarbetween the two groups.Conclusions Gabapentin(600mg)adm inistered orally onehourbefore flexibleureteroscope can reduced the incidence and severity of CRBD during the recovery period ofgeneralanesthesia.

Gabapentin；Catheter-related bladder discom fort；Flexibleureteroscope

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.003

R614.2

A

1671-0800(2014)06-0653-03

浙江省杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2009B004）

310006 杭州，杭州市第一人民醫(yī)院

程遠(yuǎn)，Email：chengyuan1975@hotmail.com