老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥不同手術(shù)方法的療效比較

李 峰 馬 原 田慧中

新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，新疆烏魯木齊830002

老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥不同手術(shù)方法的療效比較

李 峰 馬 原▲田慧中

新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科，新疆烏魯木齊830002

目的探討半椎板切除減壓術(shù)及腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)于老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥的短中期療效及兩種術(shù)式療效之間的比較。方法回顧性分析2008年9月～2011年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科行手術(shù)治療并獲得隨訪的老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者103例，分別予以半椎板切除減壓術(shù)（減壓組，31例）治療，腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（融合組，72例）治療。術(shù)后隨訪24～58個(gè)月。在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、2年隨訪時(shí)，通過中文版腰椎管狹窄問卷（CSSS）量表對(duì)患者自身情況的評(píng)分，從而比較兩種手術(shù)方式的療效。結(jié)果①所有患者均順利完成手術(shù)。減壓組中2例在術(shù)后約3年時(shí)復(fù)發(fā)，后行椎間融合手術(shù)后好轉(zhuǎn)；其余患者的癥狀在術(shù)后均有緩解。②減壓組手術(shù)時(shí)間[（69±21）min]、術(shù)中出血量[（165±50）mL]均低于融合組[（152±27）min、（550±230）mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③兩組間術(shù)后6個(gè)月、2年癥狀嚴(yán)重程度、生理功能評(píng)分均明顯低于組內(nèi)術(shù)前水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間術(shù)后6個(gè)月CSSS評(píng)分的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分、生理功能評(píng)分、術(shù)后滿意程度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2年融合組CSSS評(píng)分中癥狀嚴(yán)重程度、術(shù)后滿意度評(píng)分均低于減壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2年兩組生理功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。④減壓組術(shù)前椎間孔高度與術(shù)后6個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；融合組術(shù)前椎間孔高度與術(shù)后6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論與半椎板切除減壓術(shù)相比較，腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)更有利于癥狀緩解，獲得更好的術(shù)后滿意度，是治療老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥的有效且可靠的方法。

老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥；半椎板切除減壓術(shù)；植骨融合；內(nèi)固定

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指脊柱退變引起的椎管或神經(jīng)根管矢狀徑狹窄，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根而引起的一系列臨床癥狀，大多數(shù)情況下經(jīng)過保守治療后癥狀都可以緩解，但還有部分患者保守治療無效或反復(fù)發(fā)作影響生活者則需手術(shù)治療。手術(shù)目的主要是神經(jīng)根減壓[1]以緩解癥狀，并最大限度保持脊柱的穩(wěn)定性[2]。本研究選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行手術(shù)治療的老年多節(jié)段LSS患者103例進(jìn)行效果分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年9月～2011年7月收住我院資料完整且獲得隨訪的、年齡≥65歲的多節(jié)段LSS患者103例。所有患者術(shù)前均行雙下肢肌電圖、腰椎X線（正側(cè)位片、雙斜位片、過伸過屈位片）、CT和MRI檢查，所有患者均符合LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：存在腰痛或腰骶部疼痛95例，下肢放射性疼痛74例，下肢感覺異常63例，下肢無力9例，間歇性跛行68例。將其按不同術(shù)式分為減壓組（半椎板切除減壓術(shù)）、融合組（腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)）。減壓組患者31例，男19例，女12例；年齡67～82歲，平均（71.2±10.1）歲；病程6個(gè)月～11年，平均42個(gè)月。融合組患者72例，男44例，女28例；年齡65～79歲，平均（69.6± 9.4）歲；病程6個(gè)月～10年，平均病程44個(gè)月。減壓組和融合組分別在雙節(jié)段狹窄有27例和67例、三節(jié)段狹窄4例和5例、伴椎體滑脫3例和8例（所有滑脫節(jié)段均有腰椎管狹窄）、退行性脊柱側(cè)凸2例和5例。兩組患者年齡、性別、病程及術(shù)前中文版腰椎管狹窄問卷（CSSS）評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

減壓組行半椎板切除減壓術(shù)：①全麻下顯露棘突至關(guān)節(jié)突外側(cè)；②用銳利的骨刀做半椎板切除，根據(jù)術(shù)前對(duì)狹窄部位的評(píng)估切除1～4節(jié)半椎板，包括神經(jīng)根管和側(cè)隱窩后壁，徹底切除附著于上下椎板的黃韌帶，自內(nèi)側(cè)切除1/3～1/2退變?cè)錾男￡P(guān)節(jié)突；③部分椎間盤突出患者，用神經(jīng)剝離器和神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根和硬膜囊牽拉向?qū)?cè)，暴露突出的椎間盤和突出的椎體后緣，用特制的鏟形骨刀切除椎體后緣并摘除突出的椎間盤；④潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管入口。

融合組行腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)：①全麻下顯露棘突至關(guān)節(jié)突外側(cè)；②植入螺釘后切除上位椎板下1/2，下位椎板上1/3及黃韌帶，保留完整的棘突、棘上韌帶及棘間韌帶；③椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管徹底減壓，切除退變的關(guān)節(jié)突；④髓核摘除后植入內(nèi)充松質(zhì)骨的椎間融合器；⑤咬除關(guān)節(jié)面軟骨后行關(guān)節(jié)突植骨；⑥通過彎棒固定撐開，部分恢復(fù)椎間高度及使滑脫部分復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)中均常規(guī)放置引流管并在術(shù)后2～3 d拔除（以24 h引流量<50mL為標(biāo)準(zhǔn)），術(shù)后常規(guī)予以抗生素3～5 d預(yù)防感染。減壓組患者術(shù)后1～3 d臥床行康復(fù)訓(xùn)練，第5～7天腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，佩戴腰圍2周。融合組術(shù)后即鼓勵(lì)患者行雙下肢肌力訓(xùn)練，第3～5天戴腰圍離床行康復(fù)訓(xùn)練，佩戴腰圍3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法

術(shù)后主要通過門診復(fù)查、電話隨訪在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、2年隨訪時(shí)填寫CSSS評(píng)分表。CSSS評(píng)分表分為癥狀嚴(yán)重性，生理功能及術(shù)后滿意程度3個(gè)部分，每個(gè)部分的總分除以該部分題目總數(shù)即為該部分分值。每部分空填項(xiàng)不能超過2項(xiàng)，否則視為無效。分值越高，表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)果

減壓組31例患者在全麻下均順利完成手術(shù)，共減壓66個(gè)節(jié)段，1例術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，延長引流至術(shù)后7 d，拔除引流管后愈合；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。術(shù)后隨訪24～58個(gè)月，其中2例患者分別在術(shù)后34、41個(gè)月在相同節(jié)段LSS復(fù)發(fā)，行融合手術(shù)治療后癥狀改善。見圖1。

融合組72例患者在全麻下順利完成腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，共減壓149個(gè)節(jié)段，融合單節(jié)段59例，融合兩個(gè)節(jié)段13例，3例術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，術(shù)后6～8 d拔除引流管見愈合可；1例術(shù)后發(fā)生下肢運(yùn)動(dòng)障礙,功能鍛煉4個(gè)月后恢復(fù)；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡發(fā)生。術(shù)后隨訪24～58個(gè)月，復(fù)查X線片示椎間隙植骨處、關(guān)節(jié)突植骨處均有骨小梁連接，無移位滑脫等現(xiàn)象，無內(nèi)固定脫落松動(dòng)。見圖2。

圖1 半椎板切除術(shù)

圖2 腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

減壓組手術(shù)時(shí)間[（69±21）min]、術(shù)中出血量[（165±50）m L]均低于融合組[（152±27）min、（550±230）mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 減壓組、融合組臨床效果比較

兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間均≥2年，自覺癥狀較術(shù)前明顯改善。術(shù)后6個(gè)月、2年癥狀嚴(yán)重程度、生理功能評(píng)分均明顯低于組內(nèi)術(shù)前水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間術(shù)后6個(gè)月CSSS評(píng)分的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分、生理功能評(píng)分、術(shù)后滿意程度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2年融合組CSSS評(píng)分中癥狀嚴(yán)重程度、術(shù)后滿意度評(píng)分均低于減壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；術(shù)后2年兩組生理功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后影像學(xué)評(píng)估

減壓組術(shù)前椎間孔高度與術(shù)后6個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；融合組術(shù)前椎間孔高度與術(shù)后6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 減壓組、融合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較±s）

表1 減壓組、融合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）減壓組（n=31）融合組（n=72）t值P值69±21 152±27 3.752 <0.05 165±50 550±230 6.596 <0.05

表2 減壓組、融合組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、2年CSSS評(píng)分與影像學(xué)測量（±s）

表2 減壓組、融合組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、2年CSSS評(píng)分與影像學(xué)測量（±s）

注：與同組術(shù)前比較，▲P<0.05；與同時(shí)間減壓組比較，△P<0.05；“-”表示無數(shù)據(jù)

時(shí)間癥狀嚴(yán)重程度（分）生理功能（分）術(shù)后滿意程度（分）椎間孔高度（mm）術(shù)前減壓組（n=31）融合組（n=72）術(shù)后6個(gè)月減壓組（n=31）融合組（n=72）術(shù)后2年減壓組（n=31）融合組（n=72）3.05±0.91 3.11±0.96 2.54±0.84 2.66±0.81－－18.61±2.56 18.20±3.25 1.87±0.58▲1.67±0.47▲1.53±0.38▲1.48±0.41▲1.58±0.44 1.51±0.46 19.12±2.04 20.81±2.01▲1.81±0.61▲1.61±0.48▲△1.56±0.41▲1.45±0.39▲1.63±0.54 1.43±0.41△－－

3 討論

LSS在65歲以上的老年人中很常見，也是脊柱外科手術(shù)治療最常見的疾病[3]，手術(shù)方式漸多，如半椎板或全椎板切除減壓、開窗減壓、減壓后短節(jié)段融合固定或長節(jié)段融合固定、微創(chuàng)手術(shù)治療等。全椎板切除術(shù)后很多患者脊柱穩(wěn)定性明顯下降[4]，而長節(jié)段融合術(shù)后脊柱活動(dòng)功能下降。老年性多節(jié)段椎管狹窄癥患者的臨床癥狀多較復(fù)雜，需仔細(xì)辨別相應(yīng)的責(zé)任節(jié)段，判斷出神經(jīng)根受壓的主要原因，選擇正確的手術(shù)方式以便術(shù)中對(duì)壓迫引起癥狀的關(guān)鍵部位進(jìn)行徹底減壓[5]，故手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式的選擇極其重要。目前都較認(rèn)可臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合以確定手術(shù)平面及方式，準(zhǔn)確定位責(zé)任椎體，避免不必要的椎板和小關(guān)節(jié)切除，不做預(yù)防性手術(shù)，對(duì)無臨床癥狀而影像學(xué)上有狹窄的平面不主張減壓。

本研究減壓組術(shù)中在充分減壓的同時(shí)盡可能多地保留小關(guān)節(jié)，減少手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。術(shù)中是否融合需對(duì)脊柱節(jié)段殘余的穩(wěn)定性的評(píng)估[6]。筆者認(rèn)為融合的適應(yīng)癥為：伴有嚴(yán)重椎管狹窄需廣泛減壓、椎間不穩(wěn)[7]、二次減壓、2個(gè)節(jié)段[8]及以上減壓、雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除大于50%、退變性側(cè)彎[9]或滑脫等。且有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于3個(gè)節(jié)段及以上的退變性LSS應(yīng)當(dāng)使用360°骨融合術(shù)[10]。融合節(jié)段主要選在責(zé)任節(jié)段或伴有滑脫不穩(wěn)的節(jié)段。

SSS量表在循證醫(yī)學(xué)專著《退變性腰椎管狹窄的診斷與治療》一書中被北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）認(rèn)為是最有潛力成為評(píng)估腰椎管狹窄患者功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，其信度較Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）量表更高?；谥袊鴩?，在原量表基礎(chǔ)上做出一定修改，稱為CSSS量表。分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果中兩組的差異，主要原因可能是半椎板切除減壓后破壞了脊柱穩(wěn)定性，隨著術(shù)后退變的繼續(xù)發(fā)生，出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、滑脫或者繼發(fā)腰椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。從生物力學(xué)觀察，腰椎穩(wěn)定性要依靠完整的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)果（三柱結(jié)果）和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)果（椎旁肌群）；下腰段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)主要是承擔(dān)牽拉、剪切、扭轉(zhuǎn)等不同的載荷。術(shù)中對(duì)軟組織的廣泛剝離、半椎板切除、椎間盤摘除及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，均大大破壞了腰椎穩(wěn)定性，為術(shù)后腰部不適等癥狀出現(xiàn)埋下隱患。而融合組術(shù)式雖然開始破壞了脊柱穩(wěn)定性，但椎體間融合、關(guān)節(jié)突植骨融合又重建脊柱前后柱的穩(wěn)定性，并恢復(fù)椎間孔高度，狹窄節(jié)段融合后消除了病變節(jié)段椎間活動(dòng)，阻止了再度退變狹窄壓迫神經(jīng)的可能，使腰腿癥狀改善并得到維持。但腰椎固定融合后致椎間應(yīng)力傳導(dǎo)異常，鄰近椎間盤壓力增加[12]、三維運(yùn)動(dòng)范圍改變、小關(guān)節(jié)突退變等因素引起融合部位相鄰節(jié)段退變速度加快[13]，這已成為融合的主要并發(fā)癥；也有部分患者偶爾出現(xiàn)短暫的腰背僵硬感。而老年人的活動(dòng)量減少，不再從事重體力勞動(dòng)，脊柱承受負(fù)荷相對(duì)減少，對(duì)于功能方面的追求較年輕人減低，故在生理功能方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)意義。術(shù)中出血及時(shí)間雖有差異，但卻不是手術(shù)選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)。Kalanithi等[14]認(rèn)為腰椎融合術(shù)治療LSS是安全有效的，但患者年齡和伴發(fā)癥狀是存在的危險(xiǎn)因素。故主張以老年患者對(duì)癥狀的自我感受作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)身體可以耐受手術(shù)的老年性多節(jié)段LSS患者行腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療；對(duì)于部分不能耐受手術(shù)的高齡患者予以半椎板切除減壓術(shù)治療，使患者順利渡過圍術(shù)期，術(shù)后獲得較好療效以提高生存質(zhì)量。

但是，由于本研究為回顧性分析，目前尚缺乏兩種術(shù)式的隨機(jī)對(duì)照研究，而且試驗(yàn)樣本數(shù)仍較少，隨訪時(shí)間較短，需繼續(xù)搜集長期療效、影像學(xué)變化等相關(guān)資料，而且對(duì)于腰后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)術(shù)后相鄰節(jié)段的改變尚沒有較好的規(guī)避方法，目前仍有待長期隨訪研究。

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Effect com parison of different surgical methods for senile multi-segm ental lumbar spinal stenosis

LIFeng MA Yuan▲TIAN Huizhong
Department of Spinal Surgery,the 6th Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830002,China

Objective To study effect comparison of the posterior lumbar decompression fusion with internal fixation and the half laminectomy for senile multi-segmental lumbar spinal stenosis.M ethods All 103 patients with senile multi-segmental lumbar spinal stenosis,from September 2008 to July 2011,in Department of Spinal Surgery,the 6th Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,were given the surgical treatment and followed up formore than two years,these clinical data were retrospectively analysed.31 patients given half laminectomy were selected as decompression group;72 patients given posterior lumbar decompression and fusion with internal fixation were chosen as fusion group.The Chinese swiss spinal stenosis questionnaire(CSSS)scale was used to compare the efficacy of two groups at the preoperative,postoperative 6 months and 2 years.Resu lts①Operations of all patientswere successful,2 patients in decompression group relapsed 2 years after operation were found,and they felt better after given posterior lumbar decompression and fusion with internal fixation,the other patients felt anesis after the first operation.②The operation time,intraoperatve blood soss in decompression group[(69±21)min,(165±50)mL]were all lower than those in fusion group[(152±27)min,(550±230)mL],differenceswere statistically significant(P<0.05).③Symptom severity,physiological function score between the two groups 6 months,2 years after the operation were all lower than those before the operation,differences were statistically significant(P<0.05).The differences of symptom severity score, physiological function score and postoperative satisfaction score between the two groups 6 months after the operation were not statistically significant(P>0.05);the symptom severity score,postoperative satisfaction score in decompression group 2 years after the operation were all lowerthan those in fusion group,differenceswere statistically significant(P<0.05);the differences of physiological function score between the two groups 2 years after the operation were not statistically significant(P>0.05).④The difference of height of intervertebral foramen in fusion group between the pre-operation and 6 months post-operation was not statistically significant(P>0.05);the difference of height of intervertebral foramen in decompression group between the pre-operation and 6 months post-operation was statistically significant(P<0.05).Conclusion Posterior lumbar decompression and fusion with internal fixation is better than half laminectomy in relief of symptom and postoperative satisfaction.It is an effective and reliablemethod to treat senilemulti-segmental lumbar spinal stenosis.

Senilemulti-segmental lumbar spinal stenosis;Half laminectomy;Fusion;Internal fixation

R681.5

A

1673-7210（2014）02（c）-0155-05

2013-11-25本文編輯：李繼翔）

李峰（1985-），男，四川人，新疆醫(yī)科大學(xué)2011級(jí)在讀碩士研究生；研究方向：脊柱外科。

▲通訊作者