超聲評分對急性胰腺炎重癥程度的評估價值

陳素賢，崔乃強，王光霞，趙二鵬

超聲評分對急性胰腺炎重癥程度的評估價值

陳素賢1，崔乃強2，王光霞2，趙二鵬2

目的：探討超聲評分評估急性胰腺炎嚴重程度的價值。方法：回顧性分析116例重型急性胰腺炎患者的超聲聲像圖，按各種征象存在與否予以評分并分組，并將結(jié)果與臨床資料作對照研究。結(jié)果：平均住院天數(shù)、手術(shù)例數(shù)隨超聲評分增高而呈增長，超聲評分≥9分組病死率及手術(shù)率明顯高于其他3組(P＜0.05)；超聲評分≥6分為重癥。結(jié)論：應(yīng)用超聲評分法評估急性胰腺炎嚴重程度，快速簡便、準(zhǔn)確性較高。

超聲評分；重型急性胰腺炎；病情程度

重型急性胰腺炎是由多種因素誘發(fā)、體內(nèi)多個臟器受累、病情兇險且發(fā)展迅猛的一種疾病，及時準(zhǔn)確地做出嚴重程度的判斷，對臨床治療及評估預(yù)后至關(guān)重要。我們回顧性分析2008年6月—2012年6月天津市南開醫(yī)院116例重癥急性胰腺炎患者的超聲結(jié)果，按各種征象存在與否予以評分分組，將超聲評分結(jié)果與臨床資料作對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組116例，男65例，女51例；年齡35～84歲，平均56.6歲。均有腹痛，伴惡心、嘔吐82例，伴發(fā)熱17例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胰腺炎重癥程度判定根據(jù)APACHEⅡ評分≥8分和/或Balthazar CT評分分級系統(tǒng)≥2級作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。

1.3 治療方法 全組均行中西醫(yī)結(jié)合治療，非手術(shù)治療74例，手術(shù)治療42例（其中進行二次或多次手術(shù)者4例）。手術(shù)適應(yīng)證以中華外科學(xué)會《重癥急性胰腺炎診治指南》[3]及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）》[4]為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 儀器、檢查及評分方法 116例均行1次或數(shù)次超聲檢查，首次檢查均在入院72 h之內(nèi)。采用Sequoia 512彩色超聲診斷儀，探頭頻率1～4 MHz。觀察胰腺大小、輪廓、實質(zhì)回聲、胰周小網(wǎng)膜囊厚度、盆腹腔積液部位及性狀，6例行超聲造影，記錄超聲征象、評分分組。記錄患者住院天數(shù)、手術(shù)及轉(zhuǎn)歸情況等。將超聲評分分組結(jié)果與臨床資料及APACHEⅡ評分結(jié)果作對照分析。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所得計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，用受試者工作曲線（ROC曲線）確定超聲評分的cutoff值，超聲評分與APACHEⅡ評分的關(guān)聯(lián)性采用Spearman相關(guān)來描述，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 急性胰腺炎超聲評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 超聲評分和預(yù)后 116例中，＜6分28例，≥6分88例。手術(shù)42例，治愈和好轉(zhuǎn)出院103例，死亡13例。超聲評分與臨床資料對照情況見表2?！?分組病死率及手術(shù)率明顯高于其他3組(P＜0.05)。平均住院天數(shù)及手術(shù)比例隨超聲評分增高而增加。

表2 超聲評分與臨床資料比較(n,%,±s)

表2 超聲評分與臨床資料比較(n,%,±s)

超聲評分0～2 3～5 6～8≥9 n 3 2 5 69 19平均住院天數(shù)（d）17.8±4.2 39.6±5.6 47.3±3.2 58.3±3.5手術(shù)0 5（20）23（33.3）14（73.7）死亡0 1（4）3（4.3）9（47.4）

2.2 超聲評分與APACHEⅡ評分比較 ROC曲線顯示以超聲評分≥6分為臨界值，判斷重型胰腺炎其敏感度及特異度分別為85.6%，65.2%，AUG為0.784。超聲評分≥6分88例，其中78例（88.6%）APACHEⅡ評分≥8分。88%的重癥急性胰腺炎患者超聲評分≥6分，以超聲評分≥6分列為重癥，與APACHEⅡ評分有相關(guān)性，表明對絕大部分病人的嚴重程度判定有意義。見表3。

表3 超聲評分與比較APACHEⅡ評分

3 討論

超聲能較直觀地顯示胰腺大小、形態(tài)及實質(zhì)回聲改變，胰周脂肪囊情況，腹腔內(nèi)液體積聚，有無假性囊腫及感染性壞死形成等改變。隨著超聲檢查技術(shù)如超聲造影的應(yīng)用，診斷設(shè)備分辨率的不斷提高，加之超聲檢查所具有的快速簡便、價格低廉、可行床邊檢查、無放射性損害等優(yōu)點，使其成為急性胰腺炎診斷的主要檢查方法之一。

3.1 超聲評分標(biāo)準(zhǔn)的制定 我們選擇了重癥急性胰腺炎的直接征象及部分間接征象作為研究指標(biāo)，并根據(jù)有無及程度給予評分分組，使操作更為方便，評估更加全面和客觀。選擇的超聲征象包括：(1)胰腺腫大。胰腺大小的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]采用以胰頭＞26 mm，胰體、胰尾＞21 mm判斷為增大。(2)胰腺輪廓形態(tài)的改變。因胰腺實質(zhì)及周圍的壞死可波及大網(wǎng)膜、胃網(wǎng)膜囊、腸系膜等處，并與之粘連，故胰腺邊緣毛糙、模糊、不整齊。(3)胰腺實質(zhì)回聲改變。常提示胰腺是否發(fā)生出血壞死，出血壞死可表現(xiàn)為強回聲、混合性回聲及無回聲區(qū)，胰腺壞死是對預(yù)后有明顯影響的重要因素。(4)網(wǎng)膜囊增厚。有報道[6]，網(wǎng)膜囊病變是急性胰腺炎的一個重要的間接征象，一旦發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜囊病變，則對急性胰腺炎特別是聲像圖改變不明顯的急性胰腺炎的診斷有重要的臨床意義。超聲發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜囊增厚可提高對急性胰腺炎的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。(5)胰液積聚。急性胰腺炎時胰液可積聚于腹腔、網(wǎng)膜囊、腎周、髂窩等。利用胰液積聚來判斷急性胰腺炎的分類及預(yù)后，以2處以上積液來判斷急性胰腺炎的輕重，其靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性分別為67.2%、84.1%和80.7%[7]。對積液性狀的判定可提示有無壞死組織及感染。對胰周壞死組織的聲像圖表現(xiàn)，表現(xiàn)為在原來急性液體積聚的部位內(nèi)出現(xiàn)雜亂的團絮狀、片狀及點狀強回聲[8]。結(jié)合穿刺引出膿液或培養(yǎng)找到細菌可判斷存在感染。感染性壞死常表現(xiàn)為不規(guī)則的強回聲，有時轉(zhuǎn)動體位可見翻動，且以左腎旁間隙多見。

對胰腺實質(zhì)壞死灶及其范圍的診斷是評價嚴重程度的一項重要指標(biāo)，由于二維超聲對其診斷不敏感，隨著超聲造影技術(shù)在胰腺炎性疾病中的運用，對壞死組織的判斷已大大提高。本組僅6例行超聲造影檢查，故將其并入實質(zhì)回聲改變一項，未單獨作為一項征象進行評分。在以后的研究中，經(jīng)過不斷積累病例及經(jīng)驗，超聲造影診斷胰腺壞死灶有望成為一項重要評價指標(biāo)，運用于超聲評分系統(tǒng)。

3.2 超聲評分與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 APACHEⅡ系統(tǒng)是目前臨床評價急性胰腺炎嚴重度最常用的方法，根據(jù)11項臨床生命體征和實驗室檢查結(jié)果對疾病的嚴重程度做出判斷,分值越高表明胰腺炎越嚴重,并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加。但APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)主要側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化,不能反映胰腺局部病變的嚴重程度。本組研究結(jié)果顯示，隨超聲評分增高，患者平均住院天數(shù)有延長趨勢，且評分≥9分組病死率及手術(shù)率明顯高于其他3組，表明超聲評分能客觀反映急性胰腺炎的嚴重程度。且超聲評分可直接描述胰腺局部并發(fā)癥的情況，并動態(tài)觀察其發(fā)展變化，對治療效果做出評價。超聲評分與APACHEⅡ評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，有明顯相關(guān)性。以超聲評分≥6分列為重癥，對絕大部分病人的嚴重程度判定有意義。

3.3 超聲漏診原因分析 本組研究中首診超聲出現(xiàn)漏診共28例，分析原因：（1）急性胰腺炎在發(fā)病初期（數(shù)小時內(nèi)）形態(tài)學(xué)改變不明顯。本組14例即如此，初診時超聲及CT掃描均未見異常，在以后的復(fù)查中出現(xiàn)了一系列的特征性圖像，故動態(tài)復(fù)查極為必要。（2）3例胰腺大小正常，回聲稍增強，超聲僅提示腹腔積液，復(fù)查時胰腺本身仍未見增大，僅積液明顯增多?？紤]由于反復(fù)發(fā)病，胰腺纖維組織增生，體積減小，回聲增強，致使圖像不典型。（3）6例超聲胰腺顯示不清，由于胰腺位于腹膜后，位置較深，炎癥時水腫增厚，胃腸氣體干擾造成胰腺顯示不清。診斷結(jié)果過于依賴檢查者的技術(shù)水平及經(jīng)驗也是漏診的原因之一。因此，當(dāng)超聲檢查與病史及實驗室檢查不平行時，不要輕易否定診斷，而應(yīng)密切觀察隨診。本組研究結(jié)果表明，超聲評分可對急性胰腺炎的嚴重程度及預(yù)后做出較為準(zhǔn)確的評估，且快速簡便，有助于臨床醫(yī)生進一步制定治療方案，具有一定的實用價值。本研究為回顧性研究，為進一步評估超聲評分對急性胰腺炎嚴重程度評估的價值，應(yīng)進一步加大樣本并作前瞻性的研究，以期檢驗此評分標(biāo)準(zhǔn)的實用性，為臨床服務(wù)。

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（收稿：2013-12-18 修回：2014-09-10）

（責(zé)任編輯 尚 東）

Evaluation of Ultrasonic Score in Diagnosis of Severity of Severe Acute Pancreatitis

CHEN Su-xian, CUI Nai-qiang,WANG Guang-xia,et al.
Tianjin Baodi District Hospital,Tianjin(301800),China

Objective To explore the applicative value of ultrasonic score in diagnosing the severity of severe acute pancreatitis.MethodsUltrasound finding data of 116 cases of severe acute pancreatitis in our hospital was studied.According to ultrasound findings,each case was given a mark based on the degree of the imaging changes and was classified into groups according to the score.Comparative study was done between the ultrasonic scores and clinical data.ResultsMean length of hospitalization and operation number were increasing with higher ultrasonic score.The fatality rate and operability in groups(≥9 score)were higher than those in other groups.The ultrasonic score was related to the severity of acute pancreatitis based on≥6 score as a criterion.ConclusionUltrasonic score method is quick and accurate in evaluating the severity of acute pancreatitis.

Ultrasonic score;severe acute pancreatitis;severity

R657.5+1

A

1007-6948(2014)05-0482-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.006

1.天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院超聲科（天津 301800）

2.天津市南開醫(yī)院（天津 300100）

崔乃強,E-mail：nctsui@126.com