血管內(nèi)介入栓塞與顯微手術(shù)夾閉治療大腦中動(dòng)脈瘤的臨床效果比較

廖磊，王明國(guó)

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473000)

大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，雖然不參與大腦動(dòng)脈環(huán)的組成，但其為多個(gè)腦組織區(qū)域供血，對(duì)維持腦組織生理代謝具有重要作用。動(dòng)脈瘤是一種發(fā)生于大腦中動(dòng)脈的常見疾病，也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中極為常見的一種，其發(fā)病率占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%[1]。大腦中動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)血腫，影響局部血液循環(huán)，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)功能障礙，甚至威脅患者生命安全[2]。因此，及時(shí)有效的治療對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤患者是十分必要的。顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞是目前臨床治療大腦中動(dòng)脈瘤的常用手段[3]，但如何選擇上述兩種治療方案仍無(wú)明確定論。本研究比較血管內(nèi)介入栓塞與顯微手術(shù)夾閉治療大腦中動(dòng)脈瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的84例大腦中動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象。按照治療方式將患者分為顯微組與介入組，各42例。顯微組：男21例，女21例；年齡43～74歲，平均(58.39±4.51)歲；Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)18例，Ⅴ級(jí)11例；動(dòng)脈瘤直徑4～22 mm，平均(15.68±2.08)mm；單發(fā)37例，多發(fā)5例。介入組：男22例，女20例；年齡42～76歲，平均(58.53±4.22)歲；Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)18例，Ⅴ級(jí)10例；動(dòng)脈瘤直徑3～24 mm，平均(15.76±2.12)mm；單發(fā)38例，多發(fā)4例。兩組性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤直徑等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②經(jīng)腦血管CT造影(cerebrovascular CT angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診為大腦中動(dòng)脈瘤；③Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí)；④出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂；⑤無(wú)腦卒中史、顱腦外傷史和顱腦手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位動(dòng)脈瘤或其他腦血管疾??；②大腦中動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)患者；③重要器官功能不全；④嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎輫?yán)重感染；⑥惡性腫瘤；⑦精神障礙；⑧認(rèn)知障礙；⑨凝血功能障礙；⑩免疫功能紊亂；過(guò)敏性體質(zhì)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1顯微組 對(duì)患者行顯微手術(shù)夾閉術(shù)治療，具體操作如下。使患者取仰臥位，氣管插管全麻后常規(guī)消毒、鋪巾，使用頭架固定頭部，麻醉生效后從翼點(diǎn)入路開顱，鈍性分離皮瓣。在冠狀縫與顳上線交界上方鉆孔，銑去骨瓣以便充分暴露顱底。以“十”字型或弧形切開硬腦膜，打開側(cè)裂池，使用擋壓板擋開額葉，放置顯微鏡后仔細(xì)尋找動(dòng)脈瘤，確認(rèn)瘤體位置后輕柔操作，分離瘤頸，臨時(shí)阻斷瘤體供血?jiǎng)用}后選擇合適大小、數(shù)量的動(dòng)脈瘤夾。根據(jù)瘤頸大小選擇合適型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾完全夾閉瘤頸，術(shù)后復(fù)位骨瓣、縫合，覆蓋無(wú)菌敷料。

1.3.2介入組 對(duì)患者行血管內(nèi)介入栓塞治療。術(shù)前24 h給予患者阿司匹林(Bayer S.p.A，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)650 mg，術(shù)后30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021537)100～200 mg，并在術(shù)中持續(xù)泵入肝素鈉(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033326)1.25 g·h-1進(jìn)行全身肝素化。術(shù)前使用三維重建圖像確定手術(shù)操作方案。給予患者全身麻醉，麻醉生效后用Seldinger術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入7.5 F鞘導(dǎo)管后置入Tracker導(dǎo)管。根據(jù)DSA檢查選用合適大小的彈簧圈并將其置入瘤腔內(nèi)，術(shù)中造影顯示動(dòng)脈瘤閉塞良好后撤出導(dǎo)管，加壓、包扎。術(shù)后要求患者臥床2 d，并給予常規(guī)抗血小板治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；(2)手術(shù)前后Hunt-Hess分級(jí)；(3)使用改良Rankin量表評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況，該量表評(píng)分為0～6分，評(píng)分越低表明患者預(yù)后越好；(4)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間介入組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于顯微組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.2 Hunt-Hess分級(jí)兩組術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Hunt-Hess分級(jí)比較[n(%)]

2.3 Rankin評(píng)分術(shù)后3個(gè)月，介入組Rankin評(píng)分[(1.96±0.35)分]較顯微組[(2.45±0.37)分]低(t=6.235，P<0.001)。

2.4 并發(fā)癥顯微組發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例，感染3例，腦積水2例，癲癇2例；介入組發(fā)生感染1例，腦積水1例。介入組并發(fā)癥發(fā)生率[4.76%(2/42)]較顯微組[21.43%(9/42)]低(χ2=5.126，P=0.024)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種由多種因素引發(fā)的局部動(dòng)脈血管擴(kuò)張、膨出，發(fā)病因素可能為遺傳、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、血管損傷、高血壓、高脂血癥等。動(dòng)脈瘤破裂是目前動(dòng)脈瘤患者入院就診的主要原因。動(dòng)脈瘤破裂后可導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，血腫還會(huì)壓迫腦組織，進(jìn)而引發(fā)腦水腫，如救治不及時(shí)，患者極易死亡[4]。外科手術(shù)是目前臨床治療大腦中動(dòng)脈瘤的常用手段。隨著顯微外科學(xué)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)夾閉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的臨床療效亦受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的認(rèn)可。顯微手術(shù)保留了傳統(tǒng)開顱手術(shù)的部分優(yōu)勢(shì)，可有效清除動(dòng)脈瘤周圍積血，有利于患者顱內(nèi)動(dòng)脈壓快速下降；在顯微鏡輔助下，手術(shù)醫(yī)生可獲得清晰的局部解剖結(jié)構(gòu)，有效避免手術(shù)操作對(duì)動(dòng)脈瘤周圍正常組織的損傷，但顯微手術(shù)夾閉治療仍無(wú)法避免開顱操作，其引發(fā)的手術(shù)創(chuàng)傷仍較大[5]。血管內(nèi)介入栓塞是目前臨床用來(lái)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新手段。隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展，該術(shù)式逐漸趨于成熟，術(shù)中無(wú)需開顱，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷性，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[6]。

本研究結(jié)果顯示，介入組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間水平均短于顯微組，且介入組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，這與楊軍等[7]研究結(jié)果基本一致。血管內(nèi)介入栓塞無(wú)需開顱，這大大降低了手術(shù)操作難度和手術(shù)創(chuàng)傷性，故患者術(shù)后恢復(fù)速度較快。兩組術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)無(wú)明顯差異，且兩組術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)也無(wú)明顯差異，這表明兩種手術(shù)均能達(dá)到較好的近期治療效果。但是，介入組術(shù)后3個(gè)月的Rankin評(píng)分較低，表明血管內(nèi)介入栓塞治療更能有效改善大腦中動(dòng)脈瘤患者的遠(yuǎn)期康復(fù)效果，這亦與血管內(nèi)介入栓塞治療對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤患者的二次創(chuàng)傷較小有關(guān)。

總之，與顯微手術(shù)夾閉治療效果比較，血管內(nèi)介入栓塞治療大腦中動(dòng)脈瘤能有效降低治療創(chuàng)傷性，有利于患者遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)。