CT引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療股骨頸骨樣骨瘤六例

王玉濤， 汪建華， 王海濤， 于志海， 涂 燦， 左長京， 田建明

股骨頸部位的骨樣骨瘤較少見，但在關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤中相對常見［1-2］。股骨頸是全身應(yīng)力最集中的骨結(jié)構(gòu)之一，并且周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)切開手術(shù)雖然可以達(dá)到比較徹底切除股骨頸骨樣骨瘤的目的，但是手術(shù)往往會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的功能，甚至出現(xiàn)股骨頸骨折、股骨頭壞死［3］。鑒于此，我們對股骨頸骨樣骨瘤采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)（RFA）治療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析 2005年 10月—2010年2月上海長海醫(yī)院采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺RFA治療股骨頸骨樣骨瘤患者6例的臨床資料。本組6例均取得病理學(xué)診斷。6例中男3例，女3例；年齡13～26歲，平均20.8歲。病程1個(gè)月 ～2年，平均8個(gè)月。臨床表現(xiàn)：6例均以髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀為主，間歇發(fā)作，夜間疼痛加重；其中3例伴有髖關(guān)節(jié)積液，髖部伸、屈受限；6例均無發(fā)熱、血常規(guī)異常等感染性關(guān)節(jié)炎癥狀。服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物后疼痛可暫時(shí)緩解。術(shù)前6例患者疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）4 ～ 9 分，平均（7.30 ± 0.79）分。

6例患者術(shù)前行X線、CT及MRI檢查，明確病灶位置、瘤巢大小、反應(yīng)骨硬化程度、周圍軟組織反應(yīng)情況等（圖1）。

圖1 股骨頸骨樣骨瘤術(shù)前圖像

1.1.2 儀 器 和 設(shè) 備 美 國 邁 德 （Medsphere Intemational，MSI）公司 S-1500 型射頻治療儀，最大功率150 W，射頻電流頻率460 kHz。RFA電極針均采用該公司產(chǎn)SA 164T型電極，有效消融直徑1.5～2.0 cm。 導(dǎo)向設(shè)備使用PQ5000螺旋CT （Picker公司，美國），掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，層厚、間距1.0 ～ 2.0 mm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 6例均在腰麻下實(shí)施操作，麻醉后根據(jù)病灶位置合理選擇體位（一般為仰臥位）。體表貼自制柵格定位器，對病灶進(jìn)行薄層CT掃描（層厚 1.0 ～ 2.0 mm），根據(jù) CT 圖像確定最佳穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線，避開周圍神經(jīng)、血管及關(guān)節(jié)囊等組織。用開皮針將皮膚切開長約3.0 mm切口，經(jīng)皮膚切口用自制手鉆按測定的角度穿入軟組織直達(dá)骨皮質(zhì)。CT掃描核實(shí)、調(diào)整進(jìn)針角度，在正對病灶部位皮質(zhì)上用手鉆鉆透骨皮質(zhì)，直達(dá)病灶中心 （瘤巢）。骨皮質(zhì)鉆孔后，用骨活檢針刮取病理學(xué)標(biāo)本。如瘤巢周圍反應(yīng)性骨豐富，手鉆鉆透骨皮質(zhì)困難時(shí)，可用電鉆進(jìn)行鉆孔（鉆頭直徑 3.5 ～ 4.0 mm）。注意要使用鉆頭套筒，且忌用力過大或手部不穩(wěn)，以避免鉆頭折斷或滑脫損傷周圍組織。

將直徑 15 G、有效范圍 1.5～ 2.0 cm 的射頻電極針沿穿刺通道穿入瘤巢，再次CT掃描核實(shí)電極尖端位于病灶中心，線路連接RFA儀，負(fù)極電板貼于對側(cè)大腿后外側(cè)，設(shè)置消融參數(shù)為治療溫度90℃、射頻有效時(shí)間（即達(dá)到治療溫度后的治療持續(xù)時(shí)間）6 min、功率100 W。治療結(jié)束后緩慢取出射頻電極，局部穿刺點(diǎn)包扎。術(shù)后行CT掃描觀察穿刺部位有無出血等情況。術(shù)后監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度6 h，酌情作對癥處理。

1.2.2 觀察指標(biāo)、隨訪和統(tǒng)計(jì)處理 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、l周、3個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月對本組病例進(jìn)行VAS評(píng)分。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS Inc.，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，術(shù)后VAS評(píng)分與術(shù)前比較采用配對設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3、12個(gè)月行CT和MRI檢查，觀察射頻區(qū)域骨密度、信號(hào)改變及鄰近組織恢復(fù)情況，結(jié)合VAS評(píng)分評(píng)定治療效果。

2 結(jié)果

本組6例均成功實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺RFA治療。術(shù)后3 d疼痛不同程度緩解，術(shù)后l周內(nèi)均能下床行走。術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯減低，對術(shù)前VAS評(píng)分與術(shù)后各隨訪時(shí)間分值進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前和術(shù)后3 d，1 周 ，3、12 和 18 個(gè) 月 VAS 分 別 為 （7.30 ±0.79）、（3.60 ± 1.00）、（1.93 ± 1.14）、（0.63 ± 0.53）、（0.56 ± 0.37）和（0.55 ± 0.33）分，術(shù)后與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。表明術(shù)后患者疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善。術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管及周圍組織損傷、深部感染、病理性骨折及股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。全部病例隨訪18個(gè)月以上，隨訪期間無復(fù)發(fā)。

術(shù)后3個(gè)月，CT檢查示消融區(qū)域骨質(zhì)缺損較術(shù)前略縮小，周圍反應(yīng)骨無明顯改變；MRI檢查T1WI示消融區(qū)域?yàn)檫吔缜宄牡托盘?hào)影，消融區(qū)域距骨關(guān)節(jié)面距離顯示清晰，并可清晰顯示針道，T2WI示消融區(qū)域表現(xiàn)為高信號(hào)影，邊緣環(huán)繞低信號(hào)影，增強(qiáng)掃描示消融區(qū)域未見異常強(qiáng)化灶，股骨頸周圍關(guān)節(jié)囊無損傷（圖2）。術(shù)后12個(gè)月，CT檢查示消融區(qū)域基本愈合，周圍反應(yīng)骨變?。籑RI檢查T1WI、T2WI示該區(qū)域信號(hào)與周圍骨組織信號(hào)基本相同。

圖2 股骨頸骨樣骨瘤手術(shù)過程

3 討論

3.1 臨床特殊性

股骨頸骨樣骨瘤臨床癥狀通常不典型［1］，多伴有大量的關(guān)節(jié)積液［4］，其疼痛原因有腫瘤本身及繼發(fā)性滑膜炎共同引起，可于夜間、負(fù)重或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加劇，與其他髖關(guān)節(jié)疾病造成的疼痛不易區(qū)分，易誤診為各種髖關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨髓炎等［5］。股骨頸關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤周圍的骨質(zhì)硬化相對比較輕微或無明顯改變，由瘤巢引起的反應(yīng)性骨膜新生骨主要發(fā)生于瘤巢下方（關(guān)節(jié)囊外），且大多位于前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，這可能與關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨皮質(zhì)缺乏骨膜覆蓋有關(guān)［1-2，6］。位于股骨頸等關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤從發(fā)病到獲得診斷的平均時(shí)間為26.6個(gè)月，長于其他部位的8.5 個(gè)月［7-8］。

雖然骨樣骨瘤具有一定的自愈性［9］，但是絕大多數(shù)股骨頸關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤患者仍需手術(shù)治療，其治療原則為精確定位并徹底切除瘤巢。髖關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，各種活動(dòng)使股骨頸成為全身骨結(jié)構(gòu)中應(yīng)力最集中的部位，同時(shí)股骨頸周圍的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此，常規(guī)手術(shù)治療股骨頸關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤，容易發(fā)生關(guān)節(jié)囊、血管等組織的損傷，病理性骨折的發(fā)生率更高，甚至合并股骨頭缺血性壞死，治療效果難以令人滿意。

3.2 RFA治療骨樣骨瘤的優(yōu)勢與穿刺路徑

RFA治療骨樣骨瘤的工作原理是利用熱能損毀腫瘤組織，其優(yōu)點(diǎn)包括：①僅需很細(xì)小的骨性通道將射頻電極插入瘤巢，骨結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)周圍組織損傷小，不會(huì)導(dǎo)致明顯的骨強(qiáng)度降低［10］；② 可在局麻下實(shí)施操作，視情況可選擇腰麻或全麻；③影像引導(dǎo)下，尤其是CT引導(dǎo)可精確定位，控制損毀范圍；④ 可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測損毀溫度［11］；⑤ 該手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快及成功率高［10，12-14］。因此，有學(xué)者認(rèn)為 RFA 是骨樣骨瘤的首選治療方法［14］。

CT引導(dǎo)下RFA治療股骨頸骨樣骨瘤時(shí)，穿刺路徑的選擇要充分考慮到穿刺針、射頻電極針與CT掃描架的關(guān)系，采用有利于術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察，并避開重要的血管、神經(jīng)及關(guān)節(jié)囊等組織的進(jìn)針途徑，盡量采用垂直、就近的進(jìn)針方向。同時(shí)，行CT掃描動(dòng)態(tài)觀察針尖運(yùn)動(dòng)軌跡，以最大限度防止對鄰近組織造成機(jī)械性損傷或熱損傷。穿刺路徑應(yīng)盡量選擇外側(cè)入路，以避開主要的血管、神經(jīng)及關(guān)節(jié)囊。如經(jīng)前、內(nèi)側(cè)入路時(shí)，發(fā)生股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)及關(guān)節(jié)囊損傷的機(jī)率較大，還可能繼發(fā)髖關(guān)節(jié)及周圍組織的感染。

RFA治療技術(shù)的不足之處為穿刺所獲取的骨組織量較少，不一定能夠作出明確的病理學(xué)診斷。蔡鄭東等［10］在骨皮質(zhì)鉆孔后未行RFA治療之前，使用骨活檢針取活檢組織，88.1%（37/42）患者取得病理學(xué)診斷，證實(shí)為骨樣骨瘤。同時(shí)，RFA治療是在CT引導(dǎo)下進(jìn)行的，術(shù)區(qū)以外的部位需覆蓋鉛衣，并適當(dāng)降低管電流、管電壓，以最大限度減少患者的輻射損傷。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺RFA治療股骨頸關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤，具有定位準(zhǔn)確、損傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其臨床療效良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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