肋間神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛20例療效觀察

張 鍇， 朱永強(qiáng)， 朱 旭， 陳俊英

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 （post herpetic neuralgia，PHN）是一種難治性神經(jīng)病理性疼痛，目前對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛，國(guó)內(nèi)外一般應(yīng)用藥物，包括抗癲癇藥如加巴噴丁等、抗抑郁藥如阿米替林等、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼貼劑）、離子通道阻滯劑等以及神經(jīng)阻滯，物理治療，心理治療等方法進(jìn)行處理［1-2］。因神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，單獨(dú)使用一種藥物或方法往往效果欠佳，因此，一般采用藥物聯(lián)合不同的藥物和方法的綜合療法進(jìn)行治療［3-4］。本研究旨在探討X線透視下肋間神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療PHN的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 選擇40例胸腰部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，其中男22例，女18例，平均年齡（65±17）歲，病程4個(gè)月 ～3年。病變主要累及胸腰部（T2～T11水平）。所有患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）均大于或等于4.0分，無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎功能損害，精神狀態(tài)無(wú)異常，無(wú)全身嚴(yán)重感染和背部穿刺點(diǎn)局部感染，凝血功能無(wú)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①微皮損型帶狀皰疹患者；②合并嚴(yán)重心、肺、肝腎功能不全患者；③合并凝血功能障礙患者；④合并智能障礙配合欠佳患者。

1.1.2 主要設(shè)備和器材 Toshiba-Ultima多功能數(shù)字減影機(jī)（日本），北京北琪R-2000B M2型射頻溫控?zé)崮齼x，德國(guó)Cosman射頻穿刺針。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院3 d后待輔助檢查完畢，無(wú)明顯禁忌證后將入組40例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組20例：A組繼續(xù)應(yīng)用加巴噴丁、阿米替林、奧施康定等藥物治療。加巴噴丁從300 mg，1次/d開(kāi)始，酌情增加劑量至300～600 mg，3次/d維持；阿米替林從12.5 mg，1次/d開(kāi)始，逐漸增量至12.5～25 mg，3次/d維持；奧施康定根據(jù)患者疼痛程度，從5～10 mg，1次/12 h開(kāi)始，酌情加大劑量。B組在上述藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合X線透視下肋間神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。

1.2.2 射頻治療方法 完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，患者取俯臥位，雙臂放松置于身側(cè)，在C型臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下，以需行神經(jīng)射頻的肋骨與脊柱中線旁開(kāi)4～5 cm平行線相交處為進(jìn)針點(diǎn)，將22 G的射頻套管針（長(zhǎng)10 cm，裸露端5 mm）垂直于皮膚進(jìn)針，針尖觸及骨面后，于X線透視下用手指向下搓動(dòng)皮膚和皮下組織，使穿刺針越過(guò)肋骨下緣，骨接觸感消失后，繼續(xù)緩慢進(jìn)針約2 mm，使穿刺針接近肋間神經(jīng)，注射1 ml對(duì)比劑，重新透視見(jiàn)對(duì)比劑沿肋間神經(jīng)走行分布（圖1），連接射頻儀，測(cè)試阻抗，如以50 Hz、0.5 V以下電壓刺激出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段感覺(jué)神經(jīng)受刺激征象而以2 Hz、2倍以上電壓刺激無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激癥時(shí)說(shuō)明針尖位置準(zhǔn)確到位，分別予70℃射頻熱凝60 s，75℃射頻熱凝120 s。

圖1 肋間神經(jīng)射頻熱凝穿刺過(guò)程

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者射頻熱凝治療前、治療后第 1、7、30、90、180 天 VAS 評(píng)分、 奧施康定使用量、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P ＜ 0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

B組患者經(jīng)肋間神經(jīng)射頻熱凝治療后，患者疼痛于術(shù)后第1天即明顯減輕（表1），奧施康定使用量大大減少（表2），藥物相關(guān)不良反應(yīng)明顯輕微，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 B組20例患者治療前后疼痛VAS變化 （x±s）

表2 B組20例患者治療前后奧施康定用量變化 （x±s）

3 討論

PHN是帶狀皰疹皮膚損傷痊愈后遺留的嚴(yán)重并發(fā)癥，常表現(xiàn)為帶狀皰疹消失后原發(fā)皰疹皮損區(qū)出現(xiàn)的持續(xù)的自發(fā)痛、輕觸痛和 （或）感覺(jué)異常。20%～50%帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN，且其罹患率隨年齡的增長(zhǎng)而升高［5］，是困擾中、老年人群的頑固性疼痛癥狀之一。其臨床特征為持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自發(fā)性刀割樣疼痛，異常而難以忍受的疼痛和感覺(jué)過(guò)敏。有學(xué)者提出將急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月者定義為后遺神經(jīng)痛［6-8］。

熱凝射頻術(shù)是目前微創(chuàng)治療神經(jīng)源性疼痛的有效方法之一。感覺(jué)神經(jīng)存在兩類不同直徑的神經(jīng)纖維，一類是有髓鞘的Aδ纖維和無(wú)髓鞘的C纖維，負(fù)責(zé)痛溫覺(jué)的傳導(dǎo)，對(duì)熱耐受差，溫度超過(guò)60℃時(shí)即喪失傳導(dǎo)功能；另一類是Aα、Aβ纖維，負(fù)責(zé)觸覺(jué)傳導(dǎo)，對(duì)熱耐受度強(qiáng)，溫度達(dá)80℃仍能保持部分傳導(dǎo)功能。熱凝射頻術(shù)利用溫差電偶電極產(chǎn)生一束高頻電流，通過(guò)具有一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí)產(chǎn)生高頻振蕩，在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量，當(dāng)神經(jīng)組織局部加熱至80℃時(shí)使Aδ和C纖維被破壞而保留 Aα、Aβ纖維，緩解疼痛并保留觸覺(jué)，從而最大限度地保留神經(jīng)功能。熱凝射頻術(shù)還可通過(guò)在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量使蛋白質(zhì)凝固、變性，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，降低中樞神經(jīng)疼痛興奮性，阻斷神經(jīng)痛的惡性循環(huán)，達(dá)到治療帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛的目的。

本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合肋間神經(jīng)射頻熱凝治療PHN，本研究結(jié)果表明，患者疼痛在術(shù)后第1天就能迅速顯著緩解，鎮(zhèn)痛藥服用量大大減少，其所致不良反應(yīng)也相應(yīng)減輕，患者情緒改善、生存質(zhì)量可得到顯著提高，術(shù)后6個(gè)月隨訪仍保持滿意療效，表明其為治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

［1］ Chandra K， Shafiq N， Pandhi P， et al.Gabapentin versus nortriptyline in post-herpetic neuralgia patients： a randomized，double-blind clinical trial—the GONIP Trial ［J］.Int J Clin Pharmacol Ther， 2006， 44： 358-363.

［2］ Opstelten W， van Wijck AJ， Moons KG， et al.Treatment of patients with herpes zoster by epidural injection of steroids and local anaesthetics： less pain after 1 month， but no effect on long-term postherpetic neuralgia—a randomised trial ［J］.Ned Tijdschr Geneeskd， 2006， 150： 2649-2655.

［3］ 黃接云，宋文閣，傅志儉.綜合療法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志， 2006， 2： 22-23.

［4］ 孫來(lái)保，張勁軍，雷亞紅，等.不同程序方法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛效能比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2008， 24： 1351-1352.

［5］ Wu CL，Marsh A，Dworkin RH.The role of sympathetic nerve blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia ［J］.Pain，2000， 87： 121-129.

［6］ Lázaro C， Caseras X， Baneos JE， et al.Postherpetic neuralgia：a descriptive analysis of patients seen in pain clinics ［J］.Reg Anesth Pain Med， 2003， 28： 315-320.

［7］ Dworkin RH， Carrington D， Cunningham A， et al.Assessment of pain in herpes zoster： lessons learned from antiviral trials［J］.Antiviral Res， 1997， 33： 73-85.

［8］ Kost RG， Straus SE.Postherpetic neuralgia—pathogenesis，treatment， and prevention ［J］.N Engl JMed， 1996， 335： 32-42.