后路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫的臨床療效

陳德龍，陳小強(qiáng)，葉永松

腰椎滑脫是指因椎體間骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部的滑移?；撔纬珊罂稍斐刹煌潭锐R尾神經(jīng)或神經(jīng)根的壓迫。腰椎滑脫的具體病因不清，其中峽部裂是腰椎滑脫的重要原因。腰椎峽部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)較為薄弱，加之位于韌帶、關(guān)節(jié)囊力量交叉點(diǎn)，因此本部位常因慢性勞損或應(yīng)力性損傷出現(xiàn)峽部崩裂[1]。腰椎峽部崩裂后，骨性連接在崩裂部位中斷，其上位椎體因失去限制而前移、滑脫，最終形成腰椎滑脫[2]。對(duì)于癥狀輕微的腰椎峽部裂和Ⅰ～Ⅱ度滑脫可采用制動(dòng)、休息、理療、非甾體抗炎藥等非手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫，減輕臨床癥狀，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)可經(jīng)后路直接解除神經(jīng)壓迫，椎間植骨融合恢復(fù)椎間高度，椎弓根螺釘固定即刻重建脊柱穩(wěn)定。為進(jìn)一步探討PLIF手術(shù)治療腰椎滑脫的臨床療效，筆者對(duì)本院收治的40例腰椎滑脫病例進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年10月～2010年12月在本院行PILF手術(shù)治療的腰椎滑脫患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰腿痛和腰部活動(dòng)受限；②直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，足底及足外側(cè)緣感覺神經(jīng)麻木；③伴一定程度的肌力減退，感覺障礙；④經(jīng)過(guò)X線片和MRI檢查發(fā)現(xiàn)明確的病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎、腫瘤、感染等疾病或伴有其他因素不適宜采用后路椎間融合術(shù)的患者；②依從性較差的不宜長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪的患者。其中男性19例、女性21例；年齡45～67歲，平均年齡54歲；狹部裂性滑脫22例、退行性滑脫16例、先天性滑脫1例，醫(yī)源性滑脫1例；單病變節(jié)段L5/S1段15例、L4/L5節(jié)段20例、L3/L4節(jié)段1例，L4/L5/S1雙病變節(jié)段4例；其中Ⅰ度滑脫13例、Ⅱ度滑脫22例、Ⅲ度滑脫5例。所有患者簽訂知情同意書同意納入本實(shí)驗(yàn)研究。

1.2 治療方法

所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)PLIF手術(shù)治療，具體操作如下：患者取俯臥位，全麻，懸空腹部，選腰后正中切口，保留并保護(hù)好棘上和棘間韌帶，緊貼椎板剝離椎旁肌，暴露雙側(cè)椎板、橫突及關(guān)節(jié)突，選用“人字嵴”法確定進(jìn)針點(diǎn)，與滑脫節(jié)段上下椎體置入椎弓根螺釘。鑿除部分下關(guān)節(jié)突及病變下部椎板，鑿除時(shí)需保護(hù)好上位椎體椎弓根下緣的神經(jīng)根，避免出現(xiàn)損傷。選用刮刀和鉸刀清除椎間盤組織，暴露上下終板，將取下的椎板碎骨填充到椎間縫隙中，后斜行置入一枚聚醚醚酮材料融合器，置入預(yù)彎鈦棒，上下椎體椎弓根螺釘縱向加壓后鎖定螺帽，恢復(fù)腰椎正常序列，重建腰椎穩(wěn)定。沖洗切口，置管引流，關(guān)閉切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有患者進(jìn)行至少3年的隨訪觀察，隨訪時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片以及過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線片進(jìn)行對(duì)比分析，測(cè)量項(xiàng)目包括①椎間隙高度比值(椎間隙高度與椎體高度比值)；②椎間孔高度比值(椎間孔高度與椎體高度比值)。

融合標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)推薦的方法：在Cage中及其周圍見到有連續(xù)的骨小梁形成，或融合節(jié)段過(guò)伸過(guò)屈位片椎體間角度活動(dòng)域<5°作為評(píng)判融合的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；Cage松動(dòng)、移位、超過(guò)50%的Cage終板界面出現(xiàn)厚度>2 mm的透亮帶或過(guò)伸過(guò)屈位X線片椎體間角度活動(dòng)域>5°均判為融合失敗[3]。

對(duì)術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后3年的Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]、視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評(píng)分[5]及日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰背痛手術(shù)治療評(píng)分[6]進(jìn)行比較分析。

ODI評(píng)分改善率=[(術(shù)前ODI評(píng)分-術(shù)后ODI評(píng)分)/術(shù)前ODI評(píng)分]×100%；VAS評(píng)分改善率=[(術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后VAS評(píng)分)/術(shù)前VAS評(píng)分]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后影像學(xué)測(cè)量評(píng)估

手術(shù)前后椎間隙高度、椎間孔高度變化情況如表1所示，椎間隙高度、椎間孔高度術(shù)后1年、3年與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年與術(shù)后3年量測(cè)量值比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 治療前后影像學(xué)測(cè)量評(píng)估Tab.1 Imaging measurement evaluation before and after treatment

注：*與術(shù)前相比，P<0.05
Note：*Compared with pre-operation,P<0.05

a: 術(shù)前X線片 b: 術(shù)后1年X線片 c: 術(shù)后3年X線片
a: Preoperative X-ray film b: Postoperative 1 year X-ray film c: Postoperative 3-year X-ray film
圖1 典型病例影像學(xué)資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient

2.2 融合率

40例患者有38例患者融合滿意，融合成功率為95%。平均融合時(shí)間為11個(gè)月。另外2例未融合的原因?yàn)樽甸g處理不充分或植骨量不足。

2.3 療效評(píng)分比較

ODI、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分4項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前和術(shù)后1年、術(shù)后3年比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年與術(shù)后3年比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討 論

腰椎滑脫形成后可造成不同程度馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根的壓迫?；颊叱霈F(xiàn)棘突、棘間或棘突旁壓痛，腰部活動(dòng)受限等癥狀，勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇。部分患還將出現(xiàn)腰向前凸、腹部下垂、臀部后凸以及腰部變短等病變外觀，隨著疾病的發(fā)展患者可能損傷脊柱神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而引發(fā)其他嚴(yán)重疾病[7]。通過(guò)X線片及CT、MRI檢查可對(duì)患者的滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管狀態(tài)做出綜合評(píng)價(jià)，從而選擇合適的治療方法。目前，腰腿痛要治療方法有2種：非手術(shù)治療包括非甾類消炎止痛藥、長(zhǎng)期臥床、忌劇烈運(yùn)動(dòng)、忌搬運(yùn)重物、佩戴支架、加強(qiáng)背部肌肉鍛煉等[8]，多應(yīng)用于發(fā)育中的青少年以及不適合行手術(shù)治療的患者中；對(duì)于正規(guī)的非手術(shù)治療未能得到滿意的療效患者可考慮行手術(shù)治療，手術(shù)指征包括： 持續(xù)性腰背部疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療不緩解；伴有持續(xù)神經(jīng)壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀者；X線檢查證實(shí)滑脫持續(xù)進(jìn)展。

表2 手術(shù)前后療效評(píng)分Tab.2 Pre- and postoperative treatment efficacy score

目前PLIF手術(shù)治療腰椎滑脫應(yīng)用廣泛[9]。治療后患者脊柱原有解剖結(jié)構(gòu)可得有效恢復(fù)，脊椎功能也可得到最大改善。有研究認(rèn)為，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在恢復(fù)腰椎滑脫上具有增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，維持椎間高度，促進(jìn)融合等優(yōu)勢(shì)[10]。通過(guò)椎間融合輔以椎弓根釘棒系統(tǒng)固定可以即刻恢復(fù)腰椎360°穩(wěn)定，有利于患者早期功能鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。該術(shù)式在緩解腰疼癥狀，改善患者局部神經(jīng)癥狀等方面具有極高療效。需要注意的是，該術(shù)式仍會(huì)伴有一定的并發(fā)癥，包括神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、Cage移位和沉陷、不愈合等[11]。術(shù)者需嚴(yán)格手術(shù)指征，遵循操作規(guī)范，以最大程度的降低并發(fā)癥發(fā)病率[12]。在實(shí)際操作中，需注意以下要點(diǎn)：①置入椎弓根釘時(shí)需注意定位，防止節(jié)段錯(cuò)誤，特別是對(duì)移形椎更要注意；②椎間上下終板要要刮除徹底并清理同時(shí)自體植骨量要充分以促進(jìn)椎間融合，椎間植骨時(shí)需防止碎骨快遺留在神經(jīng)根周圍引起壓迫癥狀[13]；③將引起癥狀的小關(guān)節(jié)全部打開行減壓操作，對(duì)主要病變側(cè)上下神經(jīng)根管均要減壓探察，使神經(jīng)根徹底松解，如病變對(duì)側(cè)無(wú)明顯神經(jīng)根放射疼痛可不行減壓操作以增加脊柱的穩(wěn)定性，但如術(shù)前有神經(jīng)根放射疼痛，麻木，或者盡管無(wú)癥狀但小關(guān)節(jié)有明顯增生，椎間盤有輕度突出也需適當(dāng)減壓以防止術(shù)中在撐開和加壓椎體時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)根損傷；④減壓操作時(shí)需注意保護(hù)神經(jīng)根，要避免因神經(jīng)拉鉤的過(guò)度牽拉或椎間隙的過(guò)度撐開而損傷神經(jīng)根。

本次研究結(jié)果顯示PLIF術(shù)在恢復(fù)腰椎滑脫患者腰椎解剖結(jié)構(gòu)，改善患者腰椎能力上具有顯著療效；術(shù)后患者腰、腿疼痛狀況顯著改善，患者生活質(zhì)量顯著改善。

綜上所述，PLIF手術(shù)能夠恢復(fù)腰椎序列穩(wěn)定性，改善臨床癥狀，是治療腰椎滑脫的理想術(shù)式，中期隨訪療效滿意。

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